病历书写和诊断方法培训课件.ppt
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1、病历书写和诊断方法,病历书写和诊断方法,定义,病历是临床医生根据问诊、体格检查、实验室和其他检查获得的资料经过归纳、分析、整理,按照规定的格式而写成的,关于病人发病情况,病情发展变化,转归和诊疗情况的系统记录,2,病历书写和诊断方法,定义 病历是临床医生根据问诊、体格检查、实验室和其他检,书写病历的重要性,1)病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料。2)涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据。3)可作为健康保健档案和医疗保险依据。4)可作为考核临床实际工作能力,评价医疗质量、学术水平的内容。,3,病历书写和诊断方法,书写病历的重要性1)病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料,病历书写的基本要求严肃认
2、真,客观如实系统完整,条理清楚语言规范,描述准确字迹清晰,切忌涂改,4,病历书写和诊断方法,病历书写的基本要求4病历书写和诊断方法,病历书写的种类:住院病历 住院病历、入院记录、首次病程录、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等门诊病历(包括急诊病历),5,病历书写和诊断方法,病历书写的种类:5病历书写和诊断方法,住院病历(大病历),一般项目,姓名性别出生地年龄民族单位家庭地址婚否职业入院时间记录时间 病史陈述者可靠程度,6,病历书写和诊断方法,住院病历(大病历)一般项目姓名性别出生地6病历书写和,病史,主诉现病史既往史过敏史个人史婚姻史月经史及生育史家族史,7
3、,病历书写和诊断方法,病史主诉7病历书写和诊断方法,病史 主诉,主诉 = 主要症状 + 时间,8,病历书写和诊断方法,病史 主诉8病历书写和诊断方法,病史 主诉, 作为某一系统疾病的诊断向导; 主诉要有一定的意向性; 应简明扼要,不超过20个字或三个主要症状; 诊断名称及体征一般不作为主诉,但有些可被患者感知的体征可作为主诉。,9,病历书写和诊断方法,病史 主诉 作为某一系统疾病的诊断向导;9病历书写和,病史 现病史,内容包括: 起病情况:时间、地点、诱因、原因等;主要症状发生发展的情况:按症状发生的先后详细描述症状的性质、部位、程度、持续时间、缓解或加重的因素等;,10,病历书写和诊断方法,
4、病史 现病史内容包括:10病历书写和诊断方法,病史 现病史,伴随症状:主要症状以外的症状,记述其发生的时间、特点和演变情况,与主要症状的关系,及有鉴别意义的阴性症状;诊治情况:外院就诊、检查、治疗、诊断情况、曾用药物,尤其是特殊药物,如激素、抗痨药物、抗生素应记录用法、用量和时间;一般情况:患病以来的饮食、大小便、睡眠、体重。,11,病历书写和诊断方法,病史 现病史伴随症状:主要症状以外的症状,记述其发生的时,病史 现病史,注意事项: 现病史的时间应与主诉保持一致; 既往所患疾病与本次直接有关,则记入现病史,无关,则记入既往史; 时间用倒推法,数字前后应一致; 应精练,类同的症状不需反复描述,
5、但症状的性质、程度等发生变化时应记录变化的情况。,12,病历书写和诊断方法,病史 现病史注意事项:12病历书写和诊断方法,病史 现病史,现病史是病史中的主体部分。围绕主诉,按症状出现的先后,详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。其内容主要包括:(1)起病时间、缓急,可能的病因和诱因(必要时包括起病前的一些情况)。(2)主要症状(或体征)出现的时间、部位、性质、程度及其演变过程。(3)伴随症状的特点及变化,对具有鉴别诊断意义的重要阳性和阴性症状(或体征)亦应加以说明。,13,病历书写和诊断方法,病史 现病史现病史是病史中的主体部分。围绕主诉,按症状出现,病史 现病史,(
6、4)对患有与本病有关的慢性病者或旧病复发者,应着重了解其初发时的情况和重大变化以及最近复发的情况。(5)发病以来曾在何处做何种诊疗(包括诊疗日期,检查结果,用药名称及其剂量、用法,手术方式,疗效等)。(6)与本科疾病无关的未愈仍需诊治的其他科重要伤病,应另段叙述。(7)发病以来的一般情况,如精神、食欲、食量、睡眠、大小便、体力和体重的变化等。,14,病历书写和诊断方法,病史 现病史(4)对患有与本病有关的慢性病者或旧病复发者,,病史 现病史,为了使现病史层次清楚、简明扼要,可按以下三个层次记录现病史: 病史过程 有鉴别意义的阴性症状 病后一般情况的改变,15,病历书写和诊断方法,病史 现病史为
7、了使现病史层次清楚、简明扼要,可按以下三个层,病史既往史,内容: 既往健康状况 急慢性传染病史 手术史 外伤史 药物过敏及过敏性疾病史 预防接种史,16,病历书写和诊断方法,病史既往史内容:16病历书写和诊断方法,病史既往史,既往史是指患者本次发病以前的健康及疾病情况,特别是与现病有密切关系的疾病,按时间先后记录。其内容主要包括:(1)既往一般健康状况。(2)有无患过传染病、地方病和其他疾病,发病日期及诊疗情况。对患者以前所患的疾病,诊断肯定者可用病名,但应加引号;对诊断不肯定者,简述其症状。(3)有无预防接种、外伤、手术史,以及药物、食物和其他接触物过敏史等。,17,病历书写和诊断方法,病史
8、既往史 既往史是指患者本次发病以前的健康,病史 个人史,内容: 社会经历:出生地、迁移情况、移居地、受教育程度; 职业及工作条件:工种、劳动环境、毒物的接触情况和时间; 习惯与嗜好:生活、饮食习惯,烟、酒嗜好(量和时间),其他异嗜物和麻醉毒品。,18,病历书写和诊断方法,病史 个人史内容:18病历书写和诊断方法,19,病历书写和诊断方法,19病历书写和诊断方法,病史 婚育史,婚姻状况,结婚、离婚年龄,对方健康状况,夫妻关系,妊娠与生育次数和年龄,生产情况,流产次数,儿女健康状况。,20,病历书写和诊断方法,病史 婚育史20病历书写和诊断方法,病史 家族史,家族中其他亲属(父母、兄弟姐妹、子女)
9、的患病情况,遗传病史,有无同类疾病患者;对已死亡的直系亲属,要记录死亡的原因及年龄。,21,病历书写和诊断方法,病史 家族史 21病历书写和诊断方法,查体常规查体,连续记录不分段,严格按顺序写。顺序: 生命体征:T、P、R、BP 一般状况:发育、营养、神志、精神、面容、表情、体位、查体是否合作等 皮肤、淋巴结: 头颅及其器官:头颅、眼、耳、鼻、口,22,病历书写和诊断方法,查体常规查体连续记录不分段,严格按顺序写。22病历书写和诊,查体常规查体, 颈部:颈静脉怒张,颈动脉异常搏动,颈部有无强直和抵抗,甲状腺及气管检查; 胸部: 胸廓:外形,有无畸形,胸壁,乳房 肺脏:视诊:呼吸运动,肋间隙情况
10、 触诊:语颤,胸廓扩张度,胸膜摩擦感 叩诊:叩诊音 听诊:呼吸音,啰音,胸膜摩擦音,23,病历书写和诊断方法,查体常规查体 颈部:颈静脉怒张,颈动脉异常搏动,颈部有无,查体常规查体,心脏及血管检查: 视诊:心前区隆起及心尖搏动位置 触诊:心尖搏动的性质、位置及强度,有无震颤及心包摩擦感 叩诊:心界大小 听诊:心率、节律、心音、杂音、心包摩擦音 血管检查:触诊脉搏是否对称,有无异常脉搏、有无周围血管征,24,病历书写和诊断方法,查体常规查体心脏及血管检查:24病历书写和诊断方法,查体常规查体,腹部: 视诊:有无隆起、腹壁静脉曲张等 触诊:有无腹肌紧张,压痛及反跳痛,有无包块,肝、胆、脾、液波震颤
11、 叩诊:移动性浊音、肝上界,肝肾区叩击痛 听诊:肠鸣音、血管杂音肛门及外生殖器:与病史无关者可略,25,病历书写和诊断方法,查体常规查体腹部:25病历书写和诊断方法,查体常规查体,脊柱与四肢:脊柱有无侧凸、前后凸、压痛、叩击痛,脊柱活动度等;四肢有无畸形、杵状指(趾)、静脉曲张、水肿、肌肉萎缩、肌张力等。神经系统:各种浅反射、深反射,病理反射。必要时作其他特殊检查。,26,病历书写和诊断方法,查体常规查体脊柱与四肢:脊柱有无侧凸、前后凸、压痛、叩击,查体 专科查体,记录专科检查情况,如外科情况、眼科情况、妇科情况。如与常规查体有重复,则在常规查体相应部位记录为“见专科查体”。,27,病历书写和
12、诊断方法,查体 专科查体 记录专科检查情况,如外科情况、眼,门诊检查结果, 详细记载所作各项检查,尤其是与本次疾病密切相关的检查; 如为外院检查,可予以注明时间及“院外”字样; 如未作门诊检查,可记录为“缺如”。,28,病历书写和诊断方法,门诊检查结果 详细记载所作各项检查,尤其是与本次疾病密切相,诊断与签名,内容: 完整的诊断应能反映病人所患的全部疾病,包括病因诊断、病理解剖诊断、病理生理诊断。 对诊断未明确者,可暂用症状或体征作出初步诊断;诊断明确时予以修正或补充诊断。修正诊断后应签名及记录日期。与修正诊断当日,应有相应病程纪录。,29,病历书写和诊断方法,诊断与签名内容:29病历书写和诊
13、断方法,30,病历书写和诊断方法,30病历书写和诊断方法,病历书写的一般注意事项, 正确的格式; 用词准确、语句通顺,无错别字: 胆囊、早搏、年龄、感染、慢性、瓣膜、阑尾炎、器官、葡萄糖等 蓝黑钢笔记录; 新入院患者24小时内完成病历,急、重患者,在病情允许时随时完成住院病历。,31,病历书写和诊断方法,病历书写的一般注意事项 正确的格式;31病历书写和诊断方法,例1:咳嗽、气短3年,加重伴下肢浮肿1周,10年前,于受凉后出现咳嗽、咳痰,于当地医院按“上感”给予药物治疗痊愈,但此后常因受凉复发。3年前,再次因受凉出现咳嗽、咳痰、发热、活动后气短,曾在“院外”诊断为“慢支、肺气肿”,给予青霉素治
14、疗好转。1周前,再次受凉出现发热、咳嗽、咳痰、气短加重,伴有下肢浮肿。(院外治疗情况)曾自服“氨茶碱”无效,为进一步诊治来我院。本次发病以来,(鉴别诊断)食纳明显减少,小便少,大便干燥,睡眠欠佳。,32,病历书写和诊断方法,例1:咳嗽、气短3年,加重伴下肢浮肿1周 10年前,于,再次住院病历,注意点: 用首页纸纪录; 于病历书写的第一行写“第n次住院病历”; 如系旧病复发,须将过去病历摘要,及上次出院后至本次入院前的病情及治疗经过详细记录于现病史中; 如因新患疾病入院,则将上次住院诊断记录于既往史中,按初次住院病历要求书写,33,病历书写和诊断方法,再次住院病历注意点:33病历书写和诊断方法,
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