病情观察和护理计划的制订培训课件.ppt

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1、病情观察和护理计划的制订,病情观察和护理计划的制订,即护理人员在工作中积极启动视、听、问、触、嗅等感觉器官及辅助工具来获得有关病人病情信息的动态过程。,一、病情观察的定义,病情观察,病情观察和护理计划的制订,2,即护理人员在工作中积极启动视、听、问、触、嗅等感觉器官及辅助,二、病情观察的意义,1.及时发现病人病情变化,并提供相 应的治疗和护理措施,促进病人康复。,2.为医生确立诊断提供参考依据。,3.及时、准确地掌握或预见病情变化， 为危重病人的抢救赢得时间。,病情观察和护理计划的制订,3,二、病情观察的意义1.及时发现病人病情变化,并提供相2.为医,三、病情观察的方法,(一)直接观察法 利用

2、感觉器官观察病人。通过视、听、 嗅、触、问诊等方法进行。,1、结合日常工作随时进行观察2、通过经常巡视病房主动观察3、加强医护联系，重点观察,病情观察和护理计划的制订,4,三、病情观察的方法(一)直接观察法 1、结合日常工作随,1.借助仪器，提高观察的效果。如心电监护仪。2.阅读病历、检验报告、会诊报告及相关资料。,(二)间接观察法,3.通过与医生、家属交流、床边和书面交接班。,病情观察和护理计划的制订,5,(二)间接观察法3.通过与医生、家属交流、床边和书面交接班。,生命体征 意识状态 瞳孔 一般情况 治疗后反应的观察 心理反应,四、病情观察的内容,病情观察和护理计划的制订,6,生命体征四、

3、病情观察的内容病情观察和护理计划的制订6,（一）生命体征的观察, 生命体征是机体内在活动的一种客观 反映，是衡量机体健康状况的指标。 正常人的体温、脉搏、呼吸、血压在一 定范围内相对稳定。 当病情危重时，体温、脉搏、呼吸、血 压均可出现不同情况的变化。,病情观察和护理计划的制订,7,（一）生命体征的观察 生命体征是机体内在活动的一种客观,体 温：脉 搏：呼 吸：血 压：,（一）生命体征的观察,病情观察和护理计划的制订,8,体 温：观察温度高低、热型及其伴随症状。观察频率、节律和强弱,（二）意识状态的观察,意识是大脑高级神经中枢功能活动的综合表现，即对环境的知觉状态。,病情观察和护理计划的制订,

4、9,（二）意识状态的观察意识是大脑高级神经中枢功能活动 意,意识障碍：,是指个体对外界环境刺 激 缺乏正常反应 的一种精神状态。,病情观察和护理计划的制订,10,意识障碍：是指个体对外界环境刺 激 缺乏正常反应 的,意识障碍可分：,嗜睡 意识模糊 昏睡 昏迷,病情观察和护理计划的制订,11,意识障碍可分： 是最轻度的意识障碍。1.嗜睡嗜睡 意识,其程度较嗜睡深。表现为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向力完全或部分发生障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵语或精神错乱。,2.意识模糊,病情观察和护理计划的制订,12,其程度较嗜睡深。2.意识模糊病情观察和护理计划的制订12,3.昏睡,病人处于

5、熟睡状态，不易唤醒。经压迫眶上神经、摇动身体等强刺激可被唤醒，醒后答话含糊或答非所问，停止刺激后即又进入熟睡。,病情观察和护理计划的制订,13,3.昏睡 病人处于熟睡状态，不易唤醒。病情观察和护理计划的制,4. 昏迷,是一种大脑深度无意识状态,最严重的意识障碍。,病情观察和护理计划的制订,14,4. 昏迷是一种大脑深度无意识状态,深度昏迷浅度昏迷昏,浅 昏 迷 深 昏 迷,意识部分丧失,无自主运动,完全丧失,全身肌肉处于松弛状态。,对声.光刺激均无反应,但对疼痛刺激有防御性屈曲.压迫眶上神经有痛苦表情。,各种反射均存在,如吞咽咳嗽、角膜反射、以及瞳孔对光反射。,P.R.BP无明显改变。,对外界

6、刺 激的反应,深浅反射,生命体征,大、小便,失禁或潴留,对外界各种刺激均无反应。,深浅反射均消失，偶有深反射亢进及病理反射出现。,仅维持循环与呼吸的最基本功能,R不规则，BP可下降。,失禁或潴留,意识及 随意运动,浅、深度昏迷的临床表现,病情观察和护理计划的制订,15,浅 昏 迷 深,(三)瞳孔的观察,瞳孔,大小、 形状 是否对称， 对光反射 调节反射,病情观察和护理计划的制订,16,(三)瞳孔的观察瞳孔大小、 形状, 异 常 瞳 孔,病情观察和护理计划的制订,17, 异 常 瞳 孔瞳孔散大：瞳孔直径5mm 称为瞳孔散,危重病人颅脑病症头部外伤药物中毒,等病人的瞳孔的观察应列为重点,病情观察和

7、护理计划的制订,18,危重病人等病人的瞳孔的观察应列为重点病情观察和护理计划的制订,（四）对一般情况的观察：,表情与面容,皮肤与粘膜,姿势与体位,饮食与营养,呕吐物与排泄物,一般情况,病情观察和护理计划的制订,19,（四）对一般情况的观察：表情与面容皮肤与粘膜姿势与体位 饮食,表情与面容,健康人表情自然、神态安怡。,疾病时通常表现为痛苦、忧虑、疲惫 或烦躁 等。,某些疾病可出现特征性的面容与表情：,病情观察和护理计划的制订,20,表情与面容健康人表情自然、神态安怡。疾病时通常表现为痛苦,特征性 面 容,特征性面容与表情,病情观察和护理计划的制订,21,特征性 面 容表 现常见 病面色苍白或灰,

8、病情观察和护理计划的制订,22,二尖瓣面容双 颊 紫 红 口,应观察皮肤的弹性、颜色温度、湿度、完整性及有无出血、皮疹、水肿、黄疸和紫绀等情况,皮肤与黏膜,病情观察和护理计划的制订,23,应观察皮肤的弹性、颜色温度、皮肤与黏膜病情观察和护理计划的制,姿势与体位,1、疾病影响患者的姿势体位：如急性 腹痛时患者双腿蜷曲借以减轻疼痛。2、极度衰弱的患者因不能自行调换或变 换肢体的位置呈被动卧位。3、长期卧床时，观察有无肌肉萎缩肌腱 及韧带退化、关节强直等。,病情观察和护理计划的制订,24,姿势与体位1、疾病影响患者的姿势体位：如急性 病情观察和护,营养与饮食,1、饮食对疾病的诊断、治疗有 重要意义。

9、2、应观察患者饮食情况：如食量 的多少、饮食习惯有无特殊嗜 好等。,病情观察和护理计划的制订,25,营养与饮食1、饮食对疾病的诊断、治疗有病情观察和护理计划的制,对呕吐（物）的观察：, 呕吐的次数、发生时间、方式 呕吐物的 性状、量、色、气味呕吐时所伴随的症状,伴随恶心，吐后胃内舒适。,不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见于脑肿瘤、脑出血、脑炎脑膜炎等颅内压升高的病人。,病情观察和护理计划的制订,26,对呕吐（物）的观察： 呕吐的次数、发生时间、方式(1)呕吐,(2)呕吐的颜色：,呕吐物呈鲜红色呕吐物呈咖啡色 呕吐物呈黄绿色 呕吐物呈暗灰色,急性大出血时,陈旧性出血或出血相对缓慢,胆汁反流人胃内,胃

10、内容物在胃内滞留且腐败,病情观察和护理计划的制订,27,(2)呕吐的颜色： 呕吐物呈鲜红色急性大出血时 陈旧性出, 会影响进食和营养物质的吸收。 可引起大量胃液丢失，造成水、电解质 及酸碱平衡的紊乱。 剧烈呕吐还可引起贲门撕裂而致上消化出血。 呕吐物不慎吸人可造成窒息及吸人性肺炎。,长期频繁呕吐对人体的影响:,病情观察和护理计划的制订,28, 会影响进食和营养物质的吸收。长期频繁呕吐对人体的影响:,1、观察排泄物（粪、尿、汗液、 痰液等）性状、量、颜色、 气味、次数。2、有无尿潴留、便秘、大小便失禁。,对排泄物的观察：,病情观察和护理计划的制订,29,1、观察排泄物（粪、尿、汗液、对排泄物的观

11、察：病情观察和护理,治疗后反应的观察,1、用药后反应：注意观察药物疗效、 副作用及毒性反应。,病情观察和护理计划的制订,30,治疗后反应的观察1、用药后反应：注意观察药物疗效、 如高热,2、特殊治疗后反应,治疗后反应的观察,危重患者常需进行一些特殊的治疗如导尿、吸氧、输血 、手术等都必须仔细观察。,吸痰时观察患者的缺氧情况。,吸氧后观察患者缺氧程度的改善,手术后观察血压、伤口及出血等情况。,放置引流者观察引流液是否通畅，其颜色、性质、量。,病情观察和护理计划的制订,31,2、特殊治疗后反应治疗后反应的观察危重患者常需进行一些特殊的,心理反应,危重患者由于病情严重，住在抢救室内， 实施多种抢救措

12、施，往往会产生焦虑、 恐惧、猜疑、忧郁、绝望等心理反应 。,护士应注意观察患者的语言与非语言 行为、异常情绪等心理反应，及时与 患者、家属、医生沟通交流，以保证 抢救、治疗的进行。,病情观察和护理计划的制订,32,心理反应 危重患者由于病情严重，住在抢救室内， 护士应注,观察病情是护士的基本职责 病情观察是护理危重患者的前提。 病情观察是一项系统工程。 病情观察贯穿于护理的全过程。 要求护士必须具备: 高度的责任心 广博扎实的理论知识 丰富的临床经验 敏锐的观察能力,病情观察和护理计划的制订,33,观察病情是护士的基本职责病情观察和护理计划的制订33,护理计划的制定,运用护理程序的科学方法对病

13、人进行收集资料作出护理评估确定护理问题制定护理措施,原则：,病情观察和护理计划的制订,34,护理计划的制定运用护理程序的科学方法原则：病情观察和护理计划,一、护理程序的定义,是以促进和恢复护理对象的健康为目标，进行的一系列有目的、有计划的护理活动，是一个综合的、动态的、具有决策和反馈功能的过程，对护理对象进行主动、全面的整体护理，使其达到最佳健康状态。,病情观察和护理计划的制订,35,一、护理程序的定义是以促进和恢复护理对象的健康为目标，病情观,护理程序的特性,1、病人中心性2、护士知识性3、持续变化性4、相互影响性5、个体差异性6、普遍适用性,病情观察和护理计划的制订,36,护理程序的特性1

14、、病人中心性病情观察和护理计划的制订36,护理程序的步骤,评估,诊断,计划,实施,评价,病情观察和护理计划的制订,37,护理程序的步骤评估诊断计划实施评价病情观察和护理计划的制订3,（一）评估,收集资料核实资料记录资料,病情观察和护理计划的制订,38,（一）评估收集资料核实资料记录资料资料的内容1、一般资料,病情观察和护理计划的制订培训课件,是针对个人、家庭或社区对现存的、潜在的健康问题及生命过程的反应的一种临床判断，是护士为达到预期结果选择护理措施的基础，这些结果是应由护士负责的。,（二）护理问题,护理问题的概念,病情观察和护理计划的制订,40,是针对个人、家庭或社区对现存的、潜在的健康（二

15、）护理问题护理,首优问题: 直接威胁生命并需立即采取行动解决的问题。 中优问题: 不直接威胁生命但可能导致身心不健康的问题。 次优问题: 不属于此次发病的直接反应的问题。,（三）计划与措施,排列优先顺序：,病情观察和护理计划的制订,41,首优问题: 直接威胁生命并需立即采取行,注意： 排列顺序并不意味着只有将首优问题 完全解决后，才解决其它问题。 首优问题也可以同时存在几个。 首优问题可以是尚未出现的问题。 排列顺序随病情及心情不同而变化。,病情观察和护理计划的制订,42,注意： 病情观察和护理计划的制订42,制定目标,目标是期望护理对象在接受护理干预后的行为、功能、认知、情感/感觉方面的改变

16、。,1.目标的定义,便秘:与痔疮致排便疼痛有关病人能够学会减轻排便时疼痛的方法,便秘:与痔疮致排便疼痛有关病人能够每12天排便1次,便秘:与痔疮致排便疼痛有关病人能够说出导致便秘的相关因素,便秘:与痔疮致排便疼痛有关病人自述在排便时疼痛减轻,病情观察和护理计划的制订,43,制定目标 目标是期望护理对象在接受护理干预后,2.制定目标的意义,明确工作方向 便于制定措施 提供评价标准,制定目标,病情观察和护理计划的制订,44,2.制定目标的意义 明确工作方向,目标的陈述方式,陈述公式： (主语)+谓语 +行为标准 +(条件状语)+评价时间,如：病人 能行走 100米 (借助双拐) 4日后,病情观察和

17、护理计划的制订,45,目标的陈述方式 陈述公式： 如：病人 能行走 100,实施,做什么谁去做怎样做何时做,评估、评价,1、实施前的准备,2、实施,3、实施后的记录,及时、准确、真实、重点突出,病情观察和护理计划的制订,46,实施做什么谁去做怎样做何时做评估、评价1、实施前,评价,收集资料比较资料与目标并做出判断修定护理计划,贯穿全程,病情观察和护理计划的制订,47,评价收集资料贯穿全程病情观察和护理计划的制订47,根据目标实现程度修定护理计划,收集资料准确、全面否护理诊断正确否目标正确否护理措施设计得当否 执行有效否病人配合否,根据新出现的护理诊断增加护理计划,病情观察和护理计划的制订,48

18、,根据目标实现程度修定护理计划目标实现的程度 1.目标完全实,谢 谢！,病情观察和护理计划的制订,49,谢 谢！病情观察和护理计划的制订49,病情介绍,患者王某，男性55岁，因发现高血压30余年，突发剧烈头痛、头晕、胸闷、恶心、喷射状呕吐3小时，急诊平车入院。查：T 36.8、P 79次/分、R 18次/分、BP 230/110mmHg，精神差、急性病容，焦虑，尿潴溜。诊断为高血压危象、脑梗塞、冠心病。,病情观察和护理计划的制订,50,病情介绍 患者王某，男性55岁，因发现高血压30余年，,护理问题、计划及措施,1、血压高： 密切观察血压变化，维持正常生命体征。,措施:（1）予心电血压监测。

19、（2）遵医嘱使用降压药，如硝普钠。 使用硝普钠注意事项： a.小剂量开始，密切观察血压变化。 b.现配现用，每6小时更换1次。 c.必需避光使用。,病情观察和护理计划的制订,51,护理问题、计划及措施1、血压高：措施:（1）予心电血压监测。,2、头痛、头晕：,密切观察病情，随时发现病情变化。,措施： （1）密切观察头痛的性质、持续时间及伴随症状。 （2）注意观察神志、瞳孔的变化1次/小时。 （3）卧床休息，取半卧位，减少活动, 予吸氧3升/分。 （4）注意观察有无恶心呕吐，呕吐的方式及呕吐物的 性质、颜色、量。 （5）每次呕吐后予温开水漱口。,病情观察和护理计划的制订,52,2、头痛、头晕：密

20、切观察病情，随时发现病情变化。措施：病情观,3、尿潴溜：避免泌尿系感染， 训练膀胱，自主排尿,措施：（1）尿道口擦洗 2次/日。 （2）膀胱冲洗 1次/日 （3）更换尿袋1次/日。 （4）予留置尿管，每4小时定时开放。 （5）准确记录24小时出入量。,病情观察和护理计划的制订,53,3、尿潴溜：避免泌尿系感染，措施：（1）尿道口擦洗 2次/日,4、便秘：定时排便，保持大便通畅。,措施： （1）嘱病人每日成定时床上排便，屏风遮挡。 （2）嘱病人多进食粗纤维的食物如：芹菜、大蕉等。 （3）指导病人按顺时针方向按摩腹部 2次/日。 （4）必要时遵医嘱予口服果导片或肛注开塞露。,病情观察和护理计划的制

21、订,54,4、便秘：定时排便，保持大便通畅。措施：病情观察和护理计划的,5、焦虑：减轻焦虑情绪，增加舒适感。,措施： （1）热情对待患者，主动介绍工作人员、 病区环境及规章制度。 （2）介绍有关疾病知识、健康保健知识。 （3）指导患者正确服药，密切观察血压变化。 （4）按规定时间探视，鼓励家庭成员及朋友 多关心病人。 （5）耐心倾听病人主诉，尽量满足其需求。,病情观察和护理计划的制订,55,5、焦虑：减轻焦虑情绪，增加舒适感。措施： 病情观察和护理计,6、不良生活习惯： 指导病人戒烟，少量饮酒，养成良好生活习惯。,措施： （1）帮助患者了解高血压与吸烟、饮酒的关系及危害性。（2）监督并鼓励患者戒烟。（3）指导患者控制少量饮酒：可饮用少量红酒2次/周。（4）适当进行床边活动，以不疲劳、不感心慌、气促为宜。（5）指导病人合理饮食搭配： a.低盐:每日食盐量5g。 b.低脂、低胆固醇饮食：避免肥肉、蛋黄等食物， 多吃海鱼、豆腐等。 c.鼓励多食新鲜水果蔬菜，如：橘子、香蕉、芹菜。,病情观察和护理计划的制订,56,6、不良生活习惯：措施： 病情观察和护理计划的制订56,