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1、第二节 肝性脑病,(Hepatic encephalopathy),第二节 肝性脑病(Hepatic encephalopath,病理生理学课件肝性脑病,肝功能不全,肝功能不全代谢、分泌、合成、解毒与免疫功能下降黄疸、出血、继,大纲要求：,掌握肝性脑病的概念、发病机制熟悉肝性脑病的常见诱因了解肝性脑病的分类、分期及防治原则,大纲要求：掌握肝性脑病的概念、发病机制,继发于严重肝疾病的 神经精神综合征。,（一）概念,一、概念、分类与分期,（一）概念一、概念、分类与分期,严重肝脏疾患肝脏不能处理门-体分流毒性产物,A型与急性肝衰竭相关的HE,B型门-体分流相关HE，无肝实质损伤,(二)分类,C型与肝
2、硬化伴门脉高压或门体分流相关的HE,A型与急性肝衰竭相关的HEB型门-体分流相关HE，无肝实质损,（三）临床分期,四期（昏迷期）,三期（昏睡期）,二期（昏迷前期）,一期（前驱期）,不能唤醒的昏迷、对外界刺激无反应,精神错乱、言语混乱、昏睡但能唤醒,嗜睡、淡漠、明显的性格异常及人格障碍，明显扑翼样震颤,轻微神经精神症状、性格改变、轻微扑翼样震颤,（三）临床分期 四期 三期 二期 一期不,临床表现由轻到重：,性格行为轻微改变,意识错乱行为异常,昏睡,昏迷,临床表现由轻到重：性格行为轻微改变 意识错乱行为异常昏睡,二、发病机制,氨中毒学说GABA学说假性神经递质学说血浆氨基酸失衡学说其他神经毒质的作
3、用,二、发病机制氨中毒学说,(一) 氨中毒学说,(Theory of ammonia intoxication),(一) 氨中毒学说 (Theory of ammonia,1.生理情况下体内氨的来源食物蛋白质分解产氨自血液弥散至肠道的尿素分解产氨肾小管上皮谷氨酰胺分解产氨组织（肝、肾、脑、肌肉等）腺苷酸分解产氨,2.氨的清除 肝脏经鸟氨酸循环合成尿素由肾排出体外肾小管上皮产氨与H+结合成胺盐排出体外,1.生理情况下体内氨的来源2.氨的清除,中心论点,肝功能严重受损,尿素合成障碍,血氨水平升高,进入脑组织中氨增多,脑功能障碍,氨生成,中心论点肝功能严重受损 尿素合成障碍血氨水平升高进入脑组,氨的
4、生成,氨的清除,正常情况下，氨的生成与清除处于平衡状态,1.血氨升高的原因,氨的生成 氨的清除正常情况下，氨的生成与清除处于平衡状,(1)血氨清除减少,肝脏鸟氨酸循环,鸟氨酸,瓜氨酸,精氨酸,尿素,（ 2NH3+CO2尿素+H2O 消耗 4ATP）,NH3,NH3,ATP,酶,酶,(1)血氨清除减少肝脏鸟氨酸循环鸟氨酸瓜氨酸精氨酸尿素（ 2,氨清除不足原因：代谢障碍导致鸟氨酸循环ATP不足鸟氨酸循环的酶活力降低门体分流不经过肝脏,氨清除不足原因：,(2)氨的产生过多,75%的氨来源于肠道,蛋白质,氨基酸,尿素,(2)氨的产生过多 75%的氨来源于肠道 蛋白质,肠道产氨增多,上消化道出血,血液蛋
5、白质分解,产氨,肝硬化,肠粘膜淤血、水肿,消化、吸收 细菌活跃,产氨,肠道产氨增多上消化道出血血液蛋白质分解产氨肝硬化肠粘膜淤血,肾脏产氨增多,尿液pH增高,NH4+合成减少,弥散入血增加,肾脏产氨增多尿液pH增高NH4+合成减少弥散入血增加,肌肉产氨增多,肌肉收缩加剧,产氨增多,肌肉产氨增多肌肉收缩加剧 腺苷酸分解产氨增多,肠道pH的影响：,pH,肠道pH的影响：NH3NH4+pHpH,2.氨对脑组织的毒性作用,(1) 干扰脑组织的能量代谢,-酮戊二酸NADH乙酰CoA 谷氨酰胺,ATP,2.氨对脑组织的毒性作用 (1) 干扰脑组织的能,葡萄糖6-磷酸葡萄糖,乳酸 丙酮酸 乙酰辅酶A,草酰乙
6、酸,-酮戊二酸,柠檬酸,-氨基丁酸,琥珀酸,ATP,谷氨酸,谷氨酰胺,NADH,NAD,+ NH3,+ NH3,ATP,NADH,NAD,氨对脑组织的毒性作用示意图,NH3,（）,葡萄糖6-磷酸葡萄糖乳酸 丙酮酸,(2) 使脑内神经递质发生改变,兴奋性递质减少,抑制性递质增多,-氨基丁酸,乙酰胆碱,谷氨酸,谷氨酰胺,(2) 使脑内神经递质发生改变兴奋性递质减少抑制性递质增多,葡萄糖6-磷酸葡萄糖,乳酸 丙酮酸 乙酰辅酶A,胆碱 乙酰胆碱,+,草酰乙酸,-酮戊二酸,柠檬酸,-氨基丁酸,琥珀酸,ATP,谷氨酸,谷氨酰胺,NADH,NAD,+ NH3,+ NH3,ATP,NADH,NAD,氨对脑组织
7、的毒性作用示意图,NH3,（）,葡萄糖6-磷酸葡萄糖乳酸 丙酮酸,(3)氨对神经细胞膜的抑制作用,与K+竞争，影响K+在神经细胞膜内外的正常分布,干扰神经细胞膜上Na+-K+-ATP酶的活性,(3)氨对神经细胞膜的抑制作用 与K+竞争，影响K+在,(二) GABA学说(GABA hypothesis ),(二) GABA学说谷氨酸-氨基丁酸(GABA)谷氨酸脱,（四） GABA学说,（四） GABA学说与突触后膜GABA受体结合昏迷肝清除能力,Cl-,Cl-,Cl-,Cl-,R,囊泡,GABA,GABA作用示意图,Cl-Cl-Cl-Cl-R囊泡GABAGABA作用示意图,GABA,Cl,血液G
8、ABA,血脑屏障,肝,GABA学说示意图,GABA肠,脑内,清除,受体,GABACl血液GABA血脑屏障肝GABA学说示意图GAB,(三)假性神经递质学说,(false neurotransmitter hypothesis),(三)假性神经递质学说(false neurotransmi,中心论点,肝功能严重障碍,假性神经递质在网状结构神经突触部位堆积,神经冲动传递障碍,中枢神经系统功能障碍,昏迷,中心论点肝功能严重障碍假性神经递质在网状结构神经突触部位堆积,脑干网状结构,上行激动系统功能 维持大脑皮质的兴奋性 睡眠的周期与醒觉网状结构神经递质去甲肾上腺素、多巴胺,脑干网状结构上行激动系统功能
9、,HO,HO,CHOHCH2NH2,HO,HO,CH2CH2NH2,CHOHCH2NH2,HO,CHOHCH2NH2,去甲肾上腺素,苯乙醇胺,多巴胺,羟苯乙醇胺（鱆胺）,正常及假性神经递质,HOHOCHOHCH2NH2HOHOCH2CH2NH2CHO,肝性脑病患者体内产生的生物胺，如苯乙醇胺和羟苯乙醇胺，其化学结构与真性神经递质去甲肾上腺素和多巴胺极为相似，但传递信息的生理功能却远较正常递质为弱，故称为假性神经递质。,假性神经递质(false neurotransmitter),肝性脑病患者体内产生的生物胺，如苯乙醇胺和羟,病理生理学课件肝性脑病,FNT取代NNT的部位,FNT取代NNT的部位
10、网状结构上行激动系统昏迷纹状体扑翼样震,(四) 血浆氨基酸失衡学说,(Theory of plasma amino acid imbalance),(四) 血浆氨基酸失衡学说(Theory of plasm,1.血浆氨基酸失衡的特征,血浆芳香族氨基酸(AAA)升高 （苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸）血浆支链氨基酸(BCAA)减少 （缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸）,1.血浆氨基酸失衡的特征血浆芳香族氨基酸(AAA)升高,肝功能障碍,2.血浆氨基酸失衡的发生机制,胰高血糖素,胰岛素,AAA,BCAA,肝功能2.血浆氨基酸失衡的发生机制胰高胰岛素AAABCAA,血脑屏障,3.血浆氨基酸失衡与肝性脑病,苯乙胺苯
11、乙醇胺脱羧-羟 化酪胺羟苯乙醇胺脱羧-羟化AAA,5-羟色胺是中枢神经系统中的一个抑制性递质，是去甲肾上腺素的拮抗物。脑内5-羟色胺增高可引起睡眠，故认为它可能是引起肝性昏迷的一个重要原因。,5-羟色胺是中枢神经系统中的一个抑制性递质，是去甲肾,BCAAAAA,AAA而竞先进入脑内,脑内酪氨酸、苯丙氨酸、色氨酸,真性神经递质（DA、NE）,假性神经递质（羟苯乙醇胺、苯乙 醇胺及 5-HT ）,肝功能衰竭,意识障碍、昏迷,BCAAAAAAAA而竞先进入脑内 脑内酪氨酸、苯丙,(五)其他神经毒质在肝性脑病 发病中的作用,硫醇和酚 1.抑制尿素合成 2.抑制线粒体的呼吸过程 3.抑制脑内Na-K-A
12、TP酶活性短链脂肪酸 抑制脑内Na-K-ATP酶活性,(五)其他神经毒质在肝性脑病 发病中的作用硫醇和,(Precipitating factors of hepatic encephalopathy),三、肝性脑病的影响因素,(Precipitating factors of,氮负荷增加,故防止诱因作用，是预防肝性脑病的重要原则之一,血脑屏障通透性增高,脑的敏感性增高,氮负荷增加故防止诱因作用，是预防肝性脑病的重要原则之一 血,病理生理学课件肝性脑病,四、肝性脑病防治原则,（一）消除诱因 、防治消化道出血 、控制蛋白质摄入 、纠正碱中毒 、防治便秘（二）发病学治疗 、降低血氨 抗菌素 乳果糖 应用谷氨酸、精氨酸,四、肝性脑病防治原则（一）消除诱因,、应用左旋多巴：取代假性神经递质、纠正氨基酸失衡 口服、静注以支链氨基酸为主的氨基酸混合液 4、肝移植,、应用左旋多巴：取代假性神经递质,
