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1、病毒性肝炎,病毒性肝炎,肝炎: 是指一类由各种病因引起的肝脏炎症病变。,肝炎:,病毒性肝炎（viral hepatitis）是由多种肝炎病毒引起的，以肝脏炎症和坏死病变为主的一组全身性传染病。,临床表现相似，以疲乏、食欲减退、肝肿大、肝功能异常为主要表现，部分病例出现黄疸，无症状感染常见。,病毒性肝炎（viral hepatitis）是由多种肝炎病毒,甲型肝炎,乙型肝炎,丙型肝炎,丁型肝炎,戊型肝炎,庚型肝炎,输血传播肝炎,病毒性肝炎的种类,甲型肝炎乙型肝炎丙型肝炎丁型肝炎戊型肝炎庚型肝炎输血传播肝炎,甲型和戊型肝炎病毒主要引起急性肝炎，经粪-口传播，有季节性，可引起暴发流行。,乙、丙、丁型肝
2、炎常表现为慢性经过，主要经血液传播，无季节性，多为散发，并可发展为肝硬化和肝细胞癌。,甲型和戊型肝炎病毒主要引起急性肝炎，经粪-口传播，有季节性，,病 原 学,病 原 学,流行病学,流行病学,甲型乙型丙型丁型戊型传染源急性病人急性病人（同乙型）（同乙,临床表现,临床表现,各型肝炎潜伏期,潜伏期,甲型乙型丙型丁型戊型范围（w）2616m26m42,（一）急性肝炎,急性黄疸型肝炎:甲、戊型多见，总病程14个月黄疸前期（平均57d）：发热、疲乏、食欲下降、恶心、厌油、尿色加深，转氨酶水平升高黄疸期（26周）：皮肤巩膜黄染，肝脏肿大伴有压痛，尿三胆阳性，转氨酶升高及血清胆红素升高 恢复期（12月）：黄
3、疸渐退，症状消失，肝脾回缩，肝功能复常,（一）急性肝炎急性黄疸型肝炎:甲、戊型多见，总病程14个月,急性无黄疸型肝炎起病较缓，无黄疸，其余症状与急性黄疸型的黄疸前期相似。可发生于5型病毒性肝炎中的任何一种。由于无黄疸而不易被发现，而发生率则高于黄疸型，成为更重要的传染源。,急性无黄疸型肝炎,各型特点,甲、戊型常有发热，戊型易淤胆，孕妇病死率高乙型部分有血清病样症状，大部分完全恢复丙型病情轻，但易转慢性丁型表现为Co-infection 、Superinfection,各型特点 甲、戊型常有发热，戊型易淤胆，孕妇病死率高,（二）慢性肝炎,常见于乙、丙、丁型肝炎 轻度慢性肝炎 病情轻，可有疲乏、纳
4、差、厌油、肝区不适、肝肿大、压痛、轻度脾肿大。肝功能指标仅1或2项轻度异常。中度慢性肝炎: 居于轻度和重度之间 重度慢性肝炎有明显或持续的肝炎症状，伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痣，进行性脾肿大，肝功能持续异常。具有早期肝硬化的肝活检病理改变与临床上代偿期肝硬化的表现。,（二）慢性肝炎 常见于乙、丙、丁型肝炎,表 慢性肝炎的实验室检查异常程度参考指标,表 慢性肝炎的实验室检查异常程度参考指标 项 目轻度中度,（三）重型肝炎（肝衰竭）,占0.2%0.5%，病死率高。所有5型肝炎病毒感染均可导致重型肝炎，但HAV和HEV感染导致的重型肝炎较少见。,（三）重型肝炎（肝衰竭）占0.2%0.5%，病死率高。,急
5、性肝衰竭:亦称暴发型肝炎常有诱因起病2周内黄疸迅速加深，肝脏缩小，有出血倾向，中毒性鼓肠，腹水增多，有肝臭、急性肾功能不全（肝肾综合征）及肝性脑病。后者早期表现为嗜睡、性格改变和谵妄，后期表现为昏迷、抽搐、锥体束损害体征、脑水肿和脑疝等，体检扑翼样震颤阳性。,急性肝衰竭:亦称暴发型肝炎,亚急性肝衰竭:亦称亚急性肝坏死起病15d至26周出现极度乏力、纳差、频繁呕吐、腹胀等症状，胆红素上升17.1mol/（Ld）或大于正常值10倍，肝性脑病度以上，有明显出血现象，凝血酶原时间显著延长及凝血酶原活动度40%。脑病型：首先出现度以上肝性脑病者腹水型：首先出现腹水及其相关症候者,亚急性肝衰竭:亦称亚急性
6、肝坏死,慢加急性肝衰竭:是在慢性肝病基础上出现的急性肝功能失代偿,慢加急性肝衰竭:,慢性肝衰竭:临床表现同亚急性重型肝炎有如下发病基础慢性肝炎或肝硬化病史慢性乙型肝炎病毒携带史无肝病史及无HBsAg携带史，但有慢性肝病体征、影像学改变及生化检测改变者肝组织病理学检查支持慢性肝炎,慢性肝衰竭:,（四）淤胆型肝炎,亦称毛细胆管炎型肝炎。起病类似急性黄疸型肝炎，但症状轻。表现肝内淤胆，巩膜、皮肤黄染，皮肤瘙痒，粪便颜色变浅，肝肿大，血清胆红素明显升高，以直接胆红素为主。与肝外梗阻性黄疸不易鉴别。少数发展为胆汁性肝硬化。,（四）淤胆型肝炎 亦称毛细胆管炎型肝炎。,（五）肝炎肝硬化,根据肝脏炎症情况分为
7、两型活动性肝硬化:有慢性肝炎活动的表现，常有转氨酶升高、白蛋白下降。静止性肝硬化 无肝脏炎症活动的表现，症状轻或无特异性。,（五）肝炎肝硬化 根据肝脏炎症情况分为两型,根据肝组织病理及临床表现分为两型,代偿性肝硬化早期肝硬化，属Child-Pugh A级无明显肝功能衰竭表现无腹水、肝性脑病或上消化道出血,失代偿性肝硬化中晚期肝硬化，属Child-Pugh B、C级有明显肝功能异常及失代偿征象，如血清白蛋白35g/L，A/G1.0，胆红素35mol/L，凝血酶原活动度60%。有腹水、肝性脑病及上消化道出血,根据肝组织病理及临床表现分为两型代偿性肝硬化,（六）特殊人群的肝炎,小儿肝炎多为隐性感染感
8、染HBV后易成为HBsAg携带者有症状者以无黄疸型肝炎为主,（六）特殊人群的肝炎小儿肝炎,图 肝掌,图 肝掌,图 肝掌与正常手掌对照图,图 肝掌与正常手掌对照图,腹水,腹水,图 脐疝,图 脐疝,图 瘀斑（手）,图 瘀斑（手）,图 瘀点（腹部）,图 瘀点（腹部）,图 腹壁静脉曲张,图 腹壁静脉曲张,图 黄疸,图 黄疸,实验室检查,实验室检查,（一）肝功能检查,血清酶测定 ALT:反映肝细胞功能的最常用指标。AST：存在于线粒体中，意义与ALT相同。ALP：肝外梗阻性黄疸、淤胆型肝炎患者及儿童可明显升高。-GT：肝炎活动期时可升高，肝癌患者或胆管阻塞、药物性肝炎等患者中可显著升高。CHE：提示肝脏
9、储备能力，肝功能有明显损害时可下降。,（一）肝功能检查 血清酶测定,胆红素测定黄疸型肝炎患者血清胆红素升高重型肝炎患者血清总胆红素常超过171mol/L血清胆红素升高常与肝细胞坏死程度相关血清蛋白测定慢性肝炎中度以上、肝硬化、重型肝炎时血清白蛋白浓度下降。血清球蛋白浓度上升白蛋白/球蛋白（A/G）比例下降甚至倒置,胆红素测定,PT测定:PTA40%或PT延长一倍以上时提示肝损害严重。血氨浓度测定：重型肝炎，肝性脑病患者可升高。肝纤维化指标HA：敏感性较高。PC-：持续升高提示病情恶化并向肝硬化发展。-C：与肝纤维化形成的活动程度密切相关，但无特异性。LN：反映肝纤维化的进展与严重程度，在慢性肝
10、炎、肝硬化及原发性肝癌时明显增高。,PT测定:PTA40%或PT延长一倍以上时提示肝损害严重。,（二）肝炎病毒标志物检查,甲型肝炎抗-HAV IgM:早期诊断HAV感染的血清学指标，阳性提示存在HAV现症感染。3-6M。抗-HAV IgG：保护性抗体，阳性提示既往感染。,（二）肝炎病毒标志物检查甲型肝炎,乙型肝炎,HBsAg与抗-HBs HBsAg阳性表明存在现症HBV感染。HBsAg阴性表明排除HBV感染或有S基因突变株存在。抗-HBs阳性表示对HBV有免疫力，见于乙肝恢复期、过去感染及乙肝疫苗接种后。抗-HBs阴性说明对HBV易感。HBV感染后可出现HBsAg和抗-HBs同时阴性，即“窗口
11、期”，此时HBsAg已消失，抗-HBs仍未产生。,乙型肝炎HBsAg与抗-HBs,HBeAg与抗-HBe HBeAg持续阳性表明存在HBV活动性复制，提示传染性较大，容易转为慢性。抗-HBe持续阳性HBV复制处于低水平，HBV DNA和宿主DNA整合。前C区基因变异，不能形成HBeAg。,乙型肝炎,HBeAg与抗-HBe 乙型肝炎,HBcAg与抗-HBc HBcAg常规方法不能检出，阳性表示血清中存在Dane颗粒，HBV处于复制状态，有传染性。抗-HBc IgM高滴度提示HBV有活动性复制，低滴度应注意假阳性。仅抗-HBc IgG阳性提示为过去感染或现在的低水平感染。,乙型肝炎,HBcAg与抗
12、-HBc 乙型肝炎,HBV DNA病毒复制和传染性的直接指标。定量对于判断病毒复制程度、传染性大小、抗病毒药物疗效等有重要意义。组织中HBV标志物检测肝组织中HBsAg、HBcAg及HBV DNA，可辅助诊断及评价抗病毒药物的疗效。,乙型肝炎,HBV DNA乙型肝炎,“两对半”分析举例,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ,大三阳小三阳,“两对半”分析举例HBsAg 抗-HBs HBeAg,“两对半”分析举例,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗
13、-HBe 抗-HBc ,急性肝炎早期，传染性强,“两对半”分析举例HBsAg 抗-HBs HBeAg,“两对半”分析举例,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ,急性或慢性现症感染，传染性强。,“大三阳”,“两对半”分析举例HBsAg 抗-HBs HBeAg,“两对半”分析举例,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ,有无传染性应结合HBV DNA检测结果,“小三阳”,“两对半”分析举例HBsAg 抗-HBs HBeAg,“两对
14、半”分析举例,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ,有过HBV感染，目前有无传染性应结合HBV DAN结果,“两对半”分析举例HBsAg 抗-HBs HBeAg,“两对半”分析举例,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ,HBV感染的恢复期，有免疫力，无传染性,“两对半”分析举例HBsAg 抗-HBs HBeAg,“两对半”分析举例,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ,HBsAg 抗-HBs HBeA
15、g 抗-HBe 抗-HBc ,注射疫苗后;遥远的过去有过HBV感染,“两对半”分析举例HBsAg 抗-HBs HBeAg,“两对半”分析举例,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ,窗口期，抗-HBs即将出现;HBV感染已过,“两对半”分析举例HBsAg 抗-HBs HBeAg,丙型肝炎抗-HCV是存在HCV感染的标志。抗-HCV IgM持续阳性，提示病毒持续复制，易转为慢性。抗-HCV IgG可长期存在。HCV感染后12周即可从血中检出HCV RNA，治愈后则很快消失。,丙型肝炎,丁型肝炎,HDAg和抗-HD
16、VHDAg、抗-HDV IgM阳性有助于早期诊断。持续高滴度的抗-HDV IgG是识别慢性丁型肝炎的主要血清学标志。HBV和HDV同时感染时，抗-HBc IgM和抗-HDV同时阳性。重叠感染HBV和HDV时，抗-HBc IgM阴性，抗-HDV阳性。HDV RNA :阳性是HDV复制的直接证据。,丁型肝炎HDAg和抗-HDV,戊型肝炎抗-HEV IgM和抗-HEV IgG均可作为近期感染HEV的标志。用RT-PCR法检测粪便中的HEV RNA已获得成功，但尚未作为常规。,戊型肝炎,表 肝炎病毒标记物,表 肝炎病毒标记物 肝炎型别血清标记物临床意义甲肝抗-HA,预 后,预 后,（一）急性肝炎,甲肝
17、预后良好，多在3个月内临床康复。急性乙肝大部分可完全康复，约10-40%转为慢性或病毒携带。急性丙肝多转为慢性或病毒携带。急性丁肝重叠HBV感染时约70%转为慢性。戊肝病死率一般为1%5%，最高达12%。妊娠后期合并戊肝病死率10%40%,（一）急性肝炎甲肝预后良好，多在3个月内临床康复。,（二）慢性肝炎,轻度慢性肝炎一般预后良好，仅少数转为肝硬化。中度慢性肝炎预后较差，较大部分转为肝硬化，小部分转为肝癌。重度慢性肝炎发展为慢性重型肝炎或失代偿期肝硬化。,（二）慢性肝炎轻度慢性肝炎一般预后良好，仅少数转为肝硬化。,（三）重型肝炎,预后不良，病死率达50-70%以上。年龄较小、治疗及时、无并发症
18、者病死率较低。急性重型肝炎存活者，远期预后较好，多不发展为慢性肝炎和肝硬化。亚急性重型肝炎存活者多数转为慢性肝炎或肝炎肝硬化。慢性重型肝炎病死率最高，可达80%以上，存活者病情可多次反复。,（三）重型肝炎预后不良，病死率达50-70%以上。,（四）淤胆型肝炎,急性淤胆型肝炎预后较好，一般都能康复。慢性淤胆型肝炎预后较差，容易发展为胆汁性肝硬化。,（四）淤胆型肝炎急性淤胆型肝炎预后较好，一般都能康复。,（五）肝炎肝硬化,静止性肝硬化可较长时间维持生命。活动性肝硬化预后不良。,（五）肝炎肝硬化静止性肝硬化可较长时间维持生命。,治 疗,治 疗,（一）急性病毒性肝炎,急性甲型、乙型和戊型肝炎:对症及支
19、持治疗。孕妇和老年人罹患急性戊型肝炎，较易发展为重型肝炎，应按较重肝炎处理。急性丙型肝炎：尽早抗病毒治疗，早期应用干扰素可减少慢性化，加用利巴韦林口服，8001000mg/d，可增强疗效。,（一）急性病毒性肝炎 急性甲型、乙型和戊型肝炎:对症及支持治,（二）轻度慢性肝炎,一般治疗:动静结合、合理饮食对症治疗 非特异性护肝药：维生素类、还原型谷胱甘肽、肝泰乐、ATP等降酶药：甘草甜素、联苯双酯、垂盆草、齐墩果酸等 退黄药：茵栀黄、苦黄、腺苷蛋氨酸、门冬氨酸钾镁等 抗病毒治疗 ：干扰素 、核苷类似物等免疫调节治疗：胸腺肽等抗肝纤维化治疗,（二）轻度慢性肝炎一般治疗:动静结合、合理饮食,（三）中度和
20、重度慢性肝炎,除上述治疗外，应加强护肝治疗免疫调节药物也可适当选用,（三）中度和重度慢性肝炎 除上述治疗外，应加强护肝治疗,（四）重型肝炎,一般和支持疗法 绝对卧床休息，密切观察病情。尽可能减少饮食中的蛋白质，以控制肠内氨的来源。静脉滴注5% 10%葡萄糖溶液，补充足量维生素B、C及K。静脉输入人血浆白蛋白或新鲜血浆。注意维持水和电解质平衡。,（四）重型肝炎 一般和支持疗法,促进肝细胞再生 胰高血糖素-胰岛素疗法 肝细胞生长因子 前列腺素E1,促进肝细胞再生,并发症的防治出血的防治:使用足量止血药物，输入新鲜血浆、血液、血小板或凝血酶原复合物等。继发感染的防治：合理使用抗生素急性肾功能不全的防
21、治：扩张血容量，可并用增加肾血流量的药物，并可肌肉或静脉注射呋塞米（速尿）。必要时也可采用人工肝支持系统进行血液滤过治疗。,并发症的防治,肝性脑病的防治氨中毒的防治:低蛋白饮食;酸化及保持大便通畅；口服诺氟沙星以抑制肠道细菌；降低血氨。恢复正常神经递质：左旋多巴维持氨基酸平衡：肝安防治脑水肿：使用脱水剂,肝性脑病的防治,人工肝支持系统,人工肝支持系统是一套治疗肝功能衰竭的系列组合方法，它借助非生物型或生物型的体外装置，清除各种有害物质，暂时代偿肝脏的部分功能，从而使肝细胞得以再生直至自体肝脏恢复或等待机会进行肝移植目前的人工肝多数只能取代肝脏的部分功能，因此又被称为人工肝支持系统（artifi
22、cial liver support system， ALSS），简称人工肝,人工肝支持系统人工肝支持系统是一套治疗肝功能衰竭的系列组合方,人工肝支持系统治疗的适应证,重型病毒性肝炎包括急性、亚急性和慢性重型肝炎。原则上以早、中期为好。晚期重型肝炎和凝血酶原活动度20%者也可进行治疗，但并发症多见，应慎重。其它原因引起的肝功能衰竭。晚期肝病肝移植围手术期治疗。各种原因引起的高胆红素血症，内科治疗无效者。,人工肝支持系统治疗的适应证重型病毒性肝炎,人工肝支持系统治疗的禁忌证,有严重活动性出血情况、出现DIC者。对治疗过程中所用药品如血浆、肝素、鱼精蛋白等高度过敏者。循环功能衰竭者。心脑梗塞非稳定
23、期者。严重全身感染者。,人工肝支持系统治疗的禁忌证有严重活动性出血情况、出现DIC者,人工肝支持系统治疗的并发症,出血 插管处出血消化道出血皮肤黏膜出血 凝血灌流器凝血留置管凝血低血压,继发感染与人工肝治疗管路有关的感染血源性感染 失衡综合征 溶血空气栓塞过敏反应,人工肝支持系统治疗的并发症出血 继发感染,表 人工肝支持系统的分型,表 人工肝支持系统的分型 分型技术功能型（非生物型）血液,人工肝支持系统具体治疗方法,血浆置换(Plasma exchange,PE) 血液/血浆灌流（Hemoperfusion/plasma perfusion，HP/PP） 血液透析（Hemodialysis，H
24、D） 血液滤过（Hemofiltration，HF） 选择性血浆置换（PPE） 分子吸附再循环系统（MARS） 连续静脉静脉血液滤过（CVVH）缓慢持续血液透析滤过(CHDF),人工肝支持系统具体治疗方法血浆置换(Plasma excha,预 防,预 防,控制传染源急性患者隔离期:甲、戊肝病后3周，乙肝HBsAg阴转，丙肝HCV RNA阴转慢性患者/病毒携带者（乙、丙型）：加强管理 切断传播途径甲、戊型：重点搞好卫生措施乙、丙、丁型：重点防止血液/体液传播保护易感人群 主动免疫：甲肝减毒活疫苗、乙型肝炎疫苗 被动免疫：甲肝人血清或胎盘球蛋白、乙肝HBIG （高滴度抗-HBV IgG）,控制传染源,乙型肝炎疫苗,发展史接种方法暴露前/后预防免疫效果/复种,乙型肝炎疫苗 发展史,
