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1、,肉芽肿性乳腺炎的研究进展Granulomatous mastitis,西 京 医 院 贠 军,痛哭流涕,夜不能寐,慢性肉芽肿性乳腺炎Granulomatous mastitis,慢性肉芽肿性乳腺炎 Granulomatous mastitis（GM）,GM诊治现状,发病不少病因不明重视不够误诊较多治疗混乱效果欠佳,GM诊治中六大疑问,1、GM是什么炎症？感染性？自身免疫性？ 2、GM脓肿为什么越切越弥漫？要用抗生素吗？3、GM诊断标准？临床？病理？4、GM有无病原菌？细菌培养？结核或类结核?5、GM治疗是药物治疗？还是手术？6、GM疗效评估和监测指标是什么？,GM的概念,肉芽肿性乳腺炎是一种
2、非细菌感染的、非干酪样坏死、局限于乳腺小叶、形成肉芽肿为主要病理特征的一类乳腺慢性炎症。1972年Kessler首先报道，病名得到多数学者的认可。又叫肉芽肿性小叶性乳腺炎、哺乳后瘤样肉芽肿性乳腺炎、特发性肉芽肿性乳腺炎等。,GM的病因,1、免疫反应2、炎症反应3、泌乳因素4、感染因素5、避孕药因素6、外伤因素,（1）自身免疫性疾病： 由产后残留的乳汁及脂肪、蛋白质引起的及 局部免疫现象局部超敏反应。 a、 有GM并发结节性红斑和关节炎的病例报道 b、 激素治疗有效 c、 kanako对GM患者进行免疫组织化学染色发现，病灶处有 大量IgG+浆细 胞以及CD4+或CD8+的淋巴细胞浸润，其中例患
3、者的血清中还检测到高 水平的IgG4,（）炎症反应 局部感染、创伤以及各种理化刺激破坏导管及腺腔 上皮，分泌内容物外逸于小叶间质，引起炎症反应， 诱发肉芽肿形成并破坏小叶结构,GM的病因,（3）泌乳因素 妊娠、哺乳、高泌乳素血症（垂体泌乳素瘤或药物引起）可能引起肉芽肿性乳腺炎发病 a、许多文献及病例报道已证实这一假设 b、最近一项研究显示，肉芽肿性乳腺炎患者较空白对照组和浆细胞性乳腺 炎患者距离末次孕产史时间更近，并且长时间哺乳更容易延长肉芽肿性 乳腺炎的病程,（）感染因素 近年来，英国、法国、意大利、新西兰和 美国相继有肉芽肿性乳腺炎合并棒状杆菌感染的病例报道，提示这种皮肤内生的革兰阳性杆菌
4、可能与肉芽肿性乳腺炎发病有关。,（）避孕药诱发： 等认为避孕药导致乳腺组织分泌旺盛，导管或腺泡上皮出现化生、变性，并脱落入管腔内分解破坏，作为化学物质进入周围间质，引起慢性肉芽肿反应。,GM的病理,肉眼：大小不等的肿块，没有包膜，有的切面呈实性，色灰白、质硬，发污。散在烂肉馅状的坏死病灶，多发大小不等的脓肿，米汤样或黄白色稠脓，病变表现多种多样。,光镜观察：见乳腺小叶结构尚有轮廓，低倍观察乳腺小叶有多数肉芽肿，有的相互融合。高倍观察有异物型多核巨细胞、上皮样细胞、嗜酸性细胞、中性白细胞、淋巴细胞等构成肉芽肿病灶。 肉芽肿散在或大片坏死性融合 可见多核巨细胞反应，淋巴细胞及单核细胞浸润，部分可见
5、嗜酸性粒细胞浸润、多伴有脓肿形成。肉芽肿性乳腺炎的病理表现,GM临床表现,年龄：好发于经产妇女，多有哺乳经历，平均年龄34.6岁；部位：病变常位于单侧，除乳晕区外其他乳腺部位均可发生，但以外上象限为多见，肿块大者可累及整个乳房；表现：肿块，不痛或微痛，表面皮肤不红或微红，质硬，边界不清，常与皮肤或周围组织粘连，并伴同侧腋窝淋巴结肿大，但很少有发热等全身症状；病程：短，肿块常于短期内迅速增大，如不治疗常反复发作,诱因：部分患者有外伤、感染或应用雌激素药物史；并发症：溃疡或瘘道形成；,GM影像学检查,女性，34 岁。右乳肿物发现20 d。查体：右乳中上可触及一5.0 cm5.5 cm 肿物，质地实
6、，无压痛。行右乳肿物区段切除术，大体标本可见切面灰黄色，腺体粗糙。病理诊断：右乳腺肉芽肿性乳腺炎。右乳MR 平扫矢状面脂肪抑制T2WI（l），显示病变于平扫T2WI呈片状较高信号，动态增强后右乳中上方呈局限片状异常强化，段性分布，内部信号不均匀，可见多发小环形影，病变整体时间-信号强度曲线呈渐增型，右腋下可见散在多发淋巴结肿大,女性，34 岁。右乳肿物发现20 d。查体：右乳中上可触及一5.0 cm5.5 cm 肿物，质地实，无压痛。行右乳肿物区段切除术，大体标本可见切面灰黄色，腺体粗糙。病理诊断：右乳腺肉芽肿性乳腺炎。右、左乳X 线头尾位片（a、b）。右、左乳X 线内外侧斜位片（c、d），显
7、示右乳中上局限不对称致密，无明确边界，结构不良。,女, 34 岁, 发现乳腺肿块4 天。a 健侧乳腺;b 与健侧对比左乳晕后见非对称大片腺体致密影,女, 38 岁,发现左乳肿物2 年, 短期生长明显 a 健侧乳腺 b 与键侧对比左乳内下侧见局限片状致密影, 结构扭曲; c 局部加压: 局部皮肤增厚( 长箭) , 脂肪层浑浊( 短箭) 。,Recurrent granulomatous mastitis mimicking infl ammatorybreast cancer,BMJ Case Reports 2011; doi:10.1136/bcr.07.2010.3156,GM的诊断与鉴别
8、诊断,病理诊断是确诊的金标准 穿刺 -细胞学诊断 手术 -组织学诊断,GM的诊断与鉴别诊断,鉴别诊断 乳腺癌 浆细胞性乳腺炎 乳晕下脓肿（Zuska病） 乳腺结核,GM的治疗,非手术 抗炎+激素类+免疫抑制剂 手术 脓肿切开引流术( AD) 肿物单纯切除术( EX) 肿物扩大切除术( WE) 单纯乳房切除术( SM) 乳房皮下腺体全切除+再造( SM+BR),CMAJ June 19, 2007 176(13) 1822,Idiopathic granulomatous mastitis lesion mimicking inflammatory breast cancer,30岁女教师乳腺癌
9、家族史产后4个月乳房包块8-10cm发热、反复溃烂.临床酷似炎性乳腺癌，组织学排除乳腺癌，确诊GM泼尼松龙，20毫克/天，三周,GM治疗（药物治疗）,Results,A total of 14 patients were given prednisolone togetherwith azathioprine. 1 patient who was pregnant at the time ofdiagnosis received only prednisolone (30 mg/day). Anotherpatient who became pregnant 1 month after the
10、 initiation oftherapy showed a complete response, so therapy was stoppedand no recurrence was observed. There were no adverseevents related to azathioprine such as cytopenia, liver dysfunction,or severe infection. 4 of the 15 patients had temporarysteroid-induced diabetes mellitus.All patients were
11、re-examined within 3 months of therapy,and then at 6-month intervals. Median time of follow-up was26 months (range 736 months). At the third month 11 patientsshowed at least 50% shrinkage in the size of the tumor.These patients had complete resolution at the 6th month.2 patients had recurrences in t
12、he 4th and the 12th month,respectively,of whom 1 required surgical drainage and theother was treated with a higher dose of steroids. 2 patientshad a partial response on follow-up, with a decrease in lesionsize. No surgical intervention was required.,无硫唑嘌呤相关的副作用发生，如血细胞减少、肝功能损害、严重的感染 4例患者出现暂时性 类固醇诱导的糖
13、尿病 11例3个月肿瘤的大小缩小50以上，6个月痊愈2例患者复发， 分别手术引流和用高剂量的类固醇治疗缓解 手术干预是不必要的,对类固醇激素治疗不敏感的患者应用甲氨喋呤( MTX) 治疗也获得理想的效果未能改善例采用其他方式，包括抗结核药物,RESULTS: Twenty-four patients were identified. The mean age was 34 years. Fifty-three percent of our patients emigrated from Mexico. Most patients were treated with prednisone and
14、/or methotrexate with overall response rate greater than 80%. Cases that failed to improve were treated with other modalities, including antituberculosis drugs.CONCLUSIONS: Granulomatous mastitis remains a difficult entity to diagnose and to treat. The clinical course of patients often is prolonged.
15、 Exclusion of other causes of granulomatous conditions is essential before initiating anti-inflammatory treatment.,强的松和/或氨甲喋呤总缓解率大于80未能改善例采用其他方式，包括抗结核药物。结论： 肉芽肿性乳腺炎诊断和治疗仍然困难患者的临床过程经常被延长。排除引起肉芽肿的其他原因是开始抗炎治疗前必不可少的。,GM治疗（手术治疗）,肿物切除:切除肉眼可见局部肿物，切除脓腔及窦道为目的。手术一般由肿物上方或侧方切开皮肤及肿物上方腺体组织，暴露病变组织，电刀完整切割肿物及周围0.5cm
16、 正常腺体组织。扩大切除: 本方法为区段切除，尽可能完整切除病变的小叶系统。手术需沿病变导管切除肿物所在小叶系统，深至乳后间隙，切除肿物周围1 cm 左右正常腺体组织。乳房切除术,TREATMENTAdiagnosis of granulomatous mastitis was made, and a trial course of prednisolone (10 mg 4 times a day) was advocated. Subsequent follow-up at 2 weeks revealed early signs of fungation with skin necros
17、is. A simple mastectomy was performed, and histology revealed a mixed inflammatory infiltrate, abscess formation and granulomatous inflammation. There was no evidence of acid fast bacilli or fungi. Diagnosis of IGM was confirmed.,诊断肉芽肿性乳腺炎后泼尼松龙（10毫克每日4次）随后的随访2周发现皮肤坏死征兆行乳房切除术组织学提示：混合炎性、脓肿形成和肉芽肿性炎症。没有
18、任何证据的抗酸杆菌或真菌。,GM治疗（药物+手术）,本实验可见在肉芽肿性乳腺炎治疗中，扩大切除及激素治疗相对单纯肿物切除，有着复发例数少，复发时间长等明显有点。值得注意的是，在复发例数与复发时间上，激素治疗有着与扩大切除几乎相同的效果，本实验数据表明激素治疗复发时间相对较短，但因样本例数较少，仍需扩大样本量后进一步分析。值得注意的是，在国内，由于激素及细胞毒性药物治疗的时常及安全性难以得到保证，且手术治疗效果确切，所以众多国内医院仍并未开展激素治疗，激素治疗还存在包括因体内类固醇增加导致的糖耐量降低、Cushing 综合征等潜在不良反应。建议在条件允许下可行实验性治疗或进一步进行队列研究。,GM治疗（中医中药）,提脓祛腐综合疗法包括火针洞式烙口术、刮匙棉捻排脓祛腐术、燕尾纱块加压绷缚术等手术治疗方法，以及提脓药捻、金黄散、土黄连液等药物疗法。,GM治疗小结,类固醇激素治疗( ST)肿物单纯切除术( EX)肿物扩大切除术( WE)单纯乳房切除术( SM)中医中药（CM）药物+手术（STEX）个体化、综合治疗,个人经验,抗炎 激素 中药,
