病毒性心肌炎疑难病例讨论课件.ppt

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1、病毒性心肌炎疑难病例讨论,病毒性心肌炎疑难病例讨论,病史资料,患者XXX，男，69岁，农民因“反复咳嗽、高热、呕吐伴意识障碍1+月”于2012年05月23日14：30由门诊以“病毒性脑炎”收入住院。,病史资料患者XXX，男，69岁，农民,现病史,入院前1+月，患者受凉后反复出现咳嗽，咯白色粘痰，发热，多为中低热，患者未予重视，口服药物及中药治疗（具体不详），治疗后稍有好转，但发热症状时有反复；数日后发热症状逐渐加重，最高体温达41，伴恶心、呕吐胃内容物，量较多，患者与家属急至当地医院治疗（治疗方案具体不详），治疗后发热、呕吐稍缓解；此后不久，患者再次发热，并出现意识障碍，呼之不应，无大小便失禁

2、、呕吐等，遂由家属送至“四川大学华西医院”治疗，诊断为“病毒性脑炎”，给予抗感染、抗病毒、抑酸、祛痰、气管切开等对症支持治疗。患者神志逐渐恢复清醒，目前患者神清，呼之能应，反应迟钝，认知障碍，生命体征平稳，留置气管切开导管、留置胃管及尿管，转入我院继续治疗 。,现病史 入院前1+月，患者受凉后反复出现咳嗽，咯白,既往史,既往有“慢支炎、前列腺炎”病史数年，曾口服中药治疗（具体不详）起病前有可疑“上感”病史无“高血压、糖尿病、肝炎、结核”等病史，无外伤及手术史，无药物及食物过敏史预防接种史不详。,既往史 既往有“慢支炎、前列腺炎”病史数年，曾口服中药治疗（,中医望闻切诊,神清，呼之能应，但反应迟

3、钝，认知障碍形体适中，面色少华，皮肤干燥气息稍粗，未闻及异味无大小便失禁无发热舌红、苔白厚腻，脉滑数,中医望闻切诊 神清，呼之能应，但反应迟钝，认知障碍,体格检查,T：37.4 P：92次/分 R：22次/分 Bp:118/62mmHg SPO2 98%，双侧瞳孔等大形圆，直径约3mm，对光反射灵敏；发育正常，营养差，体型消瘦，急性重病容，抬入病房；神清，呼之能应，认知障碍，被动卧位；四肢无畸形，双下肢无水肿。四肢肌力3-级，肌张力正常；其余无特殊。,体格检查 T：37.4 P：92次/分 R：22次,诊断,中医诊断:痉证邪壅经络证 肺热痰热壅肺证 西医诊断:病毒性脑炎、双肺肺炎、气管切开术后

4、、右下肢静脉血栓。,诊断,辅助检查,核磁共振（华西）示：胼胝体及双侧室旁白质病变，性质待定，病毒感染？。肺部CT（华西）示：双肺散在淡薄斑片影，双肺下叶胸膜处少许实变影、支气管轻度扩张，多系感染。双下肢彩超（华西）示：右下肢肌间静脉血栓形成。,辅助检查 核磁共振（华西）示：胼胝体及双侧室旁白质病变，性,血常规,5月23日 RBC:2.49X1012/L,HGB:86g/L。 5月26日 ，HGB:92g/L，中性细胞比率75.24%，淋巴细胞比率20.14% 5月30日，HGB:87g/L ，中性细胞比率72.64%，淋巴细胞比率22.14% 6月3日，HGB:91g/L ,中性细胞比率74.

5、04%，淋巴细胞比率14.92% 6月7日，HGB:82g/L ，中性细胞比率78.81%，淋巴细胞比率11.42% ,血常规 5月23日,生化化验,5月23日 ALT:46U/L,AST:49U/L 。 5月26日 ，白蛋白 ，钠132mmol/L 。 5月30日 ，白蛋白 ，碱性磷酸酶154u/L ， 钠128mmol/L 。 6月3日 白蛋白 ，钠129mmol/L 6月4日 总蛋白 白蛋白，白蛋白29.1 g/L 6月7日 白蛋白 ，钠133mmol/L ,生化化验 5月23日,血气分析,5月23日 ，PCO2:22mmHg,PO2:75mmHg5月246月8日 PH:，PCO2:,P

6、O2:正常,血气分析,尿常规,05月23日 WBC(+),尿常规,痰培养,2012年05月28日 结果示： 铜绿假单胞菌，对哌拉西林他唑巴坦敏感,痰培养,治疗计划,重症监护，危重症护理常规 ，病危；静脉给予兰索拉唑注射液抑制胃酸，氨溴索、痰热清祛痰，醒脑静、小牛血去蛋白注射液营养神经，补充水电解质，对症支持等治疗。5月29日予以吡拉西坦，奥扎格雷抗血栓。,治疗计划重症监护，危重症护理常规 ，病危；,治疗经过,5月23日尿常规示：WBC(+)，小便有沉淀物，0.9%NS250ml膀胱冲洗Bid,6月3日小便清亮停用膀胱冲洗。5月26日患者发热（T38）予以头孢哌酮舒巴坦抗感染治疗。5月28日痰培

7、养示：铜绿假单胞菌，对哌拉西林他唑巴坦敏感，故改头孢哌酮舒巴坦为哌拉西林他唑巴坦。5月31日患者自解暗红色稀便一次，请肛肠科会诊人工通便，加入聚乙二醇散剂管喂。6月3日生化示：钠129mmol/L，给予静脉输注高渗盐水。,治疗经过 5月23日尿常规示：WBC(+)，小便,治疗经过,6月4日顺利拔除气管切开导管，予以鼻导管吸氧5L/min，SPO2 98%；生化示：蛋白低予以静脉输入人血白蛋白纠正低蛋白血症；骶尾部皮肤出现压红加强翻身，每1-2小时一次，防止局部继续受压。6月5日骶尾部皮肤6x5cm2皮肤破损，予以碘伏消毒后敷料覆盖，保持创面清洁；6月9日病情稳定转内三科继续治疗。,治疗经过6月

8、4日顺利拔除气管切开导管，予以鼻导管吸氧5L/m,护理诊断,气体交换受损 与代谢性因素，呼吸肌疲劳有关；清理呼吸道无效与疲乏，呼吸衰竭致虚弱, 痰液粘稠有关； 躯体移动障碍与肌力降低有关；气管切开术口感染的危险 与室内空气消毒情况、吸痰操作的污染及原有病情均有关；有皮肤完整性受损的危险与长期卧床、营养不良有关；营养失调：低于机体需要量摄入营养量障碍有关；,护理诊断气体交换受损 与代谢性因素，呼吸肌疲劳有关；,当更换体位时，抬高而不是拖拽患者；5月246月8日 PH:，PCO2:,PO2:正常躯体移动障碍与肌力降低有关；骶尾部皮肤出现压红加强翻身，每1-2小时一次，防止局部继续受压。躯体移动障碍

9、与肌力降低有关；保持床单的清洁、平整、干燥，床上擦浴Bid；形体适中，面色少华，皮肤干燥5月30日入院前1+月，患者受凉后反复出现咳嗽，咯白色粘痰，发热，多为中低热，患者未予重视，口服药物及中药治疗（具体不详），治疗后稍有好转，但发热症状时有反复；9%NS250ml膀胱冲洗Bid,6月3日小便清亮停用膀胱冲洗。64%，淋巴细胞比率22.铜绿假单胞菌，对哌拉西林他唑巴坦敏感，白蛋白 ，碱性磷酸酶154u/L ，患者XXX，男，69岁，农民焦虑与环境陌生、无亲人陪伴有关；，白蛋白 ，碱性磷酸酶154u/L ，9%NS250ml膀胱冲洗Bid,6月3日小便清亮停用膀胱冲洗。,护理诊断,语言沟通障碍与

10、气管切开有关；焦虑与环境陌生、无亲人陪伴有关；有便秘的危险与活动减少、肠蠕动慢有关；有脱管的危险 与病人咳嗽有关；知识缺乏与缺乏接触自身疾病、文化程度低有关；潜在的并发症 窒息 与痰液多、粘稠有关； 废用综合征与长期卧床、缺乏功能锻炼有关；,当更换体位时，抬高而不是拖拽患者；护理诊断语言沟通障,护理措施,病室环境：保持病室空气新鲜，每日病室内通风2次，每次30min；体位护理：保持舒适体位抬高床头30度，以利呼吸；持续气管切开导管接人工鼻吸氧5L/min，保持呼吸道通畅，鼓励、帮助病人进行有效咳嗽，予以机械性震动排痰及氨溴素30mg雾化吸入Tid，适时有效吸痰；留置尿管，尿道口护理Bid；留置

11、胃管，口腔护理Bid；,护理措施 病室环境：保持病室空气新鲜，每日病室内通风2次,护理措施,观察要点：体温、脉搏、呼吸、血压、舌 象、神志、汗出、二便等情况；观察气管切开口情况，防止管道脱出，每日两次气管切开口护理；密切观察用药反应，有无不良反应。,护理措施,护理措施,鼓励患者肢体的主动、被动活动以防再次静脉血栓形成；抬高右下肢15-30，以利于静脉回流。请骨科医师进行普通针刺及电针治疗。运用手法作用于人体穴位，通过对手三里、足三里、外关、血海穴位按摩刺激，其手法渗透力强，可以放松肌肉、解除疲劳、调节人体机能，具有提高人体免疫能力、疏通经络、平衡阴阳、之功效。,护理措施 鼓励患者肢体的主动、被

12、动活动以防再次静脉血栓形,护理措施,入科时压疮风险评估为11分，提示高度危险难免压疮。保持床单的清洁、平整、干燥，床上擦浴Bid；持续波动性气垫床，定时翻身，防止压疮。,护理措施,饮食护理：遵医嘱给予瑞能肠内营养液1200ml以60ml/h管喂泵入；给药护理：管喂西沙比利5mg /tid/日；情志护理：用“一指明”与患者进行沟通，予以心理护理及健康宣教；向患者讲解与疾病相关的知识，以增强其信心，配合治疗。,饮食护理：遵医嘱给予瑞能肠内营养液1200ml以60ml/h,护理疑难问题？,护理疑难问题？,护理疑难问题,如何更好的预防压疮的发生？ 1、 预防剪切力的困惑？ 2、波动式气垫床的选择？如何

13、防止因肌力降低不能活动而引起的废用综合征？如何提高病人康复期的依从性？,护理疑难问题,预防剪切力的困惑,应尽量使床头抬高的角度减小，并尽量缩短床头抬高的时间？！ 危重病人是不可行的！,预防剪切力的困惑 应尽量使床头抬高的角度减小，并,选择波动式气垫床的困惑,1、波动式气垫床的选择？2、使用过程中充气量的强弱？,选择波动式气垫床的困惑1、波动式气垫床的选择？,起病前有可疑“上感”病史6月3日，白蛋白 ，碱性磷酸酶154u/L ，误区六：在伤口上使用抗生素：以为可以抗感染，实际增加了耐药菌株的机会。如何更好的预防压疮的发生？发育正常，营养差，体型消瘦，急性重病容，抬入病房；形体适中，面色少华，皮肤

14、干燥四肢无畸形，双下肢无水肿。于2012年05月23日14：30由门诊以“病毒性脑炎”收入住院。持续波动性气垫床，定时翻身，防止压疮。如果需要坐在床上，避免床头升起和懒散的姿势，以免把压力和剪切力集中在骶骨和尾骨。应尽量使床头抬高的角度减小，并尽量缩短床头抬高的时间？！,什么是压疮？,皮肤或皮下组织由于压力，复合剪切力，摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。关于压疮的护理，目前存在许多错误的认识，严重地影响了护理质量的提高。,起病前有可疑“上感”病史 什么是压疮？,预防为何重要？,预防为何重要？,目前国内观念,观念转变：认同存在不可避免的压疮发生已认为大部分压疮是可以避免的，但并非全部；护理

15、不当确能发生压疮；病人和政府付出大量的治疗费用，发生压疮所需费用是预防压疮的34倍。,目前国内观念 观念转变：认同存在不可避免的压疮,压疮在护理上存在哪些误区？,误区一：勤按摩：以为按摩骨突处可以促进血液循环，实际是加速局部耗氧和组织坏死。误区二：使用碱性肥皂彻底擦洗皮肤：以为皮肤越干燥越有利于预防压疮，实际去除了有利的皮肤保护层。误区三：使用粉剂保持皮肤干燥：以为爽身粉可以预防压疮，实际堵塞毛孔不利于皮肤呼吸和健康。,压疮在护理上存在哪些误区？误区一：勤按摩：以为按摩骨突处可以,压疮在护理上存在哪些误区？,误区四：使用气圈以为可以预防压疮，实际增加了新的受压点。误区五：只看局部不看全身，以为

16、局部使用好的药物就能促进愈合，实际压疮治疗是一个系统工程，需要综合调理、整体治疗。误区六：在伤口上使用抗生素：以为可以抗感染，实际增加了耐药菌株的机会。,压疮在护理上存在哪些误区？,压疮在护理上存在哪些误区？,误区七：暴露伤口使其结痂，以为结痂即是愈合，实际痂下有伤口，导致痂下积液感染。误区八：使用烤灯以为可以促进愈合，实际应用不当反而不利于愈合。,压疮在护理上存在哪些误区？,重点翻身！,所有的高危人群都应更换体位。侧卧位的角度 保持床铺和病员背部之间成30角,背部垫一软枕,使一部分重力压在软枕上,另一部分落在臀大肌上,避开了粗隆部的骨隆突处。 （交替着，右侧，平卧，左侧）,重点翻身！所有的高危人群都应更换体位。,细 节,皮肤评估时：变白反应、局部疼痛、局部过热，水肿，硬结，都被定为压疮发生的警惕迹象。当更换体位时，抬高而不是拖拽患者；避免把患者直接置于医疗设备上，如鼻饲管或引流管；避免患者已出现压之不变白的红斑的骨隆突处受压；如果需要坐在床上，避免床头升起和懒散的姿势，以免把压力和剪切力集中在骶骨和尾骨。,细 节 皮肤评估时：变白反应、局部疼痛、局部,护理疑难问题,如何更好的预防压疮的发生？ 1、预防剪切力的困惑？ 2、波动式气垫床的选择？如何防止因肌力降低不能活动而引起的废用综合征？如何提高病人康复期的依从性？,护理疑难问题,谢谢观看,谢谢观看,谢谢观看,谢谢观看,