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1、,病历书写 第五章第六节临床诊断思维 第十章,病历书写 第五章第六节,诊断学（diagnostics）：运用医学基础理论、基本知识和基本技能对疾病进行诊断的学科，是连接基础医学与临床医学的桥梁。,诊断学（diagnostics）：,绪论,基础医学：解剖学、生理学、生物化学、微生物学、组织胚胎学、病理生理学、病理学等 临床医 学导论 临床医学：内科学、外科学、妇产科学、儿科学、眼科学、耳鼻喉科学、口腔科学等。,诊断学,绪论基础医学：解剖学、生理学、生物化学、微生物学、组织胚胎学,绪论,临床医学导论内容病史采集（问诊）症状和体征体格检查实验室检查：辅助检查：心电图、超声学、放射学（X线、CT、MR
2、I）、核医学、纤维内窥镜检查等。,绪论 临床医学导论内容,绪论,临床诊断是应用诊断学的内容、方法，以获取患者的临床资料；再经过临床医生对这些临床资料的综合、整理、分析和鉴别（疾病鉴别），最后提出比较符合患者客观征象的疾病诊断。,绪论,基本概念,病历：指医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。 医务人员通过问诊、查体、实验室及器械检查、诊断与鉴别诊断，治疗、护理等全部医疗活动收集的资料，进行逻辑思维整理形成的全部医疗工作的真实记录。反映了病人发病、病情演变、转归和诊疗情况的全过程，是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制订预防措施的科学根据。,基本概念 病历：指医务人员在
3、诊疗工作中形成的文字、,基本概念,病历书写：书写病历的过程及内容。,基本概念,病历书写,病历书写,为什么要书写病历？,病历书写诊断思维完美课课件,病历反映了病人发病、病情演变、转归和诊疗情况的全过程，是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制订预防措施的科学根据。,病历书写诊断思维完美课课件,病历既是医院管理、医疗质量和业务水平的反映，也是临床教学、科研、和信息管理的基础资料；同时也反映了医务人员医德考核、医疗服务质量和医院工作绩效评价、医疗保险陪偿的主要依据；,病历书写诊断思维完美课课件,病历是具有法力效力的医疗文件，是涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据。因此，我国卫生部对病历书写具有严格规范和要求，严
4、禁涂改、伪造、隐匿、销毁或抢夺病历资料；患者也有权利复印病历资料。,病历是具有法力效力的医疗文件，是,病历书写的基本规则和要求,病历书写诊断思维完美课课件,病历种类住院病历：住院病人的住院记录 住院完整病历 入院记录（誌）门诊病历：门诊病人的门诊记录,病历种类,病历书写基本要求,内容真实、及时书写格式规范、项目完整表述清楚、用词恰当字迹工整、签名清晰审阅严格、修改规范法律意识、尊重权益,病历书写基本要求内容真实、及时书写,内容真实、及时书写,内容真实、及时书写,已知性的误诊误治 麻痹大意字迹工整、签名清晰审阅严格、修改规范应用基本知识进行对比、演绎患者无近亲属或近亲属无法签署同意书，由患者的法
5、定代理人或关系人签署同意书诊疗中治疗方法变更、输血、麻醉、手术等多种治疗手段，治疗中可能发生的不良后果，必须与患者或授权人充分沟通，并将结果记录在案，患者或授权人签字确认审阅严格、修改规范病历既是医院管理、医疗质量和业务病历书写中体现患者的知情权、选择权、隐私权；入院记录（誌）临床诊断是应用诊断学的内容、方法，以获取患者的临床资料；确立及修正诊断病历应按规定内容书写，并由相应医脾功能亢进病历：指医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。临床医学导论内容脾功能亢进不能采用刮擦、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹诊断学（diagnostics）：,病历书写记录时间规定门诊病
6、历即时书写、记录住院病历在患者入院24小时内完成危重患者病历应及时完成，因患者危急抢救未及时书写的病历，在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间,已知性的误诊误治 麻痹大意 病历书写记录时间规定,病历书写内容应客观、真实、准确、及时、完整；重点突出、层次分明、表书准确、表述准确、语言简练通顺、书写清楚工整，不超各超线。若出现错字、错句，应在错字、错句上用双横线标示，不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹。,病历书写内容应客观、真实、准确、及,格式规范、项目完整,格式规范、项目完整,病历应按规定内容书写，并由相应医务人员签名。病历中各项栏目必须认真填写，无内容者记录
7、为“/”、”填写眉栏（姓名、住院号、科室、床号）及页码完整度量衡单位采用法定计量单位门诊检查报告单整理归入,病历应按规定内容书写，并由相应医,表述清楚、用词恰当使用通用的医学词汇和医学术语 病历书写应当使用汉语；外文及词汇规范使用患者叙述既往所患疾病及手术名称应加引号各项记录应注明年、月、日；急诊、抢救等记录应注明至时、分，采用24小时制或国际记录方式。规范使用汉字、简化字，以新华字典为准,表述清楚、用词恰当,字迹工整、签名清晰病历书写字迹要清晰、工整，不可潦草，以便他人阅读病历使用蓝黑墨水、碳素墨水书写；药物过敏者，应在病历中用红笔标注过敏药物的名称；计算机打印的病历要按相关规定符合病历保存
8、要求,字迹工整、签名清晰,审阅严格、修改规范实习医师、进修医生书写的病历由经过本医疗机构合法的执业医务人员审阅、修改并签名，同时由上级医师书写首次病程记录；修改病历应在病历书写后72小时内完成。修改：错别字、改动部分用双线划在字迹上，保留原记录清楚可辨认，并注明修改时间、修改人签名。不能采用刮擦、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹,审阅严格、修改规范,法律意思，尊重权益病历书写中体现患者的知情权、选择权、隐私权；同时亦是对医务工作者的保护医务人员必须将治疗方案（方法）、治疗目的、检查和治疗中可能发生的不良后果、可能出现的风险和处理预案如实告知患者或家属，并在病历中详细记载，患者或授权人签字确认；
9、诊疗中治疗方法变更、输血、麻醉、手术等多种治疗手段，治疗中可能发生的不良后果，必须与患者或授权人充分沟通，并将结果记录在案，患者或授权人签字确认,法律意思，尊重权益,按照相关规定，必须取得患者书面同意方可进行医疗活动，应当有患者本人签署同意书；患者不具备完全民事行为能力是，应当有法定代理人（监护人）签字；患者因病或其他原因无法签字时，应当由其授权人员签字紧急抢救时，法定代理人或被授权人无法及时签字时，由医疗机构负责人或被授权的负责人签字,按照相关规定，必须取得患者书面同意方可进行医疗活动，应当有患,保护性医疗因实施保护性医疗措施不宜向患者说明病情及治疗的，应当将情况告知患者近亲属，由患者近亲属
10、签署知情同意书，并及时记录；患者无近亲属或近亲属无法签署同意书，由患者的法定代理人或关系人签署同意书,保护性医疗,无知性的误诊误治 经验不足临床医学导论内容实习医师、进修医生书写的病历由经过本医疗机构合法的执业医务人员审阅、修改并签名，同时由上级医师书写首次病程记录；查、诊断与鉴别诊断，治疗、护理等全部医疗活应在错字、错句上用双横线标示，不得采诊断疾病的过程是一个逻辑思维、推诊疗中治疗方法变更、输血、麻醉、手术等多种治疗手段，治疗中可能发生的不良后果，必须与患者或授权人充分沟通，并将结果记录在案，患者或授权人签字确认概念病历是具有法力效力的医疗文件，是熟悉临床诊断过程、临床诊断文件内容与诊断书
11、写基本要求肝功能失代偿期病历既是医院管理、医疗质量和业务医务人员必须将治疗方案（方法）、治疗目的、检查和治疗中可能发生的不良后果、可能出现的风险和处理预案如实告知患者或家属，并在病历中详细记载，患者或授权人签字确认；填写眉栏（姓名、住院号、科室、床号）及页码完整确立及修正诊断患者不具备完全民事行为能力是，应当有法定代理人（监护人）签字；基础医学：解剖学、生理学、生物化学、微生物学、组织胚胎学、病理生理学、病理学等2.掌握病历格式与书写方法（*主诉、现病史的内容和方法）临床医学：内科学、外科学、妇产科学、儿科学、眼科学、耳鼻喉科学、口腔科学等。,注意保护性医疗措施，对患者不宜说明的情况，因将病情
12、向其近亲属交代。,无知性的误诊误治 经验不足,根据有关规定，患者或家属签署各种同意书及授权委托书等。,病历书写诊断思维完美课课件,病历书写格式与内容,病历书写诊断思维完美课课件,病历书写诊断思维完美课课件,病历书写诊断思维完美课课件,病历书写诊断思维完美课课件,病历书写诊断思维完美课课件,病历书写诊断思维完美课课件,病历书写诊断思维完美课课件,诊断疾病的过程是一个逻辑思维、推基础医学：解剖学、生理学、生物化学、微生物学、组织胚胎学、病理生理学、病理学等法律意思，尊重权益归和诊疗情况的全过程，是临床医师进行填写眉栏（姓名、住院号、科室、床号）及页码完整熟悉临床诊断过程、临床诊断文件内容与诊断书写
13、基本要求正确诊断、抉择治疗和制订预防措施的科熟悉误诊误治的原因、分类医务人员必须将治疗方案（方法）、治疗目的、检查和治疗中可能发生的不良后果、可能出现的风险和处理预案如实告知患者或家属，并在病历中详细记载，患者或授权人签字确认；使用通用的医学词汇和医学术语根据有关规定，患者或家属签署各种临床诊断是应用诊断学的内容、方法，以获取患者的临床资料；应用基本知识进行对比、演绎实习医师、进修医生书写的病历由经过本医疗机构合法的执业医务人员审阅、修改并签名，同时由上级医师书写首次病程记录；计算机打印的病历要按相关规定符合病历保存要求已知性的误诊误治 麻痹大意诊疗中治疗方法变更、输血、麻醉、手术等多种治疗手
14、段，治疗中可能发生的不良后果，必须与患者或授权人充分沟通，并将结果记录在案，患者或授权人签字确认度量衡单位采用法定计量单位患者无近亲属或近亲属无法签署同意书，由患者的法定代理人或关系人签署同意书病历是具有法力效力的医疗文件，是,诊断疾病的过程是一个逻辑思维、推,病历书写诊断思维完美课课件,病历书写诊断思维完美课课件,病历书写诊断思维完美课课件,病历书写诊断思维完美课课件,病历书写诊断思维完美课课件,病历书写诊断思维完美课课件,诊断步骤与临床思维方法,病历书写诊断思维完美课课件,概念,诊断：医生将所获得的各种临床资料经过分析、评价、整理后，对病人所患疾病提出的一种符合临床思维逻辑的判断。,概念,
15、诊断疾病的过程是一个逻辑思维、推理过程。只有正确的诊断，才可能有正确、恰当的治疗。,病历书写诊断思维完美课课件,概念用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法抹去原求，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或抢夺基本概念明的情况，因将病情向其近亲属交代。审阅严格、修改规范诊断学（diagnostics）：辅助检查：心电图、超声学、放射学（X线、CT、MRI）、核医学、纤维内窥镜检查等。2.基础医学：解剖学、生理学、生物化学、微生物学、组织胚胎学、病理生理学、病理学等住院病历在患者入院24小时内完成已知性的误诊误治 麻痹大意根据有关规定，患者或家属签署各种门诊病历即时书写、记录计算机打印的病历要按相关规定符合病历保存要
16、求修改：错别字、改动部分用双线划在字迹上，保留原记录清楚可辨认，并注明修改时间、修改人签名。病历书写中体现患者的知情权、选择权、隐私权；因实施保护性医疗措施不宜向患者说明病情及治疗的，应当将情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录；临床医学：内科学、外科学、妇产科学、儿科学、眼科学、耳鼻喉科学、口腔科学等。,疾病诊断的步骤： 1.搜集临床资料； 2.分析、评价、整理资料； 3.提出初步诊断； 4.确立及修正诊断。,概念 疾病诊断的步骤：,疾病诊断的步骤,搜集临床资料： 病史； 体格检查； 实验室及其他检查；,疾病诊断的步骤 搜集临床资料：,疾病诊断的步骤,分析、评价、整理资料
17、：,疾病诊断的步骤,疾病诊断的步骤,对疾病提出初步诊断 对各项临床资料分析、评价、整理后，结合医生所掌握的医学知识及临床经验，将可能性较大的疾病排列出来，逐一进行鉴别，形成初步诊断。初步诊断带有主观臆测性，需临床进一步验证、确定。,疾病诊断的步骤 对疾病提出初步诊断,疾病诊断的步骤,确立及修正诊断 在初步诊断基础上，经临床实践验证，最后确立的正确诊断。,疾病诊断的步骤,临床诊断的内容和格式,诊断的内容和格式病因诊断病理解剖诊断病理生理诊断疾病的分型与分期并发症的诊断伴发疾病的诊断,临床诊断的内容和格式 诊断的内容和格,诊断：乙型病毒性肝炎 肝炎后性肝硬化 肝功能失代偿期 食道静脉曲张破裂出血
18、脾功能亢进,诊断：乙型病毒性肝炎,诊断：酒精性肝病 酒精性肝硬化 肝功能失代偿期 食道静脉曲张破裂出血 脾功能亢进,诊断：酒精性肝病,诊断：1. 风湿性心脏瓣膜病 二尖瓣狭窄和关闭不全 心房纤颤 心功能III级 2.慢性扁桃体炎 3.肠蛔虫症,诊断：1. 风湿性心脏瓣膜病,临床诊断思维临床诊断思维临床治疗思维,临床诊断思维,归和诊疗情况的全过程，是临床医师进行同时亦是对医务工作者的保护基础医学：解剖学、生理学、生物化学、微生物学、组织胚胎学、病理生理学、病理学等应用基本知识进行对比、演绎门诊检查报告单整理归入疾病诊断的步骤：臆测性，需临床进一步验证、确定。掌握病历格式与书写方法（*主诉、现病史
19、的内容和方法）根据有关规定，患者或家属签署各种已知性的误诊误治 麻痹大意根据有关规定，患者或家属签署各种修改病历应在病历书写后72小时内完成。根据有关规定，患者或家属签署各种学导论修改：错别字、改动部分用双线划在字迹上，保留原记录清楚可辨认，并注明修改时间、修改人签名。填写眉栏（姓名、住院号、科室、床号）及页码完整度量衡单位采用法定计量单位临床诊断是应用诊断学的内容、方法，以获取患者的临床资料；患者不具备完全民事行为能力是，应当有法定代理人（监护人）签字；因实施保护性医疗措施不宜向患者说明病情及治疗的，应当将情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录；,临床思维方法临床思维方法
20、对疾病现象调查研究、分析综合和判断推理过程中的思维活动，由此认识疾病、判断鉴别并作出决策的一种逻辑方法。,临床思维的要素,科学思维,临床实践,归和诊疗情况的全过程，是临床医师进行 临床思维方法临床思,验证诊断,临床诊断经验解析,临床推理、整合,应用基本知识进行对比、演绎,临床思维步骤,验证诊断临床诊断临床推理、整合应用基本知识进行对比、演绎临床,临床治疗思维临床治疗的思维过程临床治疗的基本原则临床治疗的步骤,临床治疗思维,临床诊断,修正治疗,临床治疗,验证、补充诊断,临床诊断修正治疗临床治疗验证、补充诊断,误诊误诊误诊：错误的诊断误诊：错误的治疗,错误诊断,错误治疗,误诊误诊错误诊断错误治疗,
21、误诊误治的原因已知性的误诊误治 麻痹大意未知性的误诊误治 技术提高无知性的误诊误治 经验不足,误诊误治的原因,误诊误治分类错误诊断延误诊断漏误诊断,误诊误治分类,误诊误治的影响延误治疗医疗纠纷,误诊误治的影响,教学要求：掌握病历格式与书写方法（*主诉、现病史的内容和方法）熟悉病历书写基本要求熟悉临床诊断过程、临床诊断文件内容与诊断书写基本要求熟悉误诊误治的原因、分类,教学要求：,病历书写诊断思维完美课课件,谢谢！,谢谢！,谢谢！,谢谢！谢谢！,审阅严格、修改规范实习医师、进修医生书写的病历由经过本医疗机构合法的执业医务人员审阅、修改并签名，同时由上级医师书写首次病程记录；修改病历应在病历书写后
22、72小时内完成。修改：错别字、改动部分用双线划在字迹上，保留原记录清楚可辨认，并注明修改时间、修改人签名。不能采用刮擦、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹,审阅严格、修改规范,法律意思，尊重权益病历书写中体现患者的知情权、选择权、隐私权；同时亦是对医务工作者的保护医务人员必须将治疗方案（方法）、治疗目的、检查和治疗中可能发生的不良后果、可能出现的风险和处理预案如实告知患者或家属，并在病历中详细记载，患者或授权人签字确认；诊疗中治疗方法变更、输血、麻醉、手术等多种治疗手段，治疗中可能发生的不良后果，必须与患者或授权人充分沟通，并将结果记录在案，患者或授权人签字确认,法律意思，尊重权益,病历书写诊断
23、思维完美课课件,病历书写诊断思维完美课课件,病历书写诊断思维完美课课件,诊断步骤与临床思维方法,病历书写诊断思维完美课课件,疾病诊断的步骤,搜集临床资料： 病史； 体格检查； 实验室及其他检查；,疾病诊断的步骤 搜集临床资料：,符号、图表、影像、切片等资料的总和。诊疗中治疗方法变更、输血、麻醉、手术等多种治疗手段，治疗中可能发生的不良后果，必须与患者或授权人充分沟通，并将结果记录在案，患者或授权人签字确认病历既是医院管理、医疗质量和业务患者因病或其他原因无法签字时，应当由其授权人员签字不能采用刮擦、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹我国卫生部对病历书写具有严格规范和要修改：错别字、改动部分用双线划在字迹上，保留原记录清楚可辨认，并注明修改时间、修改人签名。诊断的内容和格式应用基本知识进行对比、演绎根据有关规定，患者或家属签署各种已知性的误诊误治 麻痹大意病历书写格式与内容不能采用刮擦、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹熟悉临床诊断过程、临床诊断文件内容与诊断书写基本要求病历是具有法力效力的医疗文件，是病历应按规定内容书写，并由相应医不能采用刮擦、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹临床诊断是应用诊断学的内容、方法，以获取患者的临床资料；诊断的内容和格式,误诊误治的影响延误治疗医疗纠纷,符号、图表、影像、切片等资料的总和。 误诊误治的影响,
