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1、病历书写与医院管理,杨建南,中国卫生信息学会医院统计专业委员会 委 员四川省卫生信息学会 常务理事四川省卫生信息化建设专家组 成 员四川省医学会病案管理专业委员会 委 员成都市医学会卫生信息专业委员会 委 员成都卫生经济学会卫生统计专业委员会 副主任委员,2006-12-13,病历书写与医院管理 杨建南中国卫,病历书写与医院管理,举证责任倒置医院管理年评价医疗费用偿付医疗质量科研教学,病历书写与医院管理,病历书写与医院管理,病历书写与医疗付费 DRGs，国际疾病分类，手术操作分类手术切口分类病历书写基本规范与知情告知四川省住院病历评分标准病历质量控制,病历书写与医院管理病历书写与医疗付费,病历
2、书写与医疗付费,病历书写与医疗付费,医疗付费模式,按服务项目支付单病种付费模式DRGs付费模式（DRGs and PPS）按诊断相关分类预付制病例组合：按疾病严重程度分类 按资源消耗分类（DRGs）,医疗付费模式,医疗付费模式,基于诊断对病人进行分类DRG分类的基础是病人的诊断。在此基础上考虑患者的年龄、手术与否、并发症及合并症等情况的影响 将病人的疾病与所发生的费用联系起来资源消耗相近的分到一组,医疗付费模式基于诊断对病人进行分类,DRGs的指导思想,通过制定统一的疾病诊断分类定额支付标准，达到资源利用标准化，有助于激励医院加强医疗质量管理，迫使医院为获得利润主动降低成本，缩短缩短住院天数，
3、减少诱导性医疗费用支付，有助于费用控制,DRGs的指导思想通过制定统一的疾病诊断分类定额支付标准，达,DRGs的概念,诊断相关分组（Diagnosis Related Groups,DRGs）是专门用于医疗保险预付款制度的分类编码标准根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度、合并症与并发症及转归等因素将病人分入500600个诊断相关组，然后决定该给医院多少补偿,DRGs的概念诊断相关分组（Diagnosis Relate,DRGs的概念,美国基本的DRGs编码是1976年Yale大学卫生研究中心Mill等人在对70万份出院病历总结的基础上研究成功，由美国卫生部财务管理
4、署（HCFA）于1983年公布，疾病诊断是基于ICD-9-CM1988年公布了AP-DRGs1993年公布了APR-DRGs2001年发布了IR-DRGs,DRGs的概念美国基本的DRGs编码是1976年Yale大学,DRGs的概念,除了用于付款分类外，DRG标准还被广泛地应用于医学经济学的研究和医疗质量的控制比较方面DRGs用于医疗费用支出制度的基本出发点是：医疗保险的给付方不是按照病人在医院的实际花费（即按服务项目）付账，而是按照病人的疾病种类、严重程度、治疗手段等条件所分入的疾病相关分组付账,DRGs的概念除了用于付款分类外，DRG标准还被广泛地应用于,ICD9CM第一诊断41091：急
5、性心肌梗塞,主要疾病分类MDC5：心血管系统疾病,手术操作：球囊扩张术,合并症(CC)与并发症(Major)？第二诊断,25000：2型糖尿病无并发症CC: NoMajor CC: NoDRG: 111,71000：系统性红癍狼疮CC: YesMajor CC: NoDRG: 110,78551: 心源性休克CC: NoMajor CC: YesDRG: 549,心脏病人划分DRG组的逻辑,ICD9CM第一诊断41091：急性心肌梗塞主要疾病分类MD,推广应用DRGs的国家和地区,美国澳大利亚西班牙瑞士捷克意大利日本中国台湾,推广应用DRGs的国家和地区美国,DRGs与单病种收费,不同之处可行
6、性DRGs的局限性我国使用的编码ICD-10，DRGs 采用的是ICD-9-CM我国疾病分类编码水平现状DRGs在我国医疗付费方面应用的趋势,DRGs与单病种收费不同之处,诊断书写与疾病编码,诊断书写与疾病编码,诊断书写与疾病编码,医师书写诊断是疾病分类工作的关键步骤疾病诊断的构成 病因病理部位临床表现腹痛；发热胸膜炎；结核性胸膜炎肠病毒性脑脊髓炎肺泡细胞癌,诊断书写与疾病编码医师书写诊断是疾病分类工作的关键步骤,诊断书写与疾病编码,移行上皮细胞癌 M8120/3腺癌 M8140/3小细胞癌 M8041/3心肌梗死 I21.9 心内膜下(急性)(非透壁性) I21.4 慢性 I25.8 透壁性
7、 I21.3 后壁（真性） I21.3 梅毒性 A52.0+,I52.0*,诊断书写与疾病编码移行上皮细胞癌 M81,主要诊断填写原则,本次治疗中，选择对健康危害最严重、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病在前本科治疗的疾病在前已治疗的疾病在前，未治的疾病和陈旧性的情况在后一般不选呼吸循环衰竭为主要诊断一般不选临床症状为主要诊断,主要诊断填写原则,手术名称书写与编码,手术名称书写与编码,影响手术编码的修饰成分,解剖部位 手术方式 手术入路 手术伴随的其他情况 手术目的 疾病性质,影响手术编码的修饰成分,影响手术编码的修饰成分,晶状体摘除术部位术式奥狄氏扩约肌切开取石术，经内窥镜 部位术式目的器
8、械,影响手术编码的修饰成分晶状体摘除术部位术式,手术操作编码步骤,主导词索引核对类目表,手术操作编码步骤主导词索引核对类目表,视网膜冷冻术 冷冻疗法 撕裂的修补 14.22 损害的破坏 14.32 再附着 14.52剖腹探查术 探查，腹部 54.11 钢板内固定取出术 去除，固定装置，内部的 78.60,视网膜冷冻术,手术名称的描述与编码,激光治疗86.3 皮肤或皮下组织损害的破坏术14.24 脉络膜损害的破坏术14.34 视网膜裂孔修补术14.54 视网膜脱离修补术48.33 直肠损害的破坏术,手术名称的描述与编码激光治疗,手术名称的描述与编码,食管胃的吻合术（胸腔内） 42.55食管胃的吻
9、合术（胸骨前或胸前 ）42.62不用内固定的骨折闭合性复位术 79.0_用内固定的骨折闭合性复位术 79.1_不用内固定的骨折开放性复位术 79.2_用内固定的骨折开放性复位术 79.3_,手术名称的描述与编码食管胃的吻合术（胸腔内） 4,手术切口分类,手术切口分类,切口愈合统计范围,只限于初期完全缝合的切口不在统计范围之内：切开引流的切口部分缝合的切口片状植皮的创面,切口愈合统计范围只限于初期完全缝合的切口,类切口（无菌切口）,在充分无菌准备下，手术部位可以做到无菌的切口如颅脑、视觉器官、四肢、躯干及不切开空腔脏器的胸腹手术切口单纯疝修补术甲状腺手术单纯骨折切开复位术开颅术,类切口（无菌切口
10、）在充分无菌准备下，手术部位可以做到无菌的,类切口（可能沾染的切口）,手术切口有沾染的可能手术中必须切开或离断与体表相连通并有沾染可能的空腔器官的手术切口消化道、呼吸道、阴道以及阴囊、会阴部等不易彻底消毒皮肤的切口切开新近愈合的切口,类切口（可能沾染的切口）手术切口有沾染的可能,类切口（沾染切口）,临近感染区域组织或直接暴露于污染或感染物的切口十二指肠溃疡穿孔修补术肠梗阻坏死手术与口腔连通的手术切口： 唇裂、腭裂手术某些胆道手术,类切口（沾染切口）临近感染区域组织或直接暴露于污染或感染物,切口分类有困难时的原则,切口分类有困难时，一般定为下一类不能确定为“类”者，可以“类”计不能确定为“类”者
11、，可以“类”计,切口分类有困难时的原则切口分类有困难时，一般定为下一类,切口愈合分为三级,甲级愈合优良：没有不良反应的初期愈合乙级愈合欠佳：愈合有缺点，但切口未化脓应备注说明红肿、血肿、硬结、积液、皮肤坏死、切口破裂等丙级切口化脓：因化脓需将缝合的切口分开或切开引流等处理,切口愈合分为三级甲级,手术切口分类辨析,阑尾切除术 舌癌根治术 胆囊切除术 脑脓肿清除术清宫术 疝修补术扁桃体摘除术 脑膜瘤切除术清创缝合术 骨折切开复位术肺叶切除术 包皮环切术 剖宫产术 输卵管切除术,切口分类错误引发的问题,手术切口分类辨析阑尾切除术 舌癌根治术 切口,病历书写基本规范解读,病历书写基本规范解读,病历书写
12、要适应新形势,医疗体制改革医疗事故处理条例执业医师法关于民事诉讼证据的若干规定 举证责任倒置,病历书写要适应新形势医疗体制改革,患者对病历资料的知情,中国大陆 复印病历中的客观资料中国台湾 复印病历中的客观资料法国 复印美国 查阅、复印荷兰 查阅、复印瑞典 查阅、复印意大利 查阅、复印比利时 查阅、复印,患者对病历资料的知情中国大陆 复印病历中的,病历书写注意事项,用蓝黑墨水书写。出现错字时,用双线划在错字上,不得采用刮、粘贴等方法掩盖原来的字迹,所有情况下都能划双横线进行修改吗？,多处修改的病历的证据作用如何？,病历书写注意事项用蓝黑墨水书写。出现错字时,用双线划在错字上,病历书写注意事项,
13、在病历中不得摹仿他人或代替他人签名用中文书写，使用规范用语无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写内容真实完整，重点突出,病历书写注意事项在病历中不得摹仿他人或代替他人签名,术语及用语辨析,心肺腹未见异常继观/继观病变/密切观察病情变化生命体征平稳COPD，SLE待上级医师查房慢支，高血压，红斑狼疮, 蛛血, 冠心病诊疗计划：完善各项检查青敏（）,术语及用语辨析心肺腹未见异常,审签病历的要求,带习教学医师审签实习生书写的病历，应用红笔，用正确方法修改病历，并签名，注明审改日期，若修改较多，应交实习生重抄主治医师以及正副主任医师查房记录应用红笔审改、签名，并注明审改日期,审签病历的要求带习教学
14、医师审签实习生书写的病历，应用红笔，用,住院病历中的几个“诊断”,病人入院，医师书写入院记录时，应用“初步诊断”字样，病人出院时，诊断与入院时完全一致时，应在入院病历或住院病历相应格式中书写出院诊断；若病人出院时诊断与入院时不一致或不完全一致时，应书写修正诊断；若病人死亡，应书写死亡诊断，并注明日期,住院病历中的几个“诊断”病人入院，医师书写入院记录时，应用“,首页与病程中的三级医师,病历首页中的三级医师（正副主任医师、主治医师、住院医师/进修医师/研究生实习医师）签名应与病程记录中的三级医师查房记录一致已取得执业医师执照的进修医师以及研究生实习医师，若未将执业地点转至本院，其书写的各种记录应
15、有带习老师签名科主任是行政职务，不属三级医师分类,首页与病程中的三级医师病历首页中的三级医师（正副主任医师、主,首次病程记录书写要求,首次病程记录应在患者入院8小时内由住院医师完成内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划四部分,首次病程记录书写要求首次病程记录应在患者入院8小时内由住院医,病程记录时间要求,危重病人随时书写，每天至少一次， 时间记录到时分一般病人每天或隔日一次病情稳定的慢性病患者每周2次,与病历书写基本规范的不同之处,危、重合一；3天；5天,病程记录时间要求危重病人随时书写，每天至少一次， 与病历,病程记录书写内容要求,及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果
16、观察记录更改重要医嘱的原因，辅助检查结果异常的处理措施记录诊治过程中须向患者及家属交待的病情、诊治情况以及他们的意愿有出院前一天上级医师同意出院的病程记录和出院当天的病程记录,病程记录书写内容要求及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效,病危者的病程记录要求,根据病情变化随时记录，每天至少一次，时间具体到分钟每日的病程记录要反映上级医师的意见，但其格式可不用主治/主任医师查房抬头,病危者的病程记录要求根据病情变化随时记录，每天至少一次，时间,病程记录与其他记录的关系,医嘱检查报告单护理记录与其他记录的一致性,病程记录与其他记录的关系医嘱,上级医师查房记录的要求,主治医师首次查房记录时间要求病
17、危 者入院后当天病 重 者入院后次日一 般 病 人入院后48小时以内 节假日及双休日可由住院总医师 或二线值班医师代查房,上级医师查房记录的要求主治医师首次查房记录时间要求,抢救记录书写基本要求,病情变化情况抢救时间及措施参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务、在现场的患者亲属姓名及关系，以及他们对抢救的意愿、态度和要求抢救记录时间具体到分钟如因抢救危急患者，未能及时书写，应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明,抢救记录书写基本要求病情变化情况,上级医师查房记录的要求,主治医师首次查房记录内容的要求核实下级医师书写：病史有无补充体征有无新发现陈述诊断依据与鉴别诊断分析提出下一步诊疗计划和具体
18、医嘱,上级医师查房记录的要求主治医师首次查房记录内容的要求,上级医师查房记录的要求,正副主任医师首次查房记录时间的要求72小时以内应有正、副主任医师查房记录（四川省对三级医院要求）病程记录中上级医师查房记录要求病 危 者每天病 重 者48小时以内病情稳定病人七天内,上级医师查房记录的要求正副主任医师首次查房记录时间的要求,上级医师查房记录的要求,不同级别上级医师首次查房时间顺序的要求主治医师查房时间在前，正副主任医师查房在后,上级医师查房记录的要求不同级别上级医师首次查房时间顺序的要求,对住院病人加强告知,入院须知授权委托书特殊检查、治疗、手术同意书医保病人特殊治疗、特殊用药同意书病危通知书、
19、死亡认定书自动离院责任书放弃抢救患者近亲属的意见及签名高价值医疗耗材使用同意书,对住院病人加强告知入院须知,行为违法,不履行告知义务,行为违法不履行告知义务,知情同意的过程,了解的过程尊重的过程沟通的过程,三个：,知情同意的过程了解的过程三个：,告知的标准,全面告知通俗告知精确告知真实告知,四项：,告知的标准全面告知四项：,告知的附加“兜底式”条款,知情告知应当采取非穷尽式列举方式在列举的主要问题后增加 “其他可能出现的不良后果”等类似内容如有，最终判决结果可能是完全相反的，至少有较大的抗辩空间,“兜底式”条款后能否补充内容？,告知的附加“兜底式”条款知情告知应当采取非穷尽式列举方式“兜,对知
20、情同意的认识,并发症的特点：可预见性、不确定性、 相对可避免性并发症的免责条件：风险预见义务；风险告知义务； 风险回避义务；医疗救治义务,知情同意是一纸同意书吗？,有了知情同意书，一旦出现并发症，医师能免责吗？,对知情同意的认识并发症的特点：可预见性、不确定性、知情同意是,保证手术同意书的合法性,告知者：手术医师患 方：患者本人和授权委托人项目完整无涂改“其他”项目后不可添加具体告知内容变更手术内容及术式时注意事项,关于手术同意书属医疗合同，是否应一式两份的争论,保证手术同意书的合法性告知者：手术医师关于手术同意书属医疗合,知情告知常见缺陷,未签署知情告知同意书项目不全/错位/错误由未被授权者
21、签署知情同意书无授权委托书某院2005年专项检查：住院病人授权委托缺陷88 % ；手术告知缺陷42.3 % ；麻醉告知缺陷28.8 % ；有创及特殊检查检查治疗同意书缺陷36.6%；特殊用药同意书缺陷11.14 %,知情告知常见缺陷未签署知情告知同意书,手术病历有关要求,手术前术前一天有主管医师查看病人的病程记录术前一天有第一术者查看病人的记录麻醉师查看病人的记录术前小结（各类手术必须）术前讨论（中等以上的手术要求）手术同意书以及麻醉同意书，患者、授权委托人和告知医师的签名按规定应有的审批或授权记录,手术病历有关要求手术前,手术病历有关要求,手术后术后首次病程由参加手术的医师在术后即时完成手术
22、记录：24小时内完成，术者或由术者委托第一助手完成，术者应签名术后连记三天病程术后三天内有上级医师查看病人的记录,手术病历有关要求手术后,手术病历有关要求,手术后麻醉记录单麻醉医师查看病人的记录,手术病历有关要求手术后,医院规定必须由住院医师书写的记录,入院记录首次病程记录交接班记录抢救记录手术记录,医院规定必须由住院医师书写的记录入院记录,其 他,超范围执业 合理治疗合理检查合理用药告知打印表格的签名实习生或试用期医务人员书写的医嘱,涂改签名难以辨认检查报告病人基本信息错误低年资住院医师按规定书写入院病历的问题重新审视医疗表格,其 他超范围执业 涂改,思考：病历完成的时限,即时6小时内8小时
23、24小时当天次日48小时内72小时内,每天1次2天1次3天1次每周2次7天1次,思考：病历完成的时限即时每天1次,注 意,不可遗失病历！,注 意 不可遗失病历！,四川省住院病历评分标准,四川省住院病历评分标准,病历质量分为三级 90分及以上 甲级 75-89.9 乙级 75分以下 丙级,病历质量分为三级,单项否决（丙级，共12项）出院病人无出院记录死亡病人无死亡记录患者入院24小时出院的无24小时入出院记录患者入院24小时死亡的无24小时入院死亡记录患者入院24小时以上无入院记录,单项否决（丙级，共12项）,抢救病人无抢救记录手术病人无麻醉记录单手术病人无手术记录篡改、伪造病历实习或试用期医务
24、人员书写的医嘱无在本机构合法执业的医务人员的签名因病历书写错误引发医疗事故首页空白,抢救病人无抢救记录,严重缺陷（乙级，共29项）出院诊断填写错误或漏项血型填写错误传染病漏报产科无婴儿出院记录、无新生儿脚印取样或性别错误出院或死亡记录未在患者出院出院或死亡24小时内完成,严重缺陷（乙级，共29项）,入院记录、再入院记录未在24小时内完成由实习生代替住院医师书写入院记录和首次病程记录首次病程记录未在8小时内完成抢救记录未在6小时内完成首次病程记录缺病例特点、诊断依据、鉴别诊断以及诊疗计划入院48小时内无主治医师首次查房记录,入院记录、再入院记录未在24小时内完成,危重病人未按规定记录病程危重、疑
25、难病人无正副主任医师或科主任查房记录实习或试用期医务人员书写的日常病程记录无在本机构合法执业医师的审阅修改和签名住院30天以上无交接班记录或记录未在规定时间内完成转科病人缺转科记录或转入/转出记录未在24小时内完成,危重病人未按规定记录病程,无输血同意书或无签名无特殊检查、有创检查/治疗同意书病情较重的患者或难度较大的手术无术前讨论无手术同意书或无签名无麻醉同意书或无签名手术记录未在24小时内完成应经过审批的手术无授权记录,无输血同意书或无签名,无对诊断和治疗有重要价值的辅助检查报告模仿或代替他人签名违规涂改病历无整页病历或病历不全因病历书写错误引发医疗纠纷无临床试验、药品试验以及医疗器械试验
26、的受试者知情同意书,无对诊断和治疗有重要价值的辅助检查报告,一般缺陷医学术语不规范或明显的错误（2分/项）首页基本项目空白或填写不全（3分/项）入院初步诊断有更改而无修正诊断或修正诊断错误（4分）上级医师查房记录无本人签名和审改日期（3分）字迹潦草难认或关键字无法辨认(3分/项),一般缺陷,出院或死亡记录缺项或内容不全、治疗经过不详细（2分/项）出院带药无药名、剂量、用药途径以及用药时间（2分/项）连续3天（慢性病5天）以上无病程记录病历排列顺序或检验单粘贴不规范楣栏或相关表格填写不全护理病历与医生记录的病历不一致,出院或死亡记录缺项或内容不全、治疗经过不详细（2分/项）,病历质量控制,病历质量控制,病历质量的责任人,院长是医院医疗质量的第一责任人科主任是科室医疗质量的第一责任人各级各类医务人员要对所书写、审签的医疗文书负责：医师、护士、医技人员等医疗质量监控部门负责对全院医疗质量进行监控,病历质量的责任人院长是医院医疗质量的第一责任人,病历质量控制的三个环节,基础质量环节质量终末质量,病历质量控制的三个环节基础质量,目 标,持续改进 提高病历书写质量适应医疗体制改革远离医疗纠纷的困扰,目 标持续改进 提高病历书写质量,THE END,Y,THE ENDY,
