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1、第六章 以社区为范围的健康照顾,全科医学,1,2,主要掌握的内容,社区概念，社区调查社区医学社区诊断，与临床诊断的区别了解影响社区人群健康的因素，以形成对公共卫生的重视，将疾病防治扩大到社区照顾,3,第一节 社区医学,1. 社区（community）,概念德国学者Tonnies将社区定义为：以家庭为基础的历史共同体，是血缘共同体和地缘共同体的结合。美国学者Goeppinger将社区定义为：以地域为基础的实体，由正式或非正式的组织、机构或群体等社会系统组成，彼此依赖，行使社会功能。,4,社会学家费孝通对社区的定义是：“若干社会群体（家庭、氏族）或社会组织（机关、团体）聚集在某一地域里所形成的一个
2、生活上相互关联的大集体”社区是社会的基本单位，是宏观社会的缩影，它包括了社会有机体的最基本内容，是开展社区服务的保证。,5,6,WHO：一个具有代表性的社区，人口约10万-30万，面积5-50平方公里（km2）。在我国社区一般以行政区域划分，在城市是指街道、居委会，在农村是指乡镇、村。社区的分类功能社区：如企事业单位、军队生活社区：如街道、乡（镇）、村,构成社区的五个要素：,18.8%,75%-80%,25%,社区,德国学者汤尼斯： 社区是以家庭为基础的历史共同体，是血缘共同体和地缘共同体的结合。,费孝通： 社区是若干社会群体(家庭、氏族)或社会组织(机关、团体)聚集在某一地域里所形成的一个生
3、活上相关联的大集体。,WHO： 一个有代表性的社区，人口数大约在10万30万人之间，面积在500050000平方公里之间。,社区五个要素人口；地域；生活服务设施；特有的文化背景、生活方式的认同；一定的生活制度和管理机构。,城市社区(urban Community)农村社区(rural community),提出国内WHO构成要素分类应用,在实际工作中，为了便于工作的开展，常用行政区域划分来代替社区的划分,健康城市制定行动目标开展健康单元创建工作（健康社区、健康机关、健康学校、健康医院、健康宾馆、健康酒店、健康景点、健康商场、健康市场、健康家庭等）实现8个人人（基本实现人人享有基本医疗保障、人人
4、享有基本养老保障、人人享有15分钟医疗卫生服务圈、人人享有15分钟体育健身圈、人人享有安全环境、人人享有安全食品、人人享有清洁空气、人人享有洁净饮水）,9,“人人健康”的基础是“健康的社区”,健康社区,10,11,健康社区（health community）,指一个能不断地创造安全、舒适、满意、愉悦和健康的生活、工作、休闲条件充分利用社区资源鼓励人们参与健康管理，为社区居民提供方便高效的社区健康服务引导健康消费，建立健康家庭，减少和消除不健康的行为与生活方式，使居民互相支持以发挥自身最大潜能的社区,12,理想的健康社区 (Hancock and Minkler 1999),1.干净、安全、高品
5、质的生活环境；2.稳定且可持续的生态系统；3.强而有力且互相支持的社区；4.对影响生活和福利等决策有高度的参与；5.能满足城市居民的基本需求；6.能通过多种渠道获得不同的经验及资源；7.多元化且具有活力及创新的都市经济活动；8.能保留历史古迹并尊重地方文化；9.具有城市远景，是一个有特色的城市；10.提供市民有品质的卫生与医疗服务系统；11.市民有良好的健康状况。,13,贝丁顿零能耗发展项目,英国“贝丁顿生态村” BedZED,14,15,16,17,18,2. 社区医学(community medicine),应用流行病学及医学统计学方法进行社区调查，并经由社区诊断发掘出和确定社区群众中的健
6、康问题及其在医疗保健照顾方面的需求，继而拟订出社区的健康计划，动用社区内的资源，通过社区医疗保健工作改善群众的健康问题，适时地对实施的健康计划进行评估，以达到预防疾病、促进健康的目的。,19,社区医学，是一门充分发掘利用社区资源，满足社区卫生需求，富有卫生政策和管理机制的宏观公共医学。特点：将人群中个体的普遍卫生问题，归纳到群体的机制，并与他们的家庭、社区和社会联系起来去认识、分析和处理卫生问题。,20,20,21,社区医学的产生,伴随社区的形成而产生 16世纪 形成社区，出现一些社会性健康问题：传染病、职业病等。个体医师调查19世纪 英国霍乱猖獗流行，事实体现单靠医院或某一位医生的努力已经不
7、能控制疾病的发生，单纯的治疗不能解决面临的难题，因此必须从个体防治转向社区防治，称为“公共卫生”20世纪初 公共卫生逐渐进入以社区为服务单位的趋势，强调不同社区的不同需求及自主性，因此改称“社区保健”20世纪60年代 社区保健与流行病、社会医学等结合，改称“社区医学”,21,22,社区医学教育,社区医学教育围绕社区保健需求设计培养目标；选择与社区有关的疾病理论、技能等为必修课程；深入社区基地，熟悉社区情况；训练处理实际问题的能力；掌握诊断治疗技能。,22,23,社区医学研究内容,社区诊断培养全科医生，推行全科医疗实现社区初级卫生保健（COPC）建立健全三级医疗预防保健网建立社区合理的医疗保健制
8、度实行计划生育开展健康教育，做好各年龄段的人群保健,男性：喉部症状上呼吸道感染咳嗽皮肤潮红发热一般健康检查就业体检耳痛胸痛风湿性疾病头痛腹痛入学体检,社区常见的健康问题,临终问题颈部症状脚及趾部问题业余活动体检胃部疼痛、痉挛预防注射鼻痛肩部症状腿部症状手、趾部损伤膝部症状腹泻,24,女性：喉部症状咳嗽上呼吸道感染一般健康检查皮肤潮红腹痛腰背症状耳痛头痛发热胸痛巴氏涂片头晕,社区常见的健康问题,颈部症状肩部症状胃部疼痛、痉挛恶心腿部症状非特异性疼痛尿病、排尿困难产前检查测量体重入学体检焦虑和神经症预防接种,25,社区常见的健康问题,加拿大某全科/家庭医疗机构中前10种最常见症状,26,社区常见的
9、健康问题,英国某全科/家庭医疗机构中前10种最常见症状,27,特点：,社区常见的健康问题,18.8%,75%-80%,25%,28,社区常见的健康问题,18.8%,75%-80%,25%,250人,750人患病,社区居民患病及其卫生资源的利用,9人,5人,29,研究社区居民患病及对卫生资源的利用情况结果发现：1000个16岁以上的居民中，1个月内有750人有不同的健康问题，其中250人寻求医生帮助，利用了卫生服务，而这250人中5人（2%）需要其他专科医生处理住院治疗，9人（4%）需要专科医院住院治疗，236人（94%）在社区得到了解决。,这个调查反映了，社区居民中绝大部分的健康问题利用基层医
10、疗机构的卫生资源，是可以通过全科医疗解决的，但是还应该注意患病的人群中还有三分之一未利用卫生资源。因此，全科医生在分析社区常见健康问题的基础上，充分重视家庭在疾病发生、发展以及转归中的作用，重视社区在社区居民健康照顾中的作用，同时重视未就诊人群的健康维护，分析未就诊原因，提高卫生服务的利用率，使社区居民的绝大多数健康需求得到满足。,31,社区卫生服务,概念服务对象任务,政府领导、社区参与、上级卫生机构指导，以基层卫生机构为主体，全科医师为骨干，合理使用社区资源和适宜技术；以人的健康为中心、家庭为单位、社区为范围、需求为导向；以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人等为重点；以解决社区主要卫生问题
11、、满足基本卫生服务需求为目的；融预防、保健、医疗、康复、健康教育和计划生育技术指导等服务为一体的有效、经济、方便、综合、连续的基层卫生服务。,政府主导,基本公共卫生和常见病多发病的诊疗,是社区服务中一种最基本的、普遍的服务，是由全科医生(general Practitioner，GP)为主的卫生组织或机构所从事的一种社区定向的卫生服务。,健康人群亚健康人群高危人群重点保健人群病人,提高人群健康水平、延长寿命、改善生活质量创建健康社区保证区域卫生规划的实 施、保证医疗卫生体制 改革和城镇职工基本医 疗保险制度改革的实施,32,社区卫生服务特点,社区卫生服务的场所在社区；重点人群是妇女、儿童、老年
12、人、慢性病人残疾人；所提供的内容是集防、治、保、康、教计划生育为一体的全方位服务；服务必须是居民在经济上能够承担且能够方便接受的；社区卫生服务的目标必须以社区居民“需求”为导向；政府、社区共同参与；服务主体是基层医疗卫生机构。,33,我国社区卫生服务现状,进展社区卫生服务网络有了一定的覆盖度社区卫生服务覆盖全国31个省地级城市覆盖率达到95%县级市覆盖率达到52%到2013年底，全国已建有社区卫生服务中心（站）33965个，街道卫生院593个，乡镇卫生院37015个，共71573个,34,人员得到初步培训全国有近1.4万人参加了全科医师的岗位培训3000多人通过了全国全科医师资格考试11省调查
13、显示，分别有79.5%的中心，62.2%的中心，47.4%的站参加护士的岗位培训。平均每个中心和站参加全科医师岗位培训的人数为9.5和2.5人。,35,服务功能逐步健全95%以上的社区卫生服务机构采取免费发放宣传品、定期讲座、咨询等多种方式开展健康教育工作。多数机构开展传染性及慢性疾病的管理。80%以上的机构开展计划免疫、妇幼保健等工作。69%的中心和36%的站是计划生育部门认可的技术服务机构，部分地区实行计生服务站并入社区卫生服务中心。,36,中央在听取各方面意见的基础上，决定将发展城市社区卫生服务作为推进城市卫生综合改革，缓解群众看病难、看病贵的基础性工作，摆到位置，集中精力，积极推进。这
14、是城市医疗卫生体制改革思路的一个重大转变。吴仪,37,社区卫生服务方式门诊急诊与急救出诊（上门）服务巡回医疗随访家庭访视家庭病床与家庭护理住院服务会诊与转诊就医指导与医疗咨询专家服务社区公共卫生服务,社区医生的体会,图 我国城市卫生服务体系框架,社区卫生服务的功能与定位,38,3.以社区为导向的基层医疗（community-oriented primary care，COPC）,定义：将社区医学的理论和方法与临床技术相结合，在基层医疗过程中重视社区、环境、行为等因素与个人健康的关系； 形成以个人为单位、治疗为目的的基层医疗与以社区为范围、重视预防保健的社区医疗相结合的模式。COPC提供的照顾是
15、具有可及性、综合性、负责性、持续性、与协调性的服务，不仅提供治疗性服务，也提供预防性服务。,39,40,COPC基本特征将社区医学的理论和方法与临床技术相结合。通过社区诊断确定社区健康问题以及影响因素。设计可行的解决方案。基层医疗提供协调者的角色，运用社区资源实施社区健康项目并予以评价。所发展的项目为社区全体居民的健康负责。保证医疗保健服务的可及性和连续性。,COPC三个基本要素,基层医疗单位（街道医院、乡镇卫生院）特定的人群 （社区）确定及解决社区主要健康问题的实施过程。,41,实施COPC的意义,全面了解社区健康问题的特点与居民的就医行为；社区是个人及家庭健康和疾患的重要背景；要求全科医生
16、同时关心就医者、未就医的，更有效的维护社区居民健康；合理利用社区资源，最大限度满足社区居民的卫生服务需求；有效的控制各种疾病在社区中流行。提高基层医生的服务能力和服务效益的途径。,42,社区健康工作计划的组织实施,社区动员（community mobilization): 指通过发动社区居民的广泛参与，让他们依靠自己的力量实现特定社区健康发展目标的群众性运动。社区动员贯穿于COPC整个过程。社区健康照顾的实施者：社区医师（全科医生、公共卫生医师、康复医师、心理医师、口腔医师、中医师等）监督与控制：贯穿于COPC整个过程，其目的是发现问题，为决策者和参与者提供有价值的反馈信息，保证COPC项目有
17、序地开展。,43,COPC的实施过程,确定社区以及社区人群 范围：病人+不常看病的人通过社区诊断，确定社区主要健康问题 流行病学、社会医学专家多方参与，共同讨论决定确定需优先解决的问题并制定社区干预计划 一个或几个计划实施计划评价 过程评价、效果评价,44,45,实施COPC的基本步骤,评价人群的健康状况，确定主要健康问题,COPC的5个发展等级（04）,0级： 无社区概念，不了解所在社区的健康问题，只对就医的病人提供非连续性的照顾；,46,1级： 对所在社区的健康统计资料有所了解，缺乏社区内个人的资料，根据医生本人的主观印象来确定健康问题的优先顺序及解决方案。,47,2级：对所在社区的健康问
18、题有进一步的了解，有间接调查得到的二手资料，具备评价和计划的能力。,48,3级：通过社区调查或建立的档案资料能掌握所定义社区90%以上的居民的个别健康状况，针对社区内的健康问题采取对策，但缺乏有效的预防策略。,49,4级：对社区内每一居民的基本资料均能建立档案，掌握个人的健康问题，采取有效的预防保健和治疗疾病的措施，建立社区内健康问题收集的正式渠道和评价系统，具备解决问题的能力和协调管理社区资源的能力。0级是原始阶段, 4级是理想阶段,也是COPC目标,50,的实施需要团队合作，需要社区参与，是全科医师提供完整的社区健康照顾的重要手段。,51,52,COPC服务内容,基本公共卫生服务 基本医疗
19、服务 专科医疗服务,53,基本公共卫生服务,卫生信息管理与收集健康教育疾病预防、控制与管理重点人群保健社区康复服务计划生育技术咨询服务,54,基本医疗服务,常见病、多发病诊疗、护理诊断明确的慢性病治疗现场应急救护家庭出诊、家庭护理、家庭病床等家庭医疗服务转诊服务康复医疗服务卫生行政部门批准的适宜医疗服务,54,55,56,General practitioner,56,57,双脚：社交能力,社区 家庭,右手：预防,心：对病人的同情心、爱心、事业心、上进心,嘴：敏捷的交谈者和终身学习者,耳：耐心的倾听者,眼：细心的观察者,脑：整体医学观,鼻：敏锐的发现者,脊柱：诊疗能力,左手：保健和康复,全科医生画像,左腿,右腿,
