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1、病案讨论重症医学科,病案讨论重症医学科,病例特点,患者，男，53岁； 畏寒、发热（体温39以上）、尿频、尿急、尿痛、腰痛；双肾区叩痛，左侧明显；三天后出现血压下降（60/40mmHg），四肢湿冷，反应淡漠。,2,病案讨论重症医学科,病例特点患者，男，53岁；2病案讨论重症医学科,问题：,这是什么病？ 应该怎么处理？,3,病案讨论重症医学科,问题： 这是什么病？3病案讨论重症医学科,发生在急诊（10月4日）,诊断考虑泌尿系结石并感染；院前给予快速补液2000ml，包含平衡液及生理盐水；超声提示：左肾结石、左侧输尿管结石伴左肾积水；联系泌外，建议紧急送入重症。,4,病案讨论重症医学科,发生在急诊（
2、10月4日）诊断考虑泌尿系结石并感染；4病案讨论,发生在重症（10月4日）,T37.6，P121bpm，R22bpm，BP69/50mmhg，SPO2 97%右肺可闻及湿性啰音，双肾区均有叩痛，双手及双脚关节均有痛风石；有痛风病史及泌尿系结石手术史；,5,病案讨论重症医学科,发生在重症（10月4日）T37.6，P121bpm，R22,发生在重症（10月4日）,H 7.43，pCO2 24mmHg，pO2 107mmHg，K+ 3.5mmol/L，Na+ 137mmol/L，随机血糖 5.5mmol/L；乳酸 2.8mmol/L；PCT示：130ng/ml；血常规：WBC:33.65(109/L
3、)，NEU中:32.54(109/L)，NEU%:96.70(%),6,病案讨论重症医学科,发生在重症（10月4日）pH 7.43，pCO2 24mmH,发生在重症（10月4日）,处理：液体复苏(低右、平衡液)血管活性药物应用(多巴胺）抗感染（头哌，左氧、奥硝唑）留培养泌外会诊对症处理,7,病案讨论重症医学科,发生在重症（10月4日） 处理：7病案讨论重症医学科,发生在重症（10月4日）,诊断考虑：严重脓毒症 脓毒性休克 泌尿系结石梗阻并感染处理后中心静脉压10mmHg，平均动脉压60-67mmHg,入院6小时尿量0.5ml/kg.h,8,病案讨论重症医学科,发生在重症（10月4日）8病案讨论
4、重症医学科,问题：早期有没有达到复苏目标？复苏液体有没有更好的选择？比方说白蛋白、羟乙基淀粉？应该用碳酸氢钠吗？缩血管药物应用有无更好的选择？比方去甲肾、肾上腺素、血管加压素？,9,病案讨论重症医学科,问题：9病案讨论重症医学科,入院第二天,神志清楚，精神症状稍好转，无发热；持续多巴胺维持血压，血压105/40mmHg；入院后尿量2100ml,正平衡2000ml;仍诉腰痛，活动后气短，无咳嗽。,10,病案讨论重症医学科,入院第二天10病案讨论重症医学科,入院第二天,WBC:38.20(109/L)，NEU中:36.84(109/L)，NEU%:96.50(%)。肝功能：TBIL:25.30(u
5、mol/L)，AST:56.00(U/L)，ALB:26.20(g/L)；肾功能：CREA:193.50(umol/L)，BUN:15.21(mmol/L)，UA:606.00(umol/L)，CO2cpm:14.80(mmol/l)；心肌酶：CK:449.00(U/L)。凝血功能：PT:16.90(秒)；查血糖：10.29(mmol/L)；BNP 560pg/ml。,11,病案讨论重症医学科,入院第二天WBC:38.20(109/L)，NEU中:36,入院第二天,胸部CT及泌尿系三维重建。,12,病案讨论重症医学科,入院第二天胸部CT及泌尿系三维重建。12病案讨论重症医学科,病案讨论重症医学
6、科培训课件,入院第三天,多巴胺维持血压，逐步减量；WBC:26.95(109/L)，NEU中:25.40(109/L)，NEU%:94.20(%)；左肾造瘘术引流，引流液培养；痛风发作加重；引流物培养：沙门氏菌属感染。,14,病案讨论重症医学科,入院第三天多巴胺维持血压，逐步减量；14病案讨论重症医学科,入院第四天,出现高热，体温40以上；WBC:23.65(109/L)，NEU中:20.97(109/L)，NEU%:88.70(%)；四肢各关节红肿热痛，精神及饮食较差；引流管通畅，引流液为脓性。,15,病案讨论重症医学科,入院第四天出现高热，体温40以上；15病案讨论重症医学科,入院第四天,
7、双氯芬酸钠及地塞米松10mg；PPI应用；监测血糖；调整抗生素（泰能+莫西沙星+奥硝唑）。,16,病案讨论重症医学科,入院第四天双氯芬酸钠及地塞米松10mg；16病案讨论重症医学,问题：,抗生素应该调整吗？该病人的血糖管理？糖皮质激素是用还是不用？H2受体拮抗剂还是PPI?,17,病案讨论重症医学科,问题：抗生素应该调整吗？17病案讨论重症医学科,入院第六天,1 基本停用血管活性药物；2 加用抗痛风药物(秋水仙碱)；3 引流液清亮；4 WBC:37.0(109/L)，NEUT%:95.4(%)；,18,病案讨论重症医学科,入院第六天1 基本停用血管活性药物；18病案讨论重症医学科,入院第七天,
8、血象继续上升 WBC:48.18(109/L)，NEUT%:93.10(%)；C-反应蛋白187.35ml/L;脓液培养：金黄色葡萄球菌；气促、呼吸困难，平卧位加重，无咳嗽、咳痰。,19,病案讨论重症医学科,入院第七天血象继续上升 WBC:48.18(109/L)，,入院第七天,复查CT,20,病案讨论重症医学科,入院第七天复查CT20病案讨论重症医学科,入院第七天,1 调整抗生素（泰能+万古霉素）；2 停秋水仙碱，改用依托考昔；3 加强支持治疗。,21,病案讨论重症医学科,入院第七天1 调整抗生素（泰能+万古霉素）；21病案讨论重症,入院第九天（10月12日）,1 肺部症状加重，不能平卧；2
9、 痛风症状加重；3 血象稍好转WBC:32.02(109/L)，NEUT%:89.00(%)；,22,病案讨论重症医学科,入院第九天（10月12日）1 肺部症状加重，不能平卧；22病,肺部CT,23,病案讨论重症医学科,肺部CT23病案讨论重症医学科,问题：,血象再升高的原因？沙门or金葡？它从哪来？为什么是它？下一步怎么办？,24,病案讨论重症医学科,问题：血象再升高的原因？24病案讨论重症医学科,入院第九天（10月12日）,转武大人民医院重症医学科；继续应用泰能+万古霉素；抗霉菌治疗；加强支持治疗；支持目前诊断。,25,病案讨论重症医学科,入院第九天（10月12日）转武大人民医院重症医学科
10、；25病案,三天后,转呼吸内科病房；B超提示双侧胸腔渗出液较多，给予胸穿：胸穿后呼吸困难加重。,26,病案讨论重症医学科,三天后转呼吸内科病房；26病案讨论重症医学科,问题：,1 为什么呼吸困难加重？2 若是气胸怎么办？3 若是感染加重，关于MASA我们还有什么药物选择？,27,病案讨论重症医学科,问题：1 为什么呼吸困难加重？27病案讨论重症医学科,后续治疗,1 胸片提示：气胸；2 胸腔闭式引流；3 抗菌治疗一周后降阶梯；4 半月后出院；5 院外修养一月后处理泌尿系结石梗阻问题。,28,病案讨论重症医学科,后续治疗1 胸片提示：气胸；28病案讨论重症医学科,还有很多问题,该病诊断是清楚的，但是病原学诊断呢？ 关于MASA我们知道多少？ 脓毒症合并ARDS的机械通气策略？脓毒症患者使用呼吸机时镇静与肌松建议?关于脓毒症患者免疫调理、深静脉血栓预防、营养支持、CRRT、中医中药等。,29,病案讨论重症医学科,还有很多问题 该病诊断是清楚的，但是病原学诊断呢？29病案讨,谢谢,30,病案讨论重症医学科,谢谢30病案讨论重症医学科,
