《病历书写的内容及要求课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《病历书写的内容及要求课件.ppt（25页珍藏版）》请在三一办公上搜索。
1、病历书写的内容及要求,.,病历书写的内容及要求.,本文所述及的内容主要参照：卫生部医政司编写的医疗事故处理条例中 “病历书写基本规范”，人民卫生出版社出版的第五版诊断学中“第三篇病历书写”，及我院“病历记录时间一位点监控检查标准。”,.,本文所述及的内容主要参照：卫生部医政司,病历是临床医疗工作过程的全面记录，包括门（急）诊病历及住院病历，反映了病人从发病、病情演变、转归、诊治经过的全部过程。是临床医务人员通过问诊、体格检查、实验室及其他检查、护理所获得的资料经过归纳、分析、整理而形成的文字、符号、图表、影像等医疗活动的记录。 病历是医院医疗质量及学术水平的反映； 病历既为医疗、教学、科研工作
2、提供基本资料，又是健康保健档案，医疗保险的依据。 病历的法律效用，是涉及医疗纠纷及诉讼的重要依据。,.,病历是临床医疗工作过程的全面记录，包括门（,基本要求,一、内容的真实性及客观性二、格式的规范性：用蓝黑或碳素墨水书写；规范使用医学术语；字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确，若需修改错字、用双线划在错字上，不能用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。三、语言描述的准确性、概括性及学术性四、书写内容的系统性、完整性,.,基本要求一、内容的真实性及客观性.,种类、格式及内容,.,种类、格式及内容 .,种类,住院期间病历包括：,住院病历（入院记录）病程记录转科记录手术记录出院记录（死亡记录）,.
3、,种类 住院期间病历包括： 住院病历（入院记录）.,格式及内容,一、住院病历（入院记录）,完整住院病历的内容系统而完整，要求在病人入院24小时内完成。一般由实习医师书写，由在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。,.,格式及内容一、住院病历（入院记录） 完整住院病历的内,一般项目（general data）,（一）主诉（chief complaints）：是患者本次就诊的最明显的症状或体征及其持续时间。 要求：简明扼要（包括标点符号，字数在25个以内）；意向性；尽可能避免诊断用语。,一、住院病历,.,一般项目（general data） （一）主诉（chief,(二)现病史（histo
4、ry of present illness）： 病史主体部分，叙述患者患病后疾病的发生，演变及诊治经过的全过程。1、起病情况与患病时间2、主要症状的特点3、病因与诱因4、病情的发展及演变5、伴随症状6、诊治经过7、病程中的一般情况 本次住院仍需治疗的其他疾病，虽与本次疾病无关，应另起一段记录。,一、住院病历,.,(二)现病史（history of present illn,(三)存在问题1、主要症状的特点叙述不全面；2、病情的发展与演变叙述不详尽；3、伴随症状：缺乏有鉴别诊断意义的症状。4、诊治经过：不详细记录院外、门诊诊治过程。5、不重视一般情况的询问及记录。6、体格检查顺序颠倒。7、在规定
5、的时间内不能完成记录，上级医师未及时签改。,一、住院病历,.,(三)存在问题一、住院病历.,(四)既往史（past history） 患者既往的健康状况及所患疾病的情况（包括传染病），外伤手术史、预防接种史、输血史、药物过敏史等。(五)系统回顾（review of systems） 略(六)个人史（personal history） 包括社会经历、职业及工作条件、习惯及嗜好、不洁性交史等。(七)婚姻史（marrital history）(八)月经史（menstrual history）及生育史（childbearing history）(九)家族史（family history）,一、住院病历
6、,.,(四)既往史（past history）一、住院病历.,(十)体格检查（physical examination）按系统顺序书写。体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等(十二)实验室及特殊检查(十三)摘要(十四)初步诊断(十五)签名 (书写者签名，注明完成时间。),一、住院病历,.,(十)体格检查（physical examination）一,(十六)入院记录（表格式住院病历） 是完整住院病历的简要形式，要求重点突出，简明扼要，在病人入院后24小时内完成，因抢救危重患
7、者，未能及时书写的，应在抢救结束后6小时内据实补记并注明。主诉、现病史与住院病历相同。其他：既往史、个人史、月经生育史、家族史及体格检查可简要记录，不必书写系统回顾及摘要，我院的表格式住院病历体现各科的特点。,一、住院病历,.,(十六)入院记录（表格式住院病历）一、住院病历.,格式及内容,二、病程记录,是书写入院记录之后，对病人在整个住院期间病情演变、转归及诊治过程的连续性记录。要求：内容真实可靠，记录要及时准确。重点突出，前后连贯，不要记成流水帐。要记录对病情的分析判断、预后的估计及反映诊疗计划等内容。,.,格式及内容二、病程记录 是书写入院记录之后，对病人在,（一）首次病程记录: 是指病人
8、入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，在病人入院8小时内完成，上级医师在24小时内签改。内容要求：1、记录患者姓名、性别、年龄、入院时间及经治或值班医师诊视时间（记录到分钟）；叙述主诉，高度概括最主要的症状、体征及辅助检查结果，重点突出（而非照抄入院记录中现病史及体格检查结果）。2、作出初步诊断，诊断依据及鉴别诊断；如暂时不能作出初步诊断，应书写拟诊讨论，不必再书写诊断依据及鉴别诊断。3、为明确诊断及鉴别须行的相关检查及其目的。4、根据病人入院时的情况拟定的诊疗计划。,二、病程记录,.,（一）首次病程记录: 是指病人入院后由经治医师或值班医师书,（二）日常病程记录内容要求:1、病人自
9、觉症状，情绪、心理状态、饮食、睡眠、大小便等，根据病情针对性记录。2、病情变化：症状、体征的演变，或者新的症状、体征出现，记录已进行的实验室及辅助检查结果，并对其分析、判断及评价。3、初步诊断的补充、修正及其依据。4、上级医师查房记录：二级医师及三级医师应分别在病人入院48小时及72小时内完成，记录查房医师姓名、专业技术职务及岗位职务，补充的病史、体征，实验室及辅助检查资料的分析，对诊断的修正及补充，对诊疗措施的具体意见等。,二、病程记录,.,（二）日常病程记录二、病程记录.,内容要求:6、采取的诊断措施及效果（包括不良反应），医嘱更改及其理由。7、向家属及亲属告知的事项。8、各种诊疗操作记录
10、。9、病情有重大变化或住院超过一个月应书写阶段小结（内容包括患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况及诊断、诊疗经过、目前情况及诊断、诊疗计划等）。10、格式：注明记录日期，另起一行记录内容，书写完毕后签名。,.,内容要求:.,（三）存在问题:1、突出的问题：上级医师查房记录太简单，流于形式，缺乏详尽的分析意见，不能反映我院专家的水平2、不能熟练地使用专业术语3、记录的内容不完整：不能完整反映病情的全过程，尤其是病情变化时的记录应及时、全面、准确。容易遗漏会诊意见、实验室检查及辅助检查结果的分析。重要医嘱更改的记录及理由不及时或缺如。 1、突出的问题：上级医师查房记录太简单，流于形式，缺乏详尽的分
11、析意见，不能反映我院专家的水平。,二、病程记录,.,（三）存在问题:二、病程记录.,（四）疑难（或死亡）病例讨论记录:由科主任或具副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，召集有关人员对确诊困难或疗效不确切病例（或死亡病例）讨论的记录。内容要求： 讨论日期，主持人及参加人员姓名及其专业技术职务，讨论意见等。,二、病程记录,.,（四）疑难（或死亡）病例讨论记录:二、病程记录.,（五）会诊记录 :申请的专科会诊、会诊记录及会诊意见书写在会诊申请单内。集体会诊，应由经治医师记录参加会诊医师的姓名及其专业技术职务，对病情的分析、诊断及治疗意见等。,二、病程记录,.,（五）会诊记录 :二、病程记录.
12、,格式及内容,三、转科记录,1、转出记录：由病人转出科医师书写。在病人转出科室前书写。 2、转入记录：由病人转入科医师书写，在病人转入后24小时内完成。 内容要求： 入院日期，转出或转入日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况及诊断、诊疗经过、目前情况及诊断、转科目的、诊疗计划、医师签名。,.,格式及内容三、转科记录 1、转出记录：由病人转出科医,格式及内容,四、抢救记录,在病人病情危重抢救时，应书写抢救记录。抢救时未能及时记录的，应在抢救结束后6小时补记完成。内容要求： 病情变化的情况，抢救时间及措施，参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务，抢救结束后的病程记录中要注意记录抢救时在场病人近亲
13、属姓名及与病人的关系，征询并记录他们对抢救工作的意见，并签名确认。,.,格式及内容四、抢救记录 在病人病情危重抢救时，应书,格式及内容,五、出院记录,在病人出院前完成，是经治医师对病人此次住院期间问诊疗情况的总结。内容要求： 病人姓名、性别、年龄、入院日期、入院情况及诊断、诊疗经过、出院日期、出院情况及诊断，出院医嘱等。,.,格式及内容五、出院记录 在病人出院前完成，是经,格式及内容,六、死亡记录,是经治医师对死亡病人住院期间诊疗和抢救经过的记录，应在病人死亡后24小时内完成。内容要求：与出院记录相仿。出院日期、情况及诊断死亡日期、诊断及死亡原因。,七、其他 术前小结、术后记录、手术记录等。 参照医疗事故处理条例及配套文件汇编 P51-52。,.,格式及内容六、死亡记录 是经治医师对死亡病人住院,谢 谢！,.,谢 谢！.,
