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1、感染科实习重点内容系列知识讲座:,病毒性肝炎,感染科实习重点内容系列知识讲座:,肝炎病毒特性比较,甲肝和戊肝临床特点,急性黄疸型肝炎：潜伏期为周 黄疸前期（天）：乏力；消化道症状；发热；血清病样表现； 黄疸期（)：黄疸；肝脾肿大，触痛； 肝功异常： 升高，升高 恢复期（)：黄疸消退；症状消失；肝功恢复正常 典型病例的四大特征：发然、黄疸、较重的消化道症状； 高( ) 戊肝：易引起胆汁淤积和重型肝炎（尤其是老年人和孕妇）， 病死率较高 急性无黄疸型肝炎： 无黄疸；症状轻,甲肝和戊肝临床特点,戊肝与甲肝临床特点比较,戊肝与甲肝临床特点比较甲,病毒性肝炎示教材料课件,病毒性肝炎示教材料课件,慢性乙型
2、肝炎的难治性,病毒因素高病毒载量（？）病毒变异：免疫逃逸肝外器官复制机体因素免疫耐受：抗原递呈细胞功能，调节细胞， 细胞功能耗竭（），活化诱导的死亡病毒特异性细胞毒细胞细胞因子,慢性乙型肝炎的难治性病毒因素,阳性,阴性,正常轻度慢性乙肝,中重度慢性乙肝,正常轻度慢性乙肝,无活动的携带者状态,阴性的慢性乙肝,阳性的慢性乙肝,免疫耐受阶段,低病毒复制阶段,再激活阶段,肝硬化,无活动的肝硬化,免疫清除阶段,自然史,中重度慢性乙肝,肝硬化,阳性阴性正常中重度慢性乙肝正常轻度慢性乙肝无活动的携,血清转换,*,肝硬化,() 肝炎 ,*,*,清除,*,非活动性携带者,*,持续性() ,缓解,*,() 肝炎
3、,*: 年,慢性感染的自然史,*,*肝硬化 () 肝炎* *非活动性*持续性()缓解*,感染时年龄是影响乙肝慢性化的主要因素,围生(产)期感染的慢性化率 婴幼儿时期感染的慢性化率 岁以上儿童，成人, . ;,感染时年龄是影响乙肝慢性化的主要因素 围生(产)期感染的,慢性乙型肝炎的治疗药物,慢性乙型肝炎的治疗药物通用名商品名 生产商上市时间重组干扰素,减少的中位数() （治疗 ),:,减少的中位数(),低于检测下限的比例( 拷贝, 阿德福韦治疗者为拷贝 ),:,低于检测下限的比例( 拷,血清学转换的比例,:,血清学转换,:,:,初治患者基因型耐药发生率,对阿德福韦的基因型耐药率,() 患者,耐药
4、发生累积可能性(),对拉米夫定的基因型耐药率,() 患者,耐药发生率 (),. , . , , , , . . , . . . . . . ( ) ( ). . , . . ( ) ( ). . , . . ( ) ( ).,()和 () 患者,恩替卡韦的基因型耐药率,耐药发生累积可能性(),(),(),替比夫定由于基因型耐药而导致的病毒反弹率,初治患者基因型耐药发生率对阿德,拉米夫定耐药患者对其他的耐药率,耐药发生率（）, . ，,拉米夫定耐药患者对其,.,(),(), . . . , . . ( ). , . . . . , . . . , . . . . . .,?,.()() , .
5、. . , . . (,耐药株成为优势病毒株的原因,抗病毒治疗,适者生存: 抗病毒治疗选择出具有生存优势的病毒株,在抗药物选择性作用下，耐药株可由弱势株发展为优势株,耐药株成为优势病毒株的原因抗病毒,长期抑制病毒复制仍然是乙肝治疗的重要目标,年中国慢乙肝防治指南 慢性乙肝的治疗目标是最大限度的长期抑制或消除，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和阻止疾病进展，减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、及其并发症的发生,从而改善生活质量和延长存活时间年指南 乙肝治疗的目标是防止肝硬化、肝衰竭和肝细胞癌的发生. 实践中，达到这些目标需持续抑制乙型肝炎续病毒复制年指南 慢乙肝的治疗目标是预防肝病进展到肝硬化、失代
6、偿肝硬化、终末期肝病、和死亡，从而改善生活质量，延长生存期。若能够持久抑制复制，则可以实现该治疗目标,改善组织学病变有助于减小发生肝硬化和肝癌的风险.年指南乙肝治疗的目标是防止肝硬化、肝衰竭和肝细胞癌的发生.实践中，达到这些目标需乙型肝炎病毒复制的持续抑制,. 慢性乙型肝炎防治指南 , , ( )：. . . : , (). .,长期抑制病毒复制仍然是乙肝治疗的重要目标年中国慢乙肝防治指南,选择什么患者进行治疗？,选择什么患者进行治疗？,各指南对于抗病毒治疗适应症对照,. 慢性乙型肝炎防治指南 , , ( )： . . , . () : . , . : , (),* 的正常上限值设为男性，女性
7、,各指南对于抗病毒治疗适应症对照() (,各指南对于肝硬化患者抗病毒治疗指征及疗程比较,. 慢性乙型肝炎防治指南 , , ( )： . . , . () : . , . : , (),各指南对于肝硬化患者抗病毒治疗指征及疗程比较 诊疗规范代偿性,选择什么药物进行治疗？,选择什么药物进行治疗？,核苷初治患者治疗药物推荐,核苷类似物, . . . , , , . . . : . . . . . , , , . . . : .,核苷初治患者治疗药物推荐指南有关如何治疗初治患者的关键性推荐,肝硬化患者抗病毒药物推荐,慢性乙型肝炎防治指南 , , ( )： . . , . () : . , . : ,
8、(),肝硬化患者抗病毒药物推荐 诊疗规范代偿性,，因长期治疗首选或,何时停止治疗？,何时停止治疗？,何时停止治疗,何时停止治疗指南有关何时停止治疗的关键性推荐 ()():,何时停止治疗,何时停止治疗指南有关何时停止治疗的关键性推荐 ()():,各大指南推荐慢乙肝肝硬化需要长期的治疗,治疗策路长期治疗直至 转阴且消失 指南肝硬化患者需要长期治疗 指南代偿期肝硬化：应该接受长期治疗。但阳性病人如果确证血清转换且完成了个月巩固治疗，阴性病人确证清除后可能可以停药。失代偿期肝硬化：推荐终生治疗,. . . , . . : , (),各大指南推荐慢乙肝肝硬化需要长期的治疗 治疗策路. .,现有的耐药处理
9、方案,监测,开始抗病毒治疗,现有的耐药处理方案监测开始抗,抗病毒药物耐药的处理,抗病毒药物耐药的处理指南处理抗病毒药物耐药的关键性推荐 (,预测的概念, . .,周检测最初无应答,病毒学应答,早期治疗失败,依从性良好,依从性不好,周检测早期应答,检测阴性完全病毒学应答,介于和部分病毒学应答, 病毒学应答不好,开始治疗,加用第二种药物,继续原方案治疗每个月监测一次,初始选择低耐药基因屏障药物：加用不同变异位点的药物,初始选择高耐药基因屏障药物：每个月监测一次，持续超过周,初始选择抗病毒疗效弱药物：每个月监测一次，持续至周,周时完全应答，继续治疗,周时不完全应答，加用疗效更强并且不交叉耐药的药物,
10、预测的概念 , . . 周检测最初无应答病毒,感染的流行病学,全球性流行 ( 亿人口)慢性化的危险性 疾病早期肝纤维化的发生率 低肝硬化的危险性 在感染后年内达 在感染后年内达 肝硬化相关性病死率 年肝硬化患者中肝细胞癌 年的发生率,. . . . . . . . (). . . . , .,感染的流行病学全球性,感染的预后,位 急性感染, . . .,20 位患者20% 痊愈,. . .,感染时的年龄与发生肝硬化的概率,感染持续时间（年）,概率,. . .感染时的年龄与发生肝硬化的概率,治疗目标,主要目标 治愈无病毒阻止疾病进展（坏死 纤维化）无症状,次要目标 延缓 预防减少肝脏纤维化的进展
11、减少延缓肝硬化的发生防止失代偿的发生防止肝细胞癌的发生,. . : . . . . (). . . . .,治疗目标主要目标 治愈次要目标,联合治疗优于单药治疗 优于普通 利巴韦林禁忌者，单用 治疗,药物选择,与利巴韦林联合治疗是目前最有效的方案,联合治疗优于单药治疗,适应证,只有确证为血清 阳性的丙型肝炎 患者才需要抗病毒治疗 最近研究显示，对于正常或轻度升高 患者，只要 阳性也应治疗,适应证 只有确证为,病毒学应答模式,持久性病毒学应答（)（治愈）,无应答,基线,治疗,时间,复发,部分应答,阴性,反跳,检测限,月,病毒学应答,急性丙肝的治疗,发病后可观察周，以了解有无可能发生 自发性的病毒清除和痊愈 首选聚乙二醇化干扰素治疗，疗程一般为周 对于是否联合利巴韦林，目前无推荐意见 普通干扰素也有较好的疗效，普通隔日射， 联合利巴韦林，疗程为周 : 以上（中国无相关数据）,急性丙肝的治疗 发病后,慢性丙肝基因型型的治疗推荐,:,慢性丙肝基因型型的治疗推荐 :,慢性丙肝基因型或型型的治疗推荐,:,慢性丙肝基因型或型型的治疗推荐 :,的疗效（美国）,的疗效（美国）,基因型为型基因型、型病毒水平 拷贝肝脏纤维化程度较重对治疗的依从性差,影响的主要因素,基因型为型 影响的主要因素,抗病毒治疗禁忌证,干扰素,抗病毒治疗禁忌证绝对禁忌证相对禁忌证妊娠甲,谢谢！,谢谢！,
