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1、病历书写 Principles of case record,病历书写诊断方法,1,病历书写 Principles of case recor,教学大纲-2学时,目的要求 1掌握病历书写的基本要求，能独立编写格式正规、内容完整、结合实际的住院病历。掌握收集临床资料及进行分析、综合、并建立初步诊断的基本原则及方法。2了解其他常用医疗文件的种类、格式与内容。了解诊断的种类、内容和格式。,病历书写诊断方法,2,教学大纲-2学时目的要求 病历书写诊断方法2,教学大纲-2学时,授课内容1病历书写的重要性和基本要求。 -重点2住院病历书写的内容与格式，。-重点3临床诊断步骤和思维方法、诊断内容及书写方式。
2、 -难点,病历书写诊断方法,3,教学大纲-2学时授课内容病历书写诊断方法3,1. 什么是病历？2. 我们为什么要写病历？3. 病历书写有哪些规则和要求？4. 病历书写的种类、格式和内容,病历书写诊断方法,4,1. 什么是病历？病历书写诊断方法4,什么是病历？,回顾 世界上最早的病历： 公元前6世纪，古希腊伯罗奔尼撒半岛-医神阿克勒庇俄斯神像-祭司为这些病人治病，并将每个病人的病情、症状、治疗结果一一记录在案，作为个人病历妥善保管起来。 中国最早的病历 史记中为淳于意作传时，曾摘录了他的25份诊籍（病历）,病历书写诊断方法,5,什么是病历？回顾病历书写诊断方法5,什么是病历？,回顾据新闻晚报报道
3、 月日，北京市协和医院向公众展出其年建院以来的优秀病历。协和医院建院多年来的所有病历从未销毁，至今已达到余万册。在展品中，不乏诸多名人病历，如梁启超（1926.3）、孙中山、蒋介石、张学良、宋氏三姐妹等历史名人的病案，它们具有医学、文化、历史等多重价值，堪称“活着的历史”。,病历书写诊断方法,6,什么是病历？回顾病历书写诊断方法6,什么是病历？,病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历书写是医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。,病历书写诊
4、断方法,7,什么是病历？病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号,我们为什么要写病历？-重要性,医疗实践记录 医疗质量保证 循证医学依据 科学研究资料 医疗保险依据 医患法律依据 医方保护武器,病历书写诊断方法,8,我们为什么要写病历？-重要性 医疗实践记录 病历书写诊,病历书写的基本规则和要求,内容真实，记录及时格式统一，项目完整用词规范，准确恰当字迹工整，清晰可辨审阅严格，修改规范注重法律意识，尊重患者权利 归纳为：真实性 系统性 完整性,病历书写诊断方法,9,病历书写的基本规则和要求内容真实，记录及时病历书写诊断方法,病历书写的种类、格式和内容,病历书写的种类门诊病历初诊病历复诊病
5、历急诊病历住院病历,病历书写诊断方法,10,病历书写的种类、格式和内容病历书写的种类病历书写诊断方法1,病历书写的种类、格式和内容,门诊初诊病历封面：一般项目，食物、药物过敏史就诊医院，科别就诊日期：24小时制主要病史：主诉、现病史、既往史、个人史、家族史体格检查实验室及特殊检查结果初步诊断处理意见签名,病历书写诊断方法,11,病历书写的种类、格式和内容门诊初诊病历病历书写诊断方法11,病历书写的种类、格式和内容,门诊复诊病历重点记录患者病情变化和治疗反应前一次就诊后检查结果需要安排的进一步检查及治疗,病历书写诊断方法,12,病历书写的种类、格式和内容门诊复诊病历病历书写诊断方法12,病历书写
6、的种类、格式和内容,急诊病历就诊时间精确到分钟除简要的病史和重要体征外，还必须记录血压、脉搏、呼吸、体温和意识状态。各项抢救措施及抢救经过应按进行的时间顺序依次记录。,病历书写诊断方法,13,病历书写的种类、格式和内容急诊病历病历书写诊断方法13,病历书写的种类、格式和内容,住院病历 住院病历包括：住院病历首页、住（入）院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。,病历书写诊
7、断方法,14,病历书写的种类、格式和内容住院病历 病历书写诊断方法14,病历书写的种类、格式和内容,住院病历 模式病历.doc（框架式书写，入院24小时内完成） 姓名： 职业： 性别： 出生地： 年龄： 入院时间： 民族： 记录时间： 婚姻 ： 病史陈述者：,病历书写诊断方法,15,病历书写的种类、格式和内容住院病历,病历书写的种类、格式和内容,住院病历 主诉主要症状或体征时间（主诉力求文字精炼，重点突出，不应用专业术语，避免用诊断名称，无症状病人或定期复诊治疗的病人，可写诊断，例：左乳腺癌XX根治术后第X次化疗。）,病历书写诊断方法,16,病历书写的种类、格式和内容住院病历病历书写诊断方法1
8、6,病历书写的种类、格式和内容,住院病历 现病史 起病情况 主要症状和特点及演变情况 伴随症状 与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料 发病以来诊治情况及结果 发病以来一般情况的变化 如患者属于被杀或其它意外事件与本病有关，必须力求客观如实记录病情及 体检情况，不得加以主观推断或猜测 与本病无关的其他疾病尚需治疗者，需在现病史中另起一段扼要地叙述,病历书写诊断方法,17,病历书写的种类、格式和内容住院病历病历书写诊断方法17,病历书写的种类、格式和内容,住院病历 既往史 既往健康状况，疾病史、手术外伤史、输血史、食物、药物过敏史传染病、地方病、职业病、预防接种史,病历书写诊断方法,18,病历书写的种类
9、、格式和内容住院病历病历书写诊断方法18,病历书写的种类、格式和内容,住院病历 既往史 既往健康状况，疾病史、手术外伤史、输血史、食物、药物过敏史传染病、地方病、职业病、预防接种史 系统回顾：呼吸、循环、消化、泌尿、造血、内分泌、肌肉关节、神经系统,病历书写诊断方法,19,病历书写的种类、格式和内容住院病历病历书写诊断方法19,病历书写的种类、格式和内容,住院病历 个人史 出生地及经历地区，生活及饮食习惯，文化程度，过去、目前职业及工作情况 儿科：出生史、喂养史、生长发育史,病历书写诊断方法,20,病历书写的种类、格式和内容住院病历病历书写诊断方法20,病历书写的种类、格式和内容,住院病历 婚
10、姻史 月经生育史 家族史：父母、兄弟、姐妹的健康状况， 病故者说明年龄及原因遗传病史,病历书写诊断方法,21,病历书写的种类、格式和内容住院病历病历书写诊断方法21,病历书写的种类、格式和内容,住院病历 确认签字 以上情况属实 病人/家属签字,病历书写诊断方法,22,病历书写的种类、格式和内容住院病历病历书写诊断方法22,病历书写的种类、格式和内容,住院病历 体格检查 要求：全面系统，从上到下，从外向内，循序进行，客观及实事求是,病历书写诊断方法,23,病历书写的种类、格式和内容住院病历病历书写诊断方法23,病历书写的种类、格式和内容,住院病历体格检查 注意：项目不能缺少，顺序不要颠倒 要注意
11、充分体现鉴别诊断 阳性体征应详细、准确的描写 专科情况要体现专科的特点,病历书写诊断方法,24,病历书写的种类、格式和内容住院病历病历书写诊断方法24,病历书写的种类、格式和内容,住院病历实验室及器械检查 要求：入院前所做与本次疾病相关检查及结果，并写明检查日期，如系其他医疗机构所做应注明该机构的名称,病历书写诊断方法,25,病历书写的种类、格式和内容住院病历病历书写诊断方法25,病历书写的种类、格式和内容,住院病历病历摘要 要求：又称为小结，类似于一篇文章的中心思想，它要求用100300字简单扼要地综合归纳病史的要点、阳性体征、重要的阴性体征及有关的实验室检查和特殊检查结果,病历书写诊断方法
12、,26,病历书写的种类、格式和内容住院病历病历书写诊断方法26,病历书写的种类、格式和内容,住院病历初步诊断 要求：初步诊断是根据全部病史及初步检查的结果，通过综合判断分析，对病人现有疾病作出全部的诊断，初步诊断写在病历纸的右侧，诊断的排列顺序按主要疾病在前，次要疾病在后，本科疾病在前，他科疾病在后的原则排列，诊断名称应以国际疾病分类为准 。和主诉要有逻辑关系。 实习医生书写的病历签名，分为两部分，即教师或住院医生签名和实习医生签名，中间用“/”分开,病历书写诊断方法,27,病历书写的种类、格式和内容住院病历病历书写诊断方法27,病历书写的种类、格式和内容,常用医疗文件入院记录：比住院病历少“
13、系统回顾、摘要”再入院记录：因同种疾病或旧病复发再次（或多次）入住同一医疗机构时，可书写再入院记录。要求：在入院记录标题前需标明“第x次入院”；需将过去病历摘要及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过详细记入现病史，重点描述本次发病情况。,病历书写诊断方法,28,病历书写的种类、格式和内容常用医疗文件病历书写诊断方法28,病历书写的种类、格式和内容,常用医疗文件24小时内入出院记录24小时内入院死亡记录 要求：一般项目、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断、医师签名。,病历书写诊断方法,29,病历书写的种类、格式和内容常用医疗文件病历书写诊断方
14、法29,病历书写的种类、格式和内容,常用医疗文件病程记录首次病程记录由经治医师或值班医师书写；8小时内完成；格式：题头、一般项目、病例特点、拟诊讨论（诊断和诊断依据、鉴别诊断）、诊疗计划、签名。,病历书写诊断方法,30,病历书写的种类、格式和内容常用医疗文件病历书写诊断方法30,病历书写的种类、格式和内容,常用医疗文件病程记录日常病程记录：经常性、连续性记录日期内容：病情变化、检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采用的诊疗措施和效果、各种诊疗操作记录、对临床诊断的补充、修改及依据、医嘱的变更及理由、向患者及家属告知的内容等。病情稳定的至少3天记录一次（与教材有变
15、化）,病历书写诊断方法,31,病历书写的种类、格式和内容常用医疗文件病历书写诊断方法31,病历书写的种类、格式和内容,常用医疗文件病程记录上级医师查房记录疑难病例讨论记录会诊申请和会诊记录转科记录,病历书写诊断方法,32,病历书写的种类、格式和内容常用医疗文件病历书写诊断方法32,病历书写的种类、格式和内容,常用医疗文件病程记录交接班记录阶段小结抢救记录死亡记录死亡讨论记录,病历书写诊断方法,33,病历书写的种类、格式和内容常用医疗文件病历书写诊断方法33,病历书写的种类、格式和内容,常用医疗文件手术相关记录术前小结术前讨论记录手术记录术后病程记录,病历书写诊断方法,34,病历书写的种类、格式
16、和内容常用医疗文件病历书写诊断方法34,病历书写的种类、格式和内容,常用医疗文件出院记录 要求：入院日期、出院日期、入院情况（主要病史、阳性体征、异常辅助检查结果）、入院诊断、诊疗经过（住院期间主要检查及结果、主要治疗及结果、手术患者术中主要发现、有无并发症、切口愈合情况）、出院诊断、出院情况（患者出院时尚存在的症状、体征、异常辅助检查及转归、未愈者需说明出院原因）、出院医嘱及注意事项、医师签名。,病历书写诊断方法,35,病历书写的种类、格式和内容常用医疗文件病历书写诊断方法35,病历书写的种类、格式和内容,常用医疗文件知情同意书 知情同意书(最终版).doc病情告知书手术同意书,病历书写诊断
17、方法,36,病历书写的种类、格式和内容常用医疗文件病历书写诊断方法36,诊断方法,诊断疾病的步骤 1、搜集资料(病史、体格检查、辅助检查)。 2、整理与分析、评价资料。 3、做出初步诊断。 4、确立及修正诊断。,病历书写诊断方法,37,诊断方法 诊断疾病的步骤 病历书写诊断方法37,临床思维,临床思维的要素和几种思维方法 临床诊断思维的基本原则 诊断思维中应注意的问题和临床思维的误区,病历书写诊断方法,38,临床思维 临床思维的要素和几种思维方法 病历书写诊断方法38,诊断方法,临床诊断的内容和格式病因诊断病理解剖诊断病理生理诊断疾病的分型与分期 并发症的诊断伴发疾病诊断要求：病名规范；选择好第一诊断；避免遗漏；诊断顺序可按传统习惯排列,病历书写诊断方法,39,诊断方法临床诊断的内容和格式病历书写诊断方法39,诊断方法,举例1.风湿性心瓣膜病（病因诊断）二尖瓣狭窄和关闭不全（病理解剖诊断）心房纤维颤动（病理生理诊断）心功能级2.慢性扁桃体炎3.肠蛔虫症,病历书写诊断方法,40,诊断方法举例病历书写诊断方法40,谢谢！,病历书写诊断方法,41,谢谢！病历书写诊断方法41,
