病毒性肝炎专题讲座课件.ppt

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1、病毒性肝炎,一、概述： 本病是多种肝炎病毒引起的，以肝脏炎症和坏死病变为主的一组传染病。主要通过粪口、血液或体液传播。 主要临床表现：疲乏、食欲减退、肝肿大、肝功能异常，部分病例出现黄疸，无症状感染常见。,病毒性肝炎一、概述：,病毒性肝炎,是我国感染率和发病率最高的传染病以乙型病毒性肝炎最常见！约25% HBsAg阳性者可发展为慢性肝病 （慢性肝炎、肝硬化、肝癌），其发生肝癌的相对危险率为10100倍。,病毒性肝炎是我国感染率和发病率最高的传染病,乙型病毒性肝炎,全球约3亿病人，死亡200万人年；以亚洲（东亚、东南亚）感染率及发病 率最高。,乙型病毒性肝炎全球约3亿病人，死亡200万人年；,我

2、国HBV流行状况,全球约3亿病人，死亡200万人年；HBV流行率 50%60%HBsAg阳性率 9.75%。(广东 17.8%)HBeAg阳性率 31.94%无症状携带者 1.2亿乙型肝炎病人 约2800万年发病率 230/10万HBV相关疾病年死亡人数 27.3万,我国HBV流行状况全球约3亿病人，死亡200万人年；,二、病原学,己确定的有5型：HAV、HBV、HCV、 HDV、HEV 最近发现2型： HGV、T T V,二、病原学 己确定的有5型：HAV、HBV、HCV、,几种肝炎病毒的共同特点：,1. 除HBV和TTV属DNA病毒外，其余均 属RNA病毒；2.除HBV有3个主要抗原抗体系

3、统外，其余只有 一个抗原抗体系统；3.HAV和HEV在肝细胞内复制，通过胆汁从粪 便排出；4抵抗力较强，耐冷、耐干燥、一般浓度消毒 剂无效。,几种肝炎病毒的共同特点：1. 除HBV和TTV属DNA病毒外,（一）HAV的基本特征：,1.小核糖核酸病毒科的嗜肝RN病毒属；2.球形，直径2728 nm ，无包膜；3.HAV的标志：抗-HAV-IgM 存在6个月，近期感染；抗-HAV-IgG 保存多年， 过去感染； HAAg 可在粪便检出，用于科研。,（一）HAV的基本特征：1.小核糖核酸病毒科的嗜肝RN病毒属,（二）HBV的基本特征：,1.嗜肝脱氧核糖核酸病毒科的哺乳动物病毒属；2.HBV颗粒，直径

4、42 nm ,含两部分： 包膜：含HBsAg 、糖蛋白、细胞脂肪 核心：含HBV-DNA、DNA-P、HBcAg。3.HBV基因组的结构与功能： （a）分正、负链（正链无编码功能) （b）负链有4个开放读码区：S、C、P、X、,（二）HBV的基本特征：1.嗜肝脱氧核糖核酸病毒科的哺乳动物,S区：编码包膜蛋白 前S1、前S2、HBsAgC区：编码核壳蛋白 HBcAg 、前C区编码 HBeAg ；P区：编码DNA-P 具有逆转录酶活性；X区：编码HBxAg 具有反激活作用。,S区：编码包膜蛋白 前S1、前S2、HBsAg,4.抗原抗体系统：,项 目 出现时间 持续时间 临床意义HBsAg 1-12

5、周 急性1-20周 1.感染标志 慢性 多年 2.无传染性抗-HBs HBsAg 10年 1.恢复期 转阴6- 2.保护作用 12个月 3.疫苗接种 有效,4.抗原抗体系统：项 目 出现时间 持续时间,项 目 出现时间 持续时间 临床意义HBcAg 稍后于 不定 HBV复制 HBsAg 抗-HBc HBsAg 1.既往感染 出现后 长期 2无保护性 35周,病毒性肝炎专题讲座课件,单纯抗HBc阳性 需要检测HBVDNA，阳性： 表示HBV现症感染；阴性： 表示既往感染。 抗-HBc可持续多年。,单纯抗HBc阳性 需要检测HBVDNA，,项 目 出现时间 持续时间 临床意义 抗-HBc-IgM

6、早 消失快 1.急性期 2.慢性急发抗-HBc-IgG 迟 多年 1.过去感染 2.无保护性,项 目 出现时间 持续时间 临床意义,项 目 出现时间 持续时间 临床意义HBeAg 稍后 消失较早 1.HBV复制 2.有传染性抗-HBe HBeAg 不定 1.复制减少 转阴后 2.无保护性,项 目 出现时间 持续时间 临床意义, 传染性大小的判定,反映HBV复制指标：HBeAg、 HBcAg、 HBV DNA。DNAP在血中检出上述指标的任一项或多项，则说明传染性较强。部分病人由于其感染的HBV DNA前C区变异，血中HBeAg阴性，而HBV DNA阳性，则提示仍有传染性。, 传染性大小的判定反

7、映HBV复制指标：HBeAg、 HBc,HBsAg HBV感染的指标抗HBs 保护性抗体HBeAg 病毒复制传染性强抗HBe 前C区变异抗HBc,HBsAg HBV感染的指标抗HBs,有以下任一项阳性，可诊断为HBV感染:(1)血清HBsAg阳性(RIA,ELISA)；(2)血清HBV-DNA阳性(斑点杂交，PCR)；(3)血清抗-HBc-lgM阳性；(4)肝内HBsAg和/或HBcAg阳性，或 HBV-DNA阳性。,有以下任一项阳性，可诊断为HBV感染:(1)血清H,注射乙肝疫苗有效出现抗HBs. 抗HBs和抗HBc同时阳性表示感染后获得保护性免疫。,注射乙肝疫苗有效出现抗HBs. 抗HBs

8、和抗,5.HBV的分子生物学标记：,1.HBV DNAP：直接反映HBV复制2.HBV DNA ：是HBV感染最直接、特异、 灵敏的指标（PCR定性、定量）,5.HBV的分子生物学标记：,HBV-DNA是反映乙肝病毒存在及复制的最直接、最重要的指标。是抗病毒药物疗效的评价最重要指标。,HBV-DNA是反映乙肝病毒存在及复制的最直接、最重,PCR聚合酶链反应 一种高灵敏度的检测病毒核酸方法，但容易受各种因素干扰， 影响特异性。,PCR聚合酶链反应 一种高灵敏度的检,荧光定量PCR法： 代表目前最先进的检测方法，可以检测到1102拷贝/ml。最高可达1 109拷贝/ml。,荧光定量PCR法： 代表

9、目前最先进的检测方法,（三）HCV的基本特征,1.黄病毒科丙型肝炎病毒属；2.为55nm直径的球形颗粒；3.单股正链RNA（9400个核苷酸）4.分6个组12个基因型：中国北方2a型 南方1b型 香港 6a 型,（三）HCV的基本特征,5.抗原抗体系统：抗-HCV IgM 1.急性期； 2.慢性HCV活动复制期。抗-HCV 1.有传染性；2.无保护性；6.分子生物学标记：HCV-RNA感染后12周检出，1.HCV存在 2.有传染性；3.评价抗病毒药物疗效。,5.抗原抗体系统：,（四）HDV的基本特征：,1.是一种缺陷的RNA病毒，必须有HBV的辅助才能复制、表达抗原、引起肝损害。2.球形，病毒

10、包膜为HBsAg；3.只有一个抗原抗体系统： HDAg 出现在血中数日， 急性感染； 抗-HDV IgM 3040d 急性感染； 抗-HD 慢性感染；,（四）HDV的基本特征：1.是一种缺陷的RNA病毒，必须有H,4分子生物学标记： HDV RNA 为病毒复制、评价抗病毒 疗效的指标；5.HDV与HBV 可同时感染，也可在感染 后再重叠HDV感染。,病毒性肝炎专题讲座课件,（五）HEV的基本特征：,1.属于未分类病毒，有2个亚型；2.球状，无包膜，直径3234nm，3单股正链RNA，全长7.5kb，分结构区和非结构区；4.血清免疫学标记：抗-HEV IgM 消失较早 近期感染抗-HEVIgG

11、不超过1年 近期感染,（五）HEV的基本特征：1.属于未分类病毒，有2个亚型；,（六）庚型肝炎病毒（HGV）,1.HGV的基因结构： 与黄病毒属其他病毒相似，即结构区位于5端，非结构区位于3端； GBV-C为HGV的一个分离株；2.HGV的致病性尚未明确。,（六）庚型肝炎病毒（HGV）1.HGV的基因结构：,（七）输血传播病毒（TTV）,11997年，从1例输血后肝炎病人血清中分离到一种新的DNA病毒；2.TTV基因序列长约3.7kb，有两个开放读码区，分别编码770与202个AA；3.TTV的致病性尚未明确，有报道，可引起慢性肝炎、暴发型肝炎。,（七）输血传播病毒（TTV）11997年，从1

12、例输血后肝炎,三.流行病学,（一）传染源1.患者 急性：甲、乙、丙、丁、戊型肝炎 慢性：乙、丙、丁、庚型肝炎2.病毒携带者 ： 乙、丙、丁、庚、TTV,三.流行病学（一）传染源,（二）传播途径,1.粪口传播 HAV、HEV 方式：水源、食物污染2.体液传播 HBV、HCV、HDV、 HGV、TTV 方式：输血及血制品、集体预防接种、药 物注射、针刺、纹身等3.社区获得性传播,（二）传播途径1.粪口传播 HAV、HEV,4.母婴传播 HBV、HCV 方式： 胎盘、分娩、哺乳 、喂养5.性接触传播 HBV、HCV6.医院内传播 病人病人、 医护人员医护人员 方式： 医疗操作（手术、窥镜、牙 医、血

13、透等）,病毒性肝炎专题讲座课件,Hoofnagle 1994; Linnen et al. 1996,病毒性肝炎的类型,肝炎类型 通过哪种途径感染甲型 通过污染的食物或饮水经口感染乙型 经血液、体液传播和母婴传播丙型 经血液、体液传播和母婴传播丁型 经血液、体液传播（和HBV同时感染）戊型 通过污染的食物或经饮水经口感染庚型 经血液传播,Hoofnagle 1994; Linnen et al.,（三）易感性与免疫力,男女甲肝 幼儿、学龄前儿童乙肝 婴幼儿、青少年丙肝 成年人 戊肝 各年龄组,（三）易感性与免疫力男女,（四）流行特征,散发 ：乙肝家庭聚集现象 丙肝非经血传播爆发：水源、食物受污

14、染（甲肝、戊肝）季节：秋冬季甲肝 雨季、洪水后戊肝 四季乙 、丙、丁肝地理：,（四）流行特征散发 ：乙肝家庭聚集现象,流行特征 地域分布,、HBV感染的分布 1.地域分布 乙型肝炎成全球性分布，但分布不均匀。根据流行程度分为三类流行区。 低度流行区：人群HBsAg阳性率1%，抗-HBs阳性率10%；如：北欧、中欧、英国、北美和澳大利亚等,流行特征 地域分布 、HBV感染的分布,流行特征 地域分布,、HBV感染的分布 1.地域分布 中度流行区：人群HBsAg阳性率1%5%，抗-HBs阳性率20% 50%；如：南欧、东欧、地中海、日本、俄罗斯等。 高度流行区：人群HBsAg阳性率10%20%，抗-

15、HBs阳性率70%；如：中国和部分东南亚地区。,流行特征 地域分布、HBV感染的分布,四、发病机制,（一）甲型肝炎HAV口肠道血（病毒血症）1周肝脏HAV可能通过免疫介导而不是直接引起肝细胞损伤；被激活的T细胞所分泌的-IFN可能促进HLA-类抗原在肝细胞上表达，再由细胞毒性CD8细胞杀伤被HAV感染的靶细胞；,四、发病机制（一）甲型肝炎,（二）乙型肝炎,HBV皮肤、粘膜血肝脏、其他器官1.急性自限性HBV感染时，受感染的肝细胞通过双重识别作用而导致肝细胞溶解； 促进B细胞释放抗-HBs而达到清除HBV的效果。2.HBcAg在肝细胞表达直接引起细胞病变。3.HBsAg在肝细胞内高度表达但分泌不

16、足。4.同时或重叠感染其他嗜肝病毒。,（二）乙型肝炎HBV皮肤、粘膜血肝脏、其他器官,免疫复合物引起的肝外损伤比较肯定；乙型肝炎慢性化的关键因素是免疫耐受，HBeAg的大量产生可能导致免疫耐受。 慢性HBsAg携带者的发生机制可能与年龄、免疫力、遗传等因素有关。各种细胞因子（TNF、IL-1、IL-6）可能加重肝细胞损害，也可能是机体清除病毒的手段之一。HBV在肝细胞内的整合，是癌变的启动因子。,免疫复合物引起的肝外损伤比较肯定；,（三）丙型肝炎,肝细胞损害的机制，可能和乙肝相似，由免疫应答所介导。 HCV慢性化的原因：由于HCV的变异能力很强，新的突变株不断出现以逃避宿主的免疫清除作用。 ！

17、 HCV与HCC的关系密切。,（三）丙型肝炎 肝细胞损害的机制，可能和乙肝相似，由,（四）丁型肝炎,复制状态的HDV与肝损害有密切关系；免疫应答也可能是HDV导致肝损害的主要原因。（五）戊型肝炎： 引起肝损害原因，同其他急性病毒性肝炎。,（四）丁型肝炎复制状态的HDV与肝损害有密切关系；,【病理解剖】,（一）急性肝炎1.急性轻型 ：肝小叶内肿胀（水肿），变性（嗜酸变、脂肪变）、坏死（点、灶状）、嗜酸小体、肝窦内核细胞浸润，小叶内胆汁瘀积，胆栓形成，汇管区浆细胞浸润。2.伴桥形坏死的急性肝炎 ： 中央带状坏死。,【病理解剖】（一）急性肝炎,（二）慢性肝炎,1.轻度慢性肝炎（1）肝细胞变性，点、灶

18、状坏死，嗜酸小 体。（2）汇管区有无炎症细胞浸润、扩大， 可见轻度PN；（3）小叶结构完整。,（二）慢性肝炎1.轻度慢性肝炎,2.中度慢性肝炎（1）汇管区炎症明显，中度PN。（2）小叶内炎症重，BN。（3）纤维间隔形成，小叶结构大部分保存。3.重度慢性肝炎（1）汇管区炎症重或伴重度PN。（2）BN范围广泛，累及多个小叶。（3）多数纤维间隔，小叶结构紊乱，形成早期 肝硬化。,2.中度慢性肝炎,（三）重型肝炎,1.急性重型肝炎 ： 肝细胞坏死面积肝实质的23，或大灶性坏死伴肝细胞重度水肿。2.亚急性重型肝炎亚大块坏死（坏死面积50），小叶周边团块状肝细胞再生，小胆管增生，重度瘀胆。3.慢性重型肝炎

19、：慢性肝病的病变背景上， 大块或亚大块新鲜的肝实度坏死。,（三）重型肝炎1.急性重型肝炎 ： 肝细胞坏死面积肝实,（四）淤胆型肝炎 轻度急性肝炎变化毛细胆管内胆栓形成，肝细胞内胆色素滞留。,（四）淤胆型肝炎,【病理生理】,（一）黄疸：肝细胞黄疸为主。（1）肝细胞坏死，导致胆小管壁破裂，胆 汁反流入血窦。（2）肿胀的肝细胞压迫胆小管，胆小管内 胆栓形成，炎症细胞压迫肝内小胆管 导致淤胆。（3）肝细胞膜通透性增加、胆红素的摄取、 结合、排泄功能障碍。,【病理生理】（一）黄疸：肝细胞黄疸为主。,（二）肝性脑病,1.血氨及其他毒性物质的潴积：使中枢神经系统中毒，导致肝性脑病。2.氨基酸比例失调：正常支

20、芳3.03.5 肝性脑病支芳比值0.61.23.假性神经递质假说：胺类物质不能被清除，通过血-脑屏障，取代正常神经递质，导致脑病。4.诱发因素：低钾、低钠血症，消化道大出血、高蛋白饮食、感染、镇静剂、大量放腹水等。,（二）肝性脑病1.血氨及其他毒性物质的潴积：使中枢神经系统中,（三）出血,肝脏合成的多种凝血因缺乏、血小板减少； 肝时DIC导致凝血因子和血小板消耗增加。,（三）出血 肝脏合成的多种凝血因缺乏、血小板减少；,（四）急性肾功能不全 （肝肾综合征）,重肝或肝硬化时，由于内毒素血症、肾血管收缩、肾缺血、前列腺素E2减少、有效血容量肾小球滤过率肾血 流量降低。,（四）急性肾功能不全 （肝肾

21、综合征）,（五）肝肺综合征,原因：1.肺内毛细血管扩张，出现动-静脉 分流，严重影响气体交换功能。 2门脉循环受阻、门-腔静脉分流， 肠道细菌进入肺循环释放内毒素。临床表现：胸闷、气促、胸痛、发绀、头 昏，重者晕厥、昏迷。PaO2 10.6kPa。,（五）肝肺综合征原因：1.肺内毛细血管扩张，出现动-静脉,（六）腹水,早期腹水产生的原因钠潴留： 肾皮质缺血，肾素分泌，刺激肾上 腺皮质分泌过多醛固酮；利钠激素。 后期腹水产生的原因： 门脉高压、低蛋白血症和肝硬化结节压迫血窦，肝淋巴液生成。,（六）腹水早期腹水产生的原因钠潴留：,五.临床表现,（一）潜伏期 甲肝545d 乙肝30180d 丙肝15

22、150d 丁肝未定 戊肝1070d（二）临床分型1.急性肝炎： 急性无黄疸型 急性黄疸型2.慢性肝炎： 轻度 中度 重度3重型肝炎： 急性 亚急性 慢性4.淤胆型肝炎：,五.临床表现（一）潜伏期,1.急性黄疸型肝炎,分3期：1.黄疸前期 全身乏力消化道症状； 持续121d2.黄疸期 乏力及消化道症状减轻，尿黄、眼黄 肤黄、肤痒，肝（脾）大。 持续26w此期应警惕重型肝炎发生！3.恢复期 黄疸渐退、症状消失、肝（脾）回缩、 肝功正常。,1.急性黄疸型肝炎分3期：,各型急性肝炎的临床特点：,甲肝、戊肝起病较急，多有发热；乙肝、丙肝起病较慢，多无发热；丙肝症状较轻、多无黄疸；乙、丙、丁肝可转为慢性肝

23、炎；急性丁肝重叠HBV易发生重型肝炎；HBV重叠HEV或HCV易发生重型肝炎；妊娠后期合并戊型肝炎易发生 重型肝炎。,各型急性肝炎的临床特点：甲肝、戊肝起病较急，多有发热；,2.急性无黄疸型肝炎,最多见，占90，症状轻，无黄疸，易忽视。,2.急性无黄疸型肝炎最多见，占90，症状轻，无黄疸，易忽视,（三）慢性肝炎,1.轻度慢性肝炎：病程半年以上，反复出现乏力、消化道症状，肝区不适，肝（脾）肿大，ALT、AST反复或持续升高 病程迁延数年。2.中度慢性肝炎：病程半年，各项症状明显，可有慢肝体征，肝大、质中，脾进行性肿大，肝功能持续异常，血浆蛋白改变，肝纤维化指标升高，可伴有肝外损害，自身抗体持续升

24、高。,（三）慢性肝炎1.轻度慢性肝炎：病程半年以上，反复出现乏力,3.重度慢性肝炎：除上述临床表现外，有早期肝硬化的肝活检病理改变，代偿期肝硬化表现。,3.重度慢性肝炎：除上述临床表现外，有早期肝硬化的肝活检病理,（四） 重型肝炎,（四） 重型肝炎,重型肝炎,1.急性重型肝炎：以急性黄疸型肝炎起病，2周内出现极度乏力、消化道症状明显、迅速出现度以上（按度划分）肝性脑病，凝血酶原活动度（PTA）40并排除其他原因者，肝浊音界进行性缩小，黄疸急剧加深；或黄疸很浅，甚至尚未出现黄疸。,重型肝炎1.急性重型肝炎：以急性黄疸型肝炎起病，2周内出现,亚急性重型肝炎：,以急性黄疸型肝炎起病，15d至24w出

25、现极度乏力，消化道症状明显，同时凝血酶原时间（PT）明显延长，PTA40并排除其他原因者，黄疸迅速加深，每天上升17.1molL或血清胆红素大于正常值10倍，首先出现度以上肝性脑病者，称脑病型（包括脑水肝、脑疝等）；首先出现腹水及其相关症候（包括胸水等）者，称为腹水型。,亚急性重型肝炎：以急性黄疸型肝炎起病，15d至24w出现极度,发病基础有：（1）慢性肝炎或肝硬化病史；（2）慢性乙肝病毒携带史；（3）无肝病史及无HBsAg携带史，但有慢性肝病体征（如肝掌、蜘蛛痣）、影像学改变（如脾脏增厚）及生化检测改变者（如丙种球蛋白升高，AG比值下降或倒置）；（4）肝穿检查支持慢性肝炎；（5）慢性乙型或丙

26、型肝炎，或慢性HBsAg携带者重叠甲型、戊型或其他肝炎病毒感染时要具体分析，应除外由甲型、戊型和其他型肝炎病毒引起的急性或亚急性重型肝炎。,慢性重型肝炎：,发病基础有：（1）慢性肝炎或肝硬化病史；（2）慢性乙肝病毒携,慢性重型肝炎起病时表现同亚急重型肝炎，随着病情发展而加重，达到重型肝炎诊断标准（PTA40%，血清总胆红素正常10倍） 为便于判定疗效及估计预后，亚急性重型和慢性重型肝炎可根据其临床表现分为早，中，晚三期： （1）早期 符合重型肝炎的基本条件，如严重乏力及消化道症状，黄疸迅速加深，血清胆红素大于正常10倍，PTA40%，30%，或经病理学证实。但未发生明显的脑病，亦未出现腹水。,

27、慢性重型肝炎起病时表现同亚急重型肝炎，随着病情发展,（2）中期 ： 有度肝性脑病或明显腹 水出血倾向（出血点或淤斑）PTA30%，20% 。（3）晚期 ： 有难治并发症如肝肾综合征，消化道大出血，严重出血倾向（注射部位淤斑等），严重感染，难以纠正的电解质紊乱或度以上肝性脑病，脑水肿，PTA20% 。,（2）中期 ： 有度肝性脑病或明显腹 水出血倾,（五）淤胆型肝炎,亦称毛细胆管炎型肝炎，主要表现为较长期（2至4个月或更长）肝内梗阻性黄疸 如：皮肤瘙痒，粪便颜色变浅，肝肿大和梗阻型黄疸的化验结果。与肝外梗阻型黄疸不易鉴别。,（五）淤胆型肝炎亦称毛细胆管炎型肝炎，主要表现为较长期（2至,（六）特殊

28、人群的肝炎表现,小儿肝炎的特点 多不表现症状而成为隐性感染。有症状者一般表现较轻，以无黄疸型或迁延性肝炎为主。老年肝炎的特点 黄疸发生率高，黄疸程度较深，持续时间较长；淤胆型较多见，合并症较多；重型肝炎比例高，病死率也较高。,（六）特殊人群的肝炎表现小儿肝炎的特点 多不表现症,特点 ： 消化道症状较明显，产后大出血多见，重型肝炎比例高，因而病死率也较高，可对胎儿有影响 (早产，死胎，畸形）。妊娠合并戊型肝炎时病死率可高达30%以上。妊娠期合并乙型肝炎时，胎儿受传染的机会特别大。,3妊娠期肝炎：,特点 ： 消化道症状较明显，产后大出血多见，重型肝炎比例,六.实验室检查,1.血清酶的检测：ALT.

29、 AST. ALP. r-GT.2.血清蛋白的检测： （1）肝损害时合成血清蛋白的功能下降，导致血清蛋白浓度下降。（2）慢性肝病时由于来自门静脉的各种有抗原性物质通过滤过能力降低的肝脏进入体循环刺激免疫系统，后者产生大量免疫球蛋白而导致血清球蛋白浓度上升。A/G的检测有助于慢性活动性肝炎和肝硬化的诊断。,六.实验室检查1.血清酶的检测：ALT. AST.,3.血清和尿色素检测 急性肝炎早期尿中尿胆原增加，黄疸期尿红素及尿胆原均增加，黄疸型肝炎时血清直接和间接反应胆红素均升高。血清胆红素升高常与肝细胞坏死程度有关。4.凝血酶原时间检测 肝病时凝血酶原时间长短与肝损害程度呈正比。PTA活动度小于4

30、0%或PT时间比正常对照延长一倍以上时提示肝损害严重。5.血氨浓度检测 提示肝性脑病,3.血清和尿色素检测 急性肝炎早期尿中尿胆原增,二）病毒性肝炎标记物的检测,（见病原学部分）（三）肝活体组织的检查（肝活检） 能准确判断慢性肝炎患者所处的病变阶段及判断预后。免疫组织化学及分子免疫学检测（如原位杂交和原位PCR）以明确所患的病毒型别。（四）超声检查,二）病毒性肝炎标记物的检测（见病原学部分）,七.并发症与后果,甲型与戊型肝炎仅引起急性肝炎，少数发展为重型肝炎而不转为慢性，合并症少见。乙型肝炎为全身感染性疾病，各系统均可发生并发症，消化系统（胆道炎症，胰腺炎，胃肠炎等）内分泌系统（糖尿病）血液系

31、统（再障，溶血性贫血）循环系统（心肌炎，结节性多动脉炎）泌尿系统（肾小球肾炎，肾小管性酸中毒）皮肤（过敏性紫癜）,七.并发症与后果甲型与戊型肝炎仅引起急性肝炎，少数发展为重型,重型肝炎继发细菌感染（胆系感染，自发性腹膜炎）肝硬化是乙型和丙型肝炎的重要后果。急性和亚急性肝炎易发展为坏死后性肝硬化，慢性肝炎易发展为门脉性肝硬化，淤胆型肝炎则可演变为胆汁性肝硬化。乙型肝炎在我国是肝细胞癌的主要病因，其次是丙型肝炎。,重型肝炎继发细菌感染（胆系感染，自发性腹膜炎）,乙型肝炎疾病进展,急性感染,慢性乙型肝炎,肝硬化,30 年 乙型肝炎疾病进展急性感染 慢性乙型肝炎肝硬化肝癌,八.诊断,（一）流行病学资料

32、 进食未煮熟海产品，密切接触史，输血或血浆史（二）临床诊断1.急性肝炎 症状 ：近期内出现的，持续几天以上但无其他原因可解释的症状，如乏力，食欲减退，恶心等。体症：肝肿大并有压痛，肝区叩击痛，部分患者 可有轻度脾肿大。,八.诊断（一）流行病学资料 进食未煮熟海产品，密切接,化验：,主要指血清ALT升高。T-BiL大于17.1umol/L病原学检测：阳性,化验：主要指血清ALT升高。T-BiL大于,化验：肝脏损害程度的评估,ALT-肝脏酶学升高的原因：肝脏酶肝细胞受损时其在血液中的活性增高而被测出,化验：肝脏损害程度的评估ALT-肝脏酶学升高的原因：,为什么ALT升高表示肝脏损害？,肝脏功能正常

33、时，外周血液可检出低水平的ALT。肝脏损害时，外周血液可检出高水平的ALT。,为什么ALT升高表示肝脏损害？肝脏功能正常时，外周血液可检出,ALT升高的原因,各种损害因子所致：肝细胞膜破裂肝细胞膜通透性增加,ALT升高的原因各种损害因子所致：,2慢性肝炎 肝功能损伤程度参考指标,项目 轻度损伤 中度损伤 重度损伤ALT(U) 正常3倍 3-10倍 10倍TBIL(umol/L) 17.134.2 34.-85.5 85.5A(g/L) 35 3334 32A/G 1.31.5 1.01.2 0.9电脉丙种球蛋白 21 2225 26凝血酶原活动度（%）7179 6170 40-60,2慢性肝炎

34、 肝功能损伤程度参考指标项目,3.重型肝炎（见临床表现）（三）病原学诊断（见病原学）（四）病理学诊断（见病理解剖）,3.重型肝炎（见临床表现）,九.鉴别诊断,（一）其他原因引起的黄疸1.溶血性黄疸2.肝外梗阻性黄疸（二）其他原因引起的肝炎1.其他病毒引起的肝炎：EBV.CMV2.感染中毒性肝炎：细菌.；立克次体.钩端螺旋体感染3.药物引起的肝损害4.酒精性肝病5.肝豆状核变性（Wilson病）,九.鉴别诊断（一）其他原因引起的黄疸,治疗,各型肝炎治疗原则： 注意休息，营养为主，辅以适当药物，避免饮酒、过劳和损害肝脏药物,治疗各型肝炎治疗原则：,（一）急性肝炎的治疗,以一般及支持疗法为主。强调早

35、期卧床休息。饮食急性丙肝：抗病毒治疗,（一）急性肝炎的治疗以一般及支持疗法为主。,轻度慢性肝炎的治疗,对症治疗：休息、注意饮食、护肝降酶 降酶药物：联苯双酯、丹参、健肝灵、TAD、胸腺素 抗病毒治疗 干扰素 核苷类抗病毒药物：lamivudine,轻度慢性肝炎的治疗对症治疗：休息、注意饮食、护肝降酶,1. a-干扰素 （ interferon，IFN ）,感染病毒时宿主细胞通过抗病毒应答产生的一组结构类似、功能相近的衍生蛋白；具有广谱抗病毒和免疫调节作用。主要有IFN、IFN、IFN三种，IFN抗病毒作用较强。 IFN是与细胞表面的特殊膜受体结合后刺激细胞产生(1)25-寡腺苷酸合成酶，(2)

36、ds-RNA-dependent蛋白激酶，(3)Mx蛋白等抑制病毒蛋白质的合成，抑制病毒的RNA核酸。 干扰素调节免疫，影响细胞膜表面抗原的表达或影响其他免疫中间调控物质的细胞膜受体表达，此外它还影响CTL、NK及B细胞的作用。,1. a-干扰素 （ interferon，IFN ）,IFN剂量: 4.5MU6MU qod6M以上。 IFN的剂量、疗程与效果相关。,IFN剂量: 4.5MU6MU qod,IFN有效:ALT下降或回复正常水平 。HBV复制指标，如HBeAg、 HBV-DNA转阴。病情稳定，一般情况改善。,IFN有效:ALT下降或回复正常水平 。HB,2、拉米夫定 (lamivu

37、dine) 3硫胸腺嘧啶核苷类似物,每日口服100mg。,2、拉米夫定 (lamivudine) 3,作 用 机 理,阻止HBV DNA合成，通过：竞争性抑制HBV DNA聚合酶参与新的HBV DNA链合成过程中，终止新链合成,拉米夫定,拉米夫定三磷酸盐(拟dCTP),作 用 机 理阻止HBV DNA合成，通过：拉米夫定拉米夫,能直接抑制HBV-DNA的逆转录酶的活性。,能直接抑制HBV-DNA的逆转录酶的活性。,在HBV-DNA阴转的同时，ALT亦逐渐下降至复常。治疗一年，肝组织的炎症及纤维化大都有减轻，肝细胞内的HBsAg及HBcAg含量明显减少。 短期治疗停药后易复发。,在HBV-DNA

38、阴转的同时，ALT亦逐渐下,新的抗乙肝病毒药物 阿地福韦（Adefovir）,核苷类似物 作用机制与拉米夫定相同对YMDD变异株敏感10mg/日，肾毒性较低,新的抗乙肝病毒药物 阿地福韦（Adefovi,中重度肝炎的治疗,1治疗同上，加强护肝 定期输注人血清白蛋白和新鲜血浆2使用免疫调节药物,中重度肝炎的治疗1治疗同上，加强护肝,重型肝炎的治疗,一般和支持疗法对症治疗 （1）出血的防治 （2）肝性脑病的防治 （3）继发感染的防治 （4）急性肾功能不全的防治 （5）促进肝细胞再生肝移植,重型肝炎的治疗一般和支持疗法,肝性脑病的防治,治疗氨中毒恢复正常神经师长递质维持氨基酸平衡防治脑水肿,肝性脑病

39、的防治治疗氨中毒,促进肝细胞再生,高血糖素胰岛素疗法促肝细胞生长因子,促进肝细胞再生高血糖素胰岛素疗法,淤胆型肝炎的治疗,地塞米松 1020mg/d2w,淤胆型肝炎的治疗地塞米松 1020mg/d2w,预防,（一）控制传染源 1患者的隔离 2携带者的管理（二）切断传播途径 1甲、戊型肝炎 2乙、丙、丁型肝炎（三）保护易感人群,预防（一）控制传染源,保护易感人群,主动免疫（1）甲型肝炎：甲型肝炎疫苗（2）乙型肝炎：乙型肝炎疫苗 10g 皮下 0、1、6注射 加注高效价抗乙肝免疫球蛋白被动免疫,保护易感人群主动免疫,被动免疫,（1）甲型肝炎：注射人血清球蛋白（2）乙型肝炎：注射高效价抗乙肝免疫球蛋白 200 IU im HBsAg阳性孕妇在孕8个月后每月注射200IU HBIG。对防止母婴传播有作用。,被动免疫（1）甲型肝炎：注射人血清球蛋白,基因治疗,基因治疗,反义寡核苷酸 在体外实验中反义寡核苷酸对HBV的复制有明显抑制作用，反义寡核苷酸有可能成为治疗乙型肝炎有特效的抗病毒药物。,反义寡核苷酸 在体外实验中反义寡核苷酸对HBV,DNA疫苗 (HBV C基因及HBV S/前S基因DNA疫苗) 既可产生体液免疫(抗-HBs), 又可产生细胞免疫，在实验中能完全清除小鼠体内HBsAg, 被认为是治疗性的疫苗，是乙肝治疗的新突破。,DNA疫苗 (HBV C基因及H,