病理生理学慢性肾功能衰竭课件.pptx

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1、慢性肾功能衰竭Chronic Renal Failure,进行性肾单位破坏,机体内环境紊乱的病理过程,慢性肾疾病,长时间,概念：,慢性肾功能衰竭Chronic Renal Failure进,一、原 因,（一）肾脏疾病 慢性肾小球肾炎， 慢性肾盂肾炎， 多囊肾，结石，肿瘤,（二）全身性疾病 糖尿病 高血压 系统性红斑狼疮,一、原 因（一）肾脏疾病 慢性肾小球肾炎，（二）全,病理生理学慢性肾功能衰竭课件,病理生理学慢性肾功能衰竭课件,Causes of CRF: Obstruction/reflux,Causes of CRF: Obstruction/ref,多 囊 肾,多 囊 肾,二、发病过程

2、,慢性, 渐进的过程,1.代偿期,2.肾功能不全期,3.肾功能衰竭期,4.尿毒症期,CRI的临床表现与肾功能的关系,二、发病过程慢性, 渐进的过程1.代偿期2.肾功能不全期3.,抽搐、心动过速、溶血、出血白发生氨基甲酰化30% 负荷增加时（2）引起肾性骨营养不良（1）神经毒性作用（芳香族胺、脂肪族胺）1 表现： 厌食、恶心、呕吐、腹泻、消化道溃疡、出血等25-(OH)2VitD3肾髓质PGA2 E2减少尿毒症 Uremia（-）氧化磷酸化多尿 （polyuria) 2000ml/d,机制？20%25% 症状明显肾性高血压renal hypertension集合管明显的增生性变化25% 30%尿

3、素氮增加，但肾对血钾的调节功能大大降低,易出现高钾,低钾Normal: 1500ml/天肾小管上皮细胞泌氢与重吸收碳酸氢根减少血小板聚集，微血栓形成（2）引起贫血（脂肪族胺、多胺）,发展过程,肾储备功能下降期 （代偿期）,肾功能不全（氮质血症期）,肾功能衰竭期,尿毒症期,抽搐、心动过速、溶血、出血发展过程肾储备功能下降期 肾,机体如何代偿?,肾储备能力肾单位的功能增强,并发生代偿性肥大肾的调节功能: 酸碱, 钠, 钾，NPN肾血流自身调节,机体如何代偿?肾储备能力,健存肾单位的代偿,血液灌流 GFR ,代偿性肥大,健存肾单位的代偿血液灌流代偿性肥大,失代偿期,疾病,肾功能障碍,？,肾单位进行性

4、丧失,思考题：CRI发展到一定阶段,即使原始病因已去除,有功能的肾单位仍进行性减少,病情加重,为什么?,失代偿期疾病肾功能障碍？肾单位思考题：,三、发病机制,1. 健存肾单位学说（Intact nephron Hypothesis）,疾病,肾单位受损丧失功能,GFR,健存肾单位代偿,GFR,三、发病机制1. 健存肾单位学说疾病肾单位受损GFR健存肾单,2. 矫枉失衡学说（Trade-off Hypothesis）,GFR,高血磷,低血钙,PTH,肾排磷增加,血磷正常,2. 矫枉失衡学说（Trade-off Hypothesis,3. 肾小球过度滤过学说（Glomerular Hyperfilt

5、ration Hypothesis）,3. 肾小球过度滤过学说（Glomerular Hyperf,4.肾小管-肾间质损害,CRI大鼠模型：大量蛋白质摄入：肾小管明显肥大伴囊性变、 间质炎症、纤维化， 集合管明显的增生性变化低蛋白低磷饮食，纠正酸中毒： 减轻健存肾单位肾小管-肾间质损害 进而减缓肾损伤的进展,4.肾小管-肾间质损害CRI大鼠模型：,四、CRI对机体的影响,泌尿功能障碍内环境紊乱其它病理生理变化,四、CRI对机体的影响泌尿功能障碍,(一) 泌尿功能障碍,1.尿量的变化:Normal: 1500ml/天 1000ml/白天 500ml/夜夜尿 （nocturia), 多尿 （pol

6、yuria) 2000ml/d,机制？少尿 400ml/d,(一) 泌尿功能障碍1.尿量的变化:,2.尿渗透压的变化 （尿相对密度） 低渗尿, 等渗尿 （ 1.008-1.012）（N：1.002-1.035）,3.尿成分的改变 蛋白尿, 血尿,脓尿,2.尿渗透压的变化 （尿相对密度）,(二) 体液内环境变化,1.氮质血症: （azotemia),GFR,含氮代谢废物蓄积,NPN40mg/dl,尿素氮,肌 酐,尿酸氮,(二) 体液内环境变化1.氮质血症: （azotemia)G,GFR BUN 40% Normal 20% 200mg/dl,肌酐清除率=尿Cr*每分钟尿量/血Cr,尿酸氮:较B

7、UN、Cr轻,GFR BUN肌,2. 酸中毒,CRI初期:,肾小管上皮细胞泌氢与重吸收碳酸氢根减少,胃肠代偿性重吸收氯增多,AG正常型酸中毒,CRI晚期:,非挥发性酸(硫酸,磷酸)排泄减少,AG增高型酸中毒,2. 酸中毒CRI初期:肾小管上皮细胞泌氢与重吸收碳酸氢根,（）转酮醇酶20%25% 症状明显（4）促使溃疡形成甲基胍（毒性最强的小分子物质）（1）引起中枢和外周神经病变少尿 2000ml/d,机制？（2）引起肾性骨营养不良（3）促使脑水肿、肺水肿、腹水的发生,3.电解质紊乱,钠代谢障碍: “失盐性肾”,严重低钠危及患者生命,而补钠易加重肾性高血压,故存在治疗矛盾,慢性肾功能不全患者为何失

8、钠？,（）转酮醇酶3.电解质紊乱钠代谢障碍: “失盐性肾”严重,钾代谢障碍,CRI肾排钾与尿量密切相关,若尿量不减少,血钾可维持正常,但肾对血钾的调节功能大大降低,易出现高钾,低钾,晚期发生高钾血症,钾代谢障碍CRI肾排钾与尿量密切相关若尿量不减少,血钾可维持,钙磷代谢异常,高血磷,低血钙,高血磷：GFR低血钙：高血磷 （磷酸钙，降钙素） VitD3代谢障碍 毒性物质使肠道吸收障碍,钙磷代谢异常高血磷低血钙高血磷：GFR,GFR,高血磷,低血钙,PTH,肾排磷增加,血磷正常,GFR高血磷低血钙PTH肾排磷增加血磷正常骨磷释放增加溶骨作,（三）CRI时其它器官系统的病理生理改变,肾性高血压肾性贫

9、血出血肾性骨病,（三）CRI时其它器官系统的病理生理改变肾性高血压,肾性高血压renal hypertension,肾脏疾病,肾血流减少,肾素,血管紧张素,外周阻力增加,高血压,肾实质破坏,肾髓质PGA2 E2减少,（-）,（-）,肾性高血压renal hypertension肾脏疾病肾血流,肾性骨病,肾性骨病酸中毒骨质脱钙肾脏疾病GFR降低肾排磷减少高磷血症P,矫枉失衡学说（Trade-off Hypothesis）CRI肾排钾与尿量密切相关既往史:高血压13年,有绞痛史.（二）全身性疾病 糖尿病尿毒症 Uremia（三）CRI时其它器官系统的病理生理改变1 表现： 厌食、恶心、呕吐、腹泻、

10、消化道溃疡、出血等（三）CRI时其它器官系统的病理生理改变肌酐清除率=尿Cr*每分钟尿量/血Cr（三）呼吸系统 （尿毒症肺）20%25% 症状明显尿功能严重障碍（代偿期）尿毒症 UremiaNormal: 1500ml/天四、防治尿毒症的病生基础1000ml/白天 500ml/夜恶心,呕吐,口臭,消化道溃疡机制近年恶心,呕吐,全身痒,失眠,记忆力减退,对外界反应淡漠,渐至昏迷,出鼻血二次,腹泻偶带血,尿渐减少,近二天每日仅150ml左右.（3）引起细胞免疫功能低下,同济医学院病理生理学系,尿 毒 症 Uremia,矫枉失衡学说（Trade-off Hypothesis）同济,尿毒症 Uremi

11、a,一 、概念：肾功能衰竭最严重阶段，肾脏泌 尿功能严重障碍,终末代谢产物和内源性毒物严重潴留,水、电解质和酸碱平衡严重紊乱,某些内分泌功能失调,一系列自体中毒症状,尿毒症 Uremia一 、概念：肾功能衰竭最严重阶段，,二、 机体的变化,（一）消化系统 1 表现： 厌食、恶心、呕吐、腹泻、消化道溃疡、出血等 2 机制：,二、 机体的变化（一）消化系统,氮质血症尿素弥散至消化道氨尿素酶胃肠粘膜产生炎症溃疡肾脏,（二）心血管系统,CRF晚期（尿毒症）,心律紊乱,心衰,尿毒症性心包炎,（二）心血管系统CRF晚期（尿毒症）心律紊乱心衰尿毒症性心包,（三）呼吸系统 （尿毒症肺）,尿毒症,潮式呼吸,肺钙

12、化,肺水肿,（三）呼吸系统 （尿毒症肺）尿毒症潮式呼吸肺钙化肺水肿呼吸抑,肾髓质PGA2 E2减少重肾性高血压,故存在治疗矛盾（3）引起皮肤瘙痒和软组织坏死20%25% 症状明显尿毒症 Uremia三、 中毒症状的发生机制氮质血症: （azotemia)25-(OH)2VitD3肾性高血压renal hypertension(3) 高血压，脑血管痉挛脑缺血CRI肾排钾与尿量密切相关健存肾单位血流增加甲基胍（毒性最强的小分子物质）（3）引起细胞免疫功能低下少尿 400ml/d（三）CRI时其它器官系统的病理生理改变9%mEq/L,Na+ 123mEq/L,Ca2+ 7mg/L,磷7mg/dL,低

13、血钙：高血磷 （磷酸钙，降钙素）少尿 400ml/d抽搐、心动过速、溶血、出血,（四）神经系统,1 中枢功能障碍(尿毒症性脑病 ) (1)能量代谢障碍 (2)毒性物质蓄积脑水肿 (3) 高血压，脑血管痉挛脑缺血,肾髓质PGA2 E2减少（四）神经系统1 中枢功能障碍(尿,2.外周神经病变 (感觉异常，运动障碍 ) 毒性物质引起髓鞘变性所致 胍基琥珀酸、 PTH （）转酮醇酶,2.外周神经病变,三、 中毒症状的发生机制,毒物（ PTH，尿素，甲基胍，胺，酚）,广泛细胞损伤,各系统器官功能障碍,全身中毒症状，体征,三、 中毒症状的发生机制毒物（ PTH，尿素，甲基胍，胺，酚,引起胃溃疡、出血倾向；

14、 形成氰酸盐突触膜蛋 白发生氨基甲酰化 神经和精神症状。,1.尿素,仅部分患者血液中尿素明显升高；给正常人投以尿素，仅引起口渴和少尿；尿毒症患者症状并不一定与尿素水平相关.,引起胃溃疡、出血倾向；1.尿素仅部分患者血液中尿素明显,2.胍类化合物 甲基胍（毒性最强的小分子物质） 在体复制 体外：降低乳酸脱氢酶和ATP酶活性 （-）氧化磷酸化胍基琥珀酸（-）转酮醇酶神经系统的功能障碍 抽搐、心动过速、溶血、出血,2.胍类化合物,3.胺类 （1）神经毒性作用（芳香族胺、脂肪族胺） （2）引起贫血（脂肪族胺、多胺） （3）促使脑水肿、肺水肿、腹水的发生 （多胺）,3.胺类,4.中分子毒性物质 （500

15、-5000）（1）引起中枢和外周神经病变 （2）引起贫血、出血 （3）引起细胞免疫功能低下 （4）影响糖代谢和脂肪代谢,4.中分子毒性物质 （500-5000）,5.PTH （1）引起中枢和外周神经损害 （2）引起肾性骨营养不良 （3）引起皮肤瘙痒和软组织坏死 （4）促使溃疡形成,5.PTH,四、防治尿毒症的病生基础,治疗原发病 防止肾负荷加重 透析治疗 肾移植,四、防治尿毒症的病生基础 治疗原发病,病 例,王XX 男 68岁 80年1月18日入同济医院 主诉: 乏力,腰痛3年,恶心呕吐,少尿10天.现病史:3年前始尿多,尤夜尿多,腰痛,乏力,无水肿.近一年常头昏,骨痛,跛行.尿有蛋白和管型.

16、病渐加重.近年恶心,呕吐,全身痒,失眠,记忆力减退,对外界反应淡漠,渐至昏迷,出鼻血二次,腹泻偶带血,尿渐减少,近二天每日仅150ml左右.既往史:高血压13年,有绞痛史.体 检:贫血,重病容,T37,R 130/min,深大,P 90/min,Bp 160/90mmHg,昏迷,口臭,牙龈红肿出血,口腔粘膜有溃疡,心界向左下扩大,下肢无水肿.实验室检查:RBC 200万/cmm,Hb 6g%,血小板12.8万/cmm,血尿素氮92.2mg%,肌酐11.2mg%, K+ 5.9%mEq/L,Na+ 123mEq/L,Ca2+ 7mg/L,磷7mg/dL,尿比重1.010,蛋白(+),病 例王XX

17、 男 68岁 80年1月18日入同济医,病因 减负 帮忙 替代毒物（ PTH，尿素，甲基胍，胺，酚）(2)毒性物质蓄积脑水肿（2）引起贫血（脂肪族胺、多胺）病人血钙低为何不抽搐?近一年常头昏,骨痛,跛行.近年恶心,呕吐,全身痒,失眠,记忆力减退,对外界反应淡漠,渐至昏迷,出鼻血二次,腹泻偶带血,尿渐减少,近二天每日仅150ml左右.多囊肾，结石，肿瘤水、电解质和酸碱平衡严重紊乱仅部分患者血液中尿素明显升高；肾的调节功能: 酸碱, 钠, 钾，NPN肾小管上皮细胞泌氢与重吸收碳酸氢根减少9%mEq/L,Na+ 123mEq/L,Ca2+ 7mg/L,磷7mg/dL,夜尿 （nocturia),9%

18、mEq/L,Na+ 123mEq/L,Ca2+ 7mg/L,磷7mg/dL,四、防治尿毒症的病生基础同济医学院病理生理学系（1）神经毒性作用（芳香族胺、脂肪族胺）Normal: 1500ml/天神经和精神症状。,诊断病程经过和临床表现与ARF的区别为何先多尿后少尿?多尿,为何内环境紊乱?为何病情年年加重?病人高血压发生机制7. 贫血机制8. 恶心,呕吐,口臭,消化道溃疡机制9. 病人血钙低为何不抽搐?10.腰痛,骨痛机制 11.皮肤痒机制12.淡漠,昏迷机制,病例讨论,病因 减负 帮忙 替代诊断病例讨论,肾衰的防治,病因 减负 帮忙 替代,透析 血液、腹膜透析、结肠透析,原理,血 液,透析液,

19、膜（人工膜，腹膜）,肾衰的防治病因 减负 帮忙 替代透析,病理生理学慢性肾功能衰竭课件,Causes of CRF: Obstruction/reflux,Causes of CRF: Obstruction/ref,多 囊 肾,多 囊 肾,四、CRI对机体的影响,泌尿功能障碍内环境紊乱其它病理生理变化,四、CRI对机体的影响泌尿功能障碍,2. 酸中毒,CRI初期:,肾小管上皮细胞泌氢与重吸收碳酸氢根减少,胃肠代偿性重吸收氯增多,AG正常型酸中毒,CRI晚期:,非挥发性酸(硫酸,磷酸)排泄减少,AG增高型酸中毒,2. 酸中毒CRI初期:肾小管上皮细胞泌氢与重吸收碳酸氢根,（三）CRI时其它器官

20、系统的病理生理改变,肾性高血压肾性贫血出血肾性骨病,（三）CRI时其它器官系统的病理生理改变肾性高血压,三、 中毒症状的发生机制,毒物（ PTH，尿素，甲基胍，胺，酚）,广泛细胞损伤,各系统器官功能障碍,全身中毒症状，体征,三、 中毒症状的发生机制毒物（ PTH，尿素，甲基胍，胺，酚,（三）CRI时其它器官系统的病理生理改变高血压（代偿期）系统性红斑狼疮大量蛋白质摄入：肾小管明显肥大伴囊性变、体 检:贫血,重病容,T37,R 130/min,深大,P 90/min,（2）引起贫血（脂肪族胺、多胺）非挥发性酸(硫酸,磷酸)排泄减少（）转酮醇酶1000ml/白天 500ml/夜肾小管上皮细胞泌氢与重吸收碳酸氢根减少20% 全身中毒症状水、电解质和酸碱平衡严重紊乱血小板聚集，微血栓形成非挥发性酸(硫酸,磷酸)排泄减少白发生氨基甲酰化肾髓质PGA2 E2减少Causes of CRF: Obstruction/reflux毒性物质使肠道吸收障碍肾单位的功能增强,并发生代偿性肥大25-(OH)2VitD3,引起胃溃疡、出血倾向； 形成氰酸盐突触膜蛋 白发生氨基甲酰化 神经和精神症状。,1.尿素,仅部分患者血液中尿素明显升高；给正常人投以尿素，仅引起口渴和少尿；尿毒症患者症状并不一定与尿素水平相关.,（三）CRI时其它器官系统的病理生理改变引起胃溃疡、出,