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1、中医临床基础教研室周语平,病毒性肝炎的中医辨治,1,中医临床基础教研室病毒性肝炎的中医辨治 1,肝炎病毒引起。传染性强、传播途径复杂、流行面广泛、发病率高临床表现常见乏力、食欲减退、恶心呕吐、肝肿大及肝功能损害，部分病人可有黄疸和发热，隐性感染较多见急性肝炎（黄疸型和无黄疸型）、慢性肝炎（迁延性和活动性）、重症肝炎（急性和亚急性）和淤胆型肝炎 “疫黄”、“黄疸”、“急黄”、“胁痛”、“癥积”,概 述,2,肝炎病毒引起。传染性强、传播途径复杂、流行面广泛、发病率高概,【功能】健脾护肝补肾，活血化症软坚自拟基本方随症加减治疗肝郁气滞-疏肝理气-柴胡疏肝散加减化瘀解毒丹参、赤芍、板蓝根、蛇舌草肥胖性
2、脂肪肝草决明、山楂、泽泻、荷叶疏肝理气柴胡、青皮、陈皮、香附、厚朴急慢性肝炎湿毒凝结不开者【组成】 参12克、山药12克、炒薏米12克、白术10克、陈皮12克、草寇6克、当归10克、白芍12克、柴胡10克、郁金10克乙肝病毒血清标志物转阴 HBVMHBsAg、HBeAg病程:正盛邪实，正虚邪恋，虚实夹杂三个阶段【功能】健脾护肝补肾，活血化症软坚基础方减茵陈蒿、土茯苓、凤尾草、草河车山豆根片及肝炎灵（37.【功能】温补肝肾、健脾益气、养血柔肝证见胁肋隐痛或不舒，脘腹胀满，头晕神疲，纳少咽干，面色晦暗少华，舌嫩红少苔，脉弦细凉血化瘀解毒类：紫草、败酱草、丹皮、赤芍、青黛、大黄急性肝炎（黄疸型和无黄
3、疸型）、慢性肝炎（迁延性和活动性）、重症肝炎（急性和亚急性）和淤胆型肝炎湿热郁阻清热化湿田基黄、平地木、夏枯草、蒲公英、虎杖；,急性肝炎-湿热蕴阻中焦，脾胃运化失职，以及脾病反侮肝木，致肝失疏泄条达，气机郁滞，脉络失和为甲型、乙型及戊型肝炎急性期的主要病理变化慢性肝炎-正虚邪恋为主。可出现脾虚湿困、肝肾不足、气滞血瘀等病理变化,病因病理,3,【功能】健脾护肝补肾，活血化症软坚急性肝炎-湿热蕴阻中焦，,丙型肝炎-常表现慢性肝炎过程 病机特点毒邪直入营血表现出一种性质属阴的湿性毒邪，具有湿滞、阴凝、聚毒、阻络和伤气碍阳的性质肾虚者易感，中老年多发。毒邪入营血之后往往留滞营血脏腑，藏伏深处，毒藏久聚
4、成癥积重症肝炎-发病急剧，病情危重，“急黄”、“疫黄”,病因病理,4,丙型肝炎-常表现慢性肝炎过程病因病理4,乙肝表面抗原阳性或e抗原阳性的乙型肝炎病毒携带者-病机变化与慢性肝炎基本相似，只是程度较轻病因:湿热邪毒病机:湿热交阻，蕴结脾胃肝胆，使肝失条达，脾失健运，久则暗伤肝阴，脉络失养，终则形成气滞血瘀之证。本病以“肝郁”、“血瘀”为主要病理变化病程:正盛邪实，正虚邪恋，虚实夹杂三个阶段,病因病理,5,乙肝表面抗原阳性或e抗原阳性的乙型肝炎病毒携带者-病机变化,治疗原则,初起实证居多，不宜用补 “迁肝”虚实相杂，补泻应分轻重主次 “慢肝”正虚邪微，法当扶正祛邪,6,治疗原则初起实证居多，不宜
5、用补 6,一、辨证治疗,湿热郁蒸-清热利湿-茵陈蒿汤加减肝郁气滞-疏肝理气-柴胡疏肝散加减湿邪困脾-化湿健脾-胃苓汤加减热毒炽盛-清热解毒，凉血化瘀-犀角地黄汤加减肝阴不足-养阴柔肝-一贯煎加减脾气虚弱-补气健脾-参苓白术散加减气滞血瘀-活血化瘀，行气止痛-血府逐瘀汤加减,7,一、辨证治疗湿热郁蒸-清热利湿-茵陈蒿汤加减7,二、对症治疗,（一）退黄血瘀：“治黄必治血，血行黄易却”血热生瘀凉血活血- 生地、丹皮、赤芍、小蓟、藕节、白茅根血虚致瘀养血活血- 白芍、当归、丹参、益母草、泽兰、红花、郁金、香附寒凝血瘀温通血脉- 附子、桂枝、归尾,8,二、对症治疗 （一）退黄8,（一）退黄,毒聚：“治黄
6、需解毒，毒解黄易除”上焦芳化解毒-藿香、佩兰、川朴花、苡仁、黄芩、黄连、野菊花下焦通利小便-五苓散，金钱草、车前子、木通、扁蓄，六一散湿热蕴结阳明通下解毒-大黄、黄柏、败酱草、白头翁、秦皮湿热瘀阻血分凉血解毒-银花、公英、板蓝根、土茯苓、白茅根、青黛,9,（一）退黄 毒聚：“治黄需解毒，毒解黄易除”9,（一）退黄,痰聚： “治黄要治痰，痰化黄易散” 治法：化痰通络- 常用杏仁、瓜萎等食积成痰-加山楂湿盛酿痰加半夏脾虚生痰加白术阴虚燥痰加麦冬、川贝热郁顽痰加海浮石肝郁致痰加郁金大黄、瓜蒌,10,（一）退黄 痰聚： “治黄要治痰，痰化黄易散” 10,（二）降酶 (ALT/AST),肝血瘀阻活血化瘀
7、山楂、丹皮、葛根、赤芍、三七、水牛角、蒲黄等湿热郁阻清热化湿田基黄、平地木、夏枯草、蒲公英、虎杖；热甚龙胆草、黄芩、大黄等肝血瘀滞，余毒未尽活血化瘀，清解余毒赤白芍、丹参、郁金、三七、白花蛇舌草等肝阴不足酸甘养阴五味子、白芍、乌梅等,11,（二）降酶 (ALT/AST) 肝血瘀阻活血化瘀山楂、丹,（三）蛋白倒置,蛋白倒置(A/G 1.52.5 : 1 ) 多见于“慢肝”及肝硬化患者，大多属虚脾（胃）气虚-四君子汤加柴胡、白芍，亦有用 参、白术、黄芪、当归、白芍肝肾阴虚-一贯煎合二至丸，白芍,12,（三）蛋白倒置蛋白倒置(A/G 1.52.5 : 1 ),三、辨病治疗,1.乙肝病毒血清标志物转阴
8、 HBVMHBsAg、HBeAg 常用方剂治疗 小柴胡汤合小建中汤；柴胡疏肝散合六君子汤；茵陈蒿汤；逍遥散；一贯煎 自拟基本方随症加减治疗虎芪丹桂饮（黄芪、太子参、茯苓、黄精、白术、薏仁、桑寄生、桂枝、干姜、蛇舌草、败酱草、虎杖、黄柏、丹参、山楂）乙转灵片（黄芪、山萸肉、何首乌、丹参等）875冲剂（黄芪、山药、甘草、女贞子、白芍、制附片、肉桂、干姜、丹参、柴胡）,13,三、辨病治疗1.乙肝病毒血清标志物转阴 HBVMHBsA,乙肝病毒血清标志物转阴,单方及中成药治疗南通蛇药（60.0；75.0）大黄蟅虫丸（42.5；45.0）山豆根片及肝炎灵（37.5）其他疗法采用针足三里、大椎、三阴交，灸气
9、海，随症加减针灸穴位 肝炎贴膏（山豆根、白花蛇舌草等）外用贴敷足三里、三阴交、肝炎穴、肝俞以及肾俞,14,乙肝病毒血清标志物转阴单方及中成药治疗14,乙肝病毒血清标志物转阴,以解毒药治疗：清热解毒类：贯众、板蓝根、黄芩、黄柏、黄连、蒲公英、白花蛇舌草、夏枯草、连翘凉血化瘀解毒类：紫草、败酱草、丹皮、赤芍、青黛、大黄化湿解毒类：茵陈、土茯苓、苦参、蚕砂、虎杖“解毒当扶虚”,15,乙肝病毒血清标志物转阴以解毒药治疗：15,2、丙肝(HC)治疗,活血解毒丙肝病毒直入血分，性质阴凝、毒聚活血通络为主紫草、虎杖、丹皮、赤芍、大黄、郁金和白花蛇舌草之类。但在其ALT波动期，选择药物时应尽量避免毒副作用明显
10、的药物，并控制其剂量，防止加重肝脏损害,16,2、丙肝(HC)治疗活血解毒16,2、丙肝治疗,疏肝化痰HCV毒邪性主聚敛，热象不显，气滞、湿阻、痰凝往往与瘀血阻络并存，形成毒、瘀、痰湿交阻的病机疏肝理气柴胡、青皮、陈皮、香附、厚朴化痰散结昆布、海藻、浙贝母、半夏,二陈汤、小陷胸加枳实汤化瘀解毒丹参、赤芍、板蓝根、蛇舌草,17,2、丙肝治疗疏肝化痰17,2、丙肝治疗,补益肝肾肾气虚、肾阳虚者较多宜选用小剂量的补阳药物如巴戟天、仙灵脾、仙茅、菟丝子、五味子、葫芦巴药加滋补肾阴药，一方面有阴中求阳，而且可以防止阳药助火之弊一般来说，病程愈短，病情愈轻者，补益肝肾之品愈宜少用；病程愈长，病位愈深，病情
11、愈重者，补益肝肾之药愈宜多用,18,2、丙肝治疗补益肝肾18,四、常用效方及并发症的验方,1、柴胡解毒基础方（刘渡舟）【组成】 柴胡12克、黄芩10克、茵陈蒿12克、土茯苓12克、凤尾草12克、草河车15【功能】疏肝清热、解毒利湿。【主治】急性肝炎或慢性肝炎活动期，表现为ALT显著升高，证见口苦、心烦、胁痛、厌油食少、身倦乏力、小便短赤、大便不爽、苔白腻、脉弦,19,四、常用效方及并发症的验方1、柴胡解毒基础方（刘渡舟）19,【加减】急慢性肝炎湿毒凝结不开者证见口苦、口粘、胁胀痛、小便短赤、面色黧黑并带有油腻，体重不减反增，肩背时发酸胀苔白腻或黄腻而厚，脉弦缓基础方加滑石、寒水石、生石膏、竹叶
12、增强清热利湿的作用加金银花清热解毒,20,【加减】20,早期肝硬化，肝炎邪衰、气病及血者证见面色青黑不华，右胁作痛如针刺，尤以夜间为甚，或伴有腹胀，体乏无力，肝脾肿大，舌暗有瘀点或瘀斑，苔白，脉弦而涩者基础方减茵陈蒿、土茯苓、凤尾草、草河车加 参、甘草健脾益气、培土抑木半夏、生姜和胃健脾、消肿散结茜草、红花活血通络牡蛎化痰、软坚、散结鳖甲本经：“主心腹症瘕块积、寒热”，大明：“去血气，破症结，恶血”，故为消积、散瘀益阴之上品,21,早期肝硬化，肝炎邪衰、气病及血者21,肝硬化失代偿期；慢性肝炎晚期出现蛋白倒置；亚急性肝坏死证见肝脾肿大疼痛，夜间加重，腹胀，口咽发干，面黑，或五心烦热，或低烧不退
13、，舌红少苔、边缘有瘀斑，脉弦细者前方减黄芩； 参、甘草；半夏、生姜加沙参、麦冬、生地、白芍滋补肝阴加土元、丹皮活血、凉血,22,肝硬化失代偿期；慢性肝炎晚期出现蛋白倒置；亚急性肝坏死22,过食高蛋白、高糖对患者并非有益，特别是鸡肉，应绝对禁用毒聚：“治黄需解毒，毒解黄易除”加深辨病和辨证的宏观和微观的结合，进一步掌握诊断和治疗规律，取得更好的效果传染性强、传播途径复杂、流行面广泛、发病率高阴虚燥痰加麦冬、川贝柴胡疏肝散合六君子汤；阴虚无湿者去萆薢，加山药15克、石斛12克；初起实证居多，不宜用补证见面色萎黄，神疲乏力，口淡不渴，小便清长，大便稀溏，腹胀阴肿，腰酸背寒，胁下痞块，手脚发凉，舌淡苔
14、水滑，脉沉弦弱过食高蛋白、高糖对患者并非有益，特别是鸡肉，应绝对禁用半夏、生姜和胃健脾、消肿散结,2、软肝煎（邓铁涛）【组成】太子参30克、白术15克、茯苓15克、菟丝子12克、楮实子12克、萆薢18克、丹参10克、醋鳖甲30克、土元3克、甘草6克【功能】健脾护肝补肾，活血化症软坚【主治】早、中期肝硬化。证见胁肋隐痛或不舒，脘腹胀满，头晕神疲，纳少咽干，面色晦暗少华，舌嫩红少苔，脉弦细【加减】酒精肝加葛花；肝炎后肝硬化加黄皮树叶；门脉高压加炒山甲；牙龈出血加紫珠草、仙鹤草；阴虚无湿者去萆薢，加山药15克、石斛12克；腹水加大腹皮、泽泻、车前子,23,过食高蛋白、高糖对患者并非有益，特别是鸡肉，
15、应绝对禁用2、软,3、温肝汤（关幼波）【组成】附片10克、紫河车12克、黄芪30克、 参12克、白术10克、香附10克、茵陈蒿15克、白芍15克、当归15克、杏仁10克、橘红10克【功能】温补肝肾、健脾益气、养血柔肝【主治】慢性肝炎，早期肝硬化。证见面色萎黄，神疲乏力，口淡不渴，小便清长，大便稀溏，腹胀阴肿，腰酸背寒，胁下痞块，手脚发凉，舌淡苔水滑，脉沉弦弱,24,3、温肝汤（关幼波）24,4、健脾舒肝丸（关幼波）【组成】 参12克、山药12克、炒薏米12克、白术10克、陈皮12克、草寇6克、当归10克、白芍12克、柴胡10克、郁金10克【功能】疏肝理气、健脾开胃【主治】肝炎恢复期，肝功能已恢
16、复正常，消化机能未完全恢复者。证见肝病后，胸协胀满，纳食不香，身倦乏力，面色无华，大便稀溏，舌淡边缘齿痕，脉弱无力,25,4、健脾舒肝丸（关幼波）25,5、滋补肝肾方（关幼波）【组成】北沙参12克、麦冬12克、当归12克、五味子12克、何首乌15克、熟地10克、女贞子15克、川断15克、陈皮10克、旱莲草15克、浮小麦15克【功能】养血柔肝、滋阴补肾【主治】肝炎恢复期，肝功能已恢复正常，见有体虚、消瘦、神经衰弱者。证见肝病后，腰酸腿软，头晕失眠，倦怠纳呆，形体消瘦，舌光红少苔，脉沉细弦数,26,5、滋补肝肾方（关幼波）26,6、化浊通淤方【组成】黄芪30克、生首乌30克、金樱子30克、丹参15
17、克、赤芍10克、地龙10克、水蛭3克、 生山楂20克、泽泻20克、豨莶草15克、生薏米20克、决明子10克【功能】调补肝肾，化浊通瘀【主治】肝肾亏虚，气虚瘀阻湿停者。素有消渴病、慢性迁延性肝炎 ,形体肥胖，肝区不适或胀痛 ,纳减乏力，四肢肿胀麻木。肝功检查ALT升高，彩超显示脂肪肝样变化。舌质紫暗肿大有瘀斑 ,苔白厚 ,脉沉涩,27,6、化浊通淤方27,【加减】酒精性脂肪肝郁金、栀子、葛根、枳棋子肥胖性脂肪肝草决明、山楂、泽泻、荷叶糖尿病性脂肪肝生地、葛根、天花粉、沙参肝炎后脂肪肝贯众、重楼、茵陈、川楝子等，以除余邪、补正气，增强机体抗病能力用中药治脂肪肝，疗程应在13个月为宜,28,【加减】
18、28,五、用药注意事项,清热解毒，慎用苦寒理气化瘀，慎防伤正补益肝肾，慎防壅中坚持守方，不急于求成,29,五、用药注意事项 清热解毒，慎用苦寒29,六、生活调养,禁食辛辣食物、肥甘厚腻，禁酒戒烟适当休息；精神愉快；适当运动；节制房事注意饮食。过食高蛋白、高糖对患者并非有益，特别是鸡肉，应绝对禁用预防感冒,30,六、生活调养 禁食辛辣食物、肥甘厚腻，禁酒戒烟30,研究方向,抗病毒；改善肝脏功能；改善和消除症状和体征；抗肝纤维化；调控免疫主攻目标加深辨病和辨证的宏观和微观的结合，进一步掌握诊断和治疗规律，取得更好的效果通过中医诊断水平的提高，利用现代科学方法提供可靠的实验依据和疗效指标，以及采用严格的科研设计、模拟度高的动物模型等，来筛选、总结出确切有效的可重复的方药。,31,研究方向抗病毒；改善肝脏功能；改善和消除症状和体征；抗肝纤维,病毒性肝炎的中医治疗课件,
