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1、病历质控考核标准,病历质控考核标准,门诊病历管理质量控制考核标准,01,注：1.本标准依据病历书写基本规范制定； 2.门诊病历质控检查建议重点抽查首诊病历、门诊疑难病历。 3.患者基础信息、既往疾病史在门诊病历或门诊电子病历系统可以查到的即可作为检查依据。 4.扣分标准未注明具体扣分要求的可根据病历记录情况酌情扣分。,门诊病历管理质量控制考核标准01注：1.本标准依据病历书,门诊病历管理质量控制考核标准,门诊病历管理质量控制考核标准项目检查内容扣分标准患者基础信息,住院病历管理质量控制考核标准,02,注：1、本表根据卫生部、本省的书写规范及浙江省住院病历质量检查评分表（ 年版征求意见稿）修订；
2、 2、总分为100分，按检查要求与评分说明分别评； 3、单项否决项目同时评，每项扣10分； 4、评分表如涉及重复评分项目的，不重复扣分。,住院病历管理质量控制考核标准02注：1、本表根据卫生部、本省,CONTENTS,This is a good space for a short subtitle,01 病历首页,02 入院记录,03病程记录,04 辅助检查、医嘱单及其他,CONTENTSThis is a good space f,病历首页管理质量控制考核标准,病历首页管理质量控制考核标准 项 目 检 查,入院记录管理质量控制考核标准,入院记录管理质量控制考核标准项目检查内容扣分标准书写时
3、限入院,入院记录管理质量控制考核标准,入院记录管理质量控制考核标准项目检查内容扣分标准体格检查（5,首次病程记录,有创诊疗操作及围手术期相关记录记录,输血、血制品使用及一般知情同意书,上级医师查房及日常病程记录,出院（死亡）记录,会诊记录,病程记录管理质量控制考核标准,首次病程记录有创诊疗操作及围手术期相关记录记录输血、血制品使,病程记录管理质量控制考核标准,病程记录管理质量控制考核标准项目检查内容扣分标准首次病程录（,知情谈话包括特殊检查、特殊治疗、体质异常可能有的诊疗措施风险。抢救记录应在抢救结束后6小时内完成。诊疗措施合理、符合医疗原则和规范。重要脏器疾病史缺扣 0.术中改变预定术式，须
4、有术中谈话告知记录。上级医师查房及日常病程记录住院费用未分类扣 1 分，填写错误或不完整扣 0.急诊病人无 T、P、R、BP 生命体征记录有缺项或不准确，扣 0.出院无上级医师同意与意见扣1分。无就诊时间及科室扣 2 分一般知情同意书（12分）住院期间辅助检查（2分）书写规范，要求 10 项齐全、准确。抢救记录未在抢救结束6小时内完成单项否决；急会诊 1 次未按时扣 2 分，普通会诊未按时完成 1 次扣 1 分。,病程记录管理质量控制考核标准,知情谈话包括特殊检查、特殊治疗、体质异常可能有的诊疗措施风险,病程记录管理质量控制考核标准,病程记录管理质量控制考核标准项目检查内容扣分标准有创诊疗操作,病程记录管理质量控制考核标准,病程记录管理质量控制考核标准项目检查内容扣分标准出院（死亡）,病程记录管理质量控制考核标准,病程记录管理质量控制考核标准项目检查内容扣分标准输血、血制品,病程记录管理质量控制考核标准,病程记录管理质量控制考核标准项目检查内容扣分标准会诊记录（2,其他管理质量控制考核标准,其他管理质量控制考核标准项目检查内容扣分标准住院期间辅助检查,其他管理质量控制考核标准,其他管理质量控制考核标准项目检查内容扣分标准诊治合理性准确性,THANKS FOR WATCHING,THANKS FOR WATCHING,
