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1、经尿道前列腺剜除术笔记,焦作市第二人民医院泌尿外科姚亚雄,经尿道前列腺剜除术示意图,为什么？前列腺血管：从外到内、四面包绕,电切：血管不断被切断再凝固再切断，血管床不断被开放 剜除：从根部凝固血管，切断血供电切： 把根留住 剜除： 铲草除根,剜除对比电切示意图,剜除 ,剥橘式从外而内汁液不溢出,切（削）橘式从内而外汁液四溢,电切器械与激光对比,等离子电切,40-70热穿透较深、热损伤较大镜鞘撬剥机械性,普通电切,300-400热穿透深热损伤大镜鞘撬剥机械性,激光,热穿透浅热损伤小不用镜鞘撬剥非机械性,各种激光的吸收及组织穿透,蛋白,铥激光,钬激光,Nd-YAG,半导体,绿激光,水,血红蛋白,黑
2、色素,散射,吸收系数（1/cm）,激光的波长特性决定了其用于 治疗中的有效程度。钬激光几乎接近激光水吸收的峰值组织穿透深度较浅，仅为0.4止血主要靠烧。绿激光 被氧和血红蛋白高度吸收；是组织穿透浅，只有0.8对水则相对不吸收,2018 AUA最新指南：良性前列腺增生引起的下尿路症状的手术管理,前列腺剜除对大体积前列腺治疗效果较好,Thulium laser enucleation of the prostate (ThuLEP),何谓“精准剜除”,“精准前列腺剜除”-解剖性手术-HoLEP做得舒心看的赏心术后放心病人开心,精准前列腺剜除,清晰的包膜间隙：全程严格在包膜间隙内剥离精准有效的止血：
3、任何部位血管的止血，包括尖部外括约肌表面止血精准前列腺尖部的处理：尿道外括约肌的保护精准尿道内口的处理：膀胱颈部完整保留（尿道内括约肌）精确处理特殊情况：结节（包括外周带）、膀胱颈硬化、正在活动性出血、可疑或确诊前列腺癌病例,手术中的标记,精阜,膀胱颈口,外科包膜,12点线,6点线,剜除方式的个体化选择,经典三叶法激光剜切：适用大体积、安全、随时可终止手术、侧方隧道+平面切割整体剜除+大白鲨切割、不作机械力剥离适用大体积、切除彻底,镜子进入尿道时，经过精阜时候注意向前张望，若能够看到膀胱，说明流出道是有的。患者有排尿症状，只是流出道不够宽敞，或者膀胱功能较差做完手术出尿道的时候也是可以同样张望
4、的。,镜子进入尿道时注意测量前列腺部尿道的长度，观察哪叶增生比较明显，观察膀胱颈的高度，设计尿液流出道。,想直达前列腺外科包膜，应该从前列腺移行区最薄的区域进入，一般点开粘膜就是层次的感觉是挺爽的,根据前列腺的水平病理切片，可以看到在精阜的侧面，侧叶与中叶交界的部位最薄,从矢状面看精阜旁边的比较薄，同时后方有较厚的周围带，所以到达外科包膜比较容易，而且相对比较安全，同时比较完整的绕开了射精管,在设计前列腺流出道时有时会有前列腺挤压并超过PPS的情况，就是前列腺突入膀胱，根据前列腺全切时对保留膀胱颈口与否的研究，PPS对术后近期的控尿是有意义的，对术后远期（3个月）控尿影响不大。所以可以不保留。
5、前列腺前括约肌（Preprostatic Sphincter,PPS）是尿道粘膜下移行带中的环状平滑肌纤维、包绕前列腺膀胱颈口处尿道、与膀胱的中层环形肌相连形成的基底环PPS是一个功能上的概念，它具有静止期张力、关闭近端尿道、利于控尿,前列腺有时会挤压并超过精阜，甚至与外括约肌重叠，在设计时将突出尿道外的部分丘状部分切除或剜除,用针状电刀的话由于止血层面较深，剜除时注意止血时候防止过度，尤其是在十二点的位置，尽量减少烧灼，有时候根据情况，先将十二点的位置切开并推开，宁浅勿深,切的时候沿层面向前推进，至膀胱颈部时，如果可能保留膀胱颈部内括约肌,电切止血时要将膀胱放空，减少张力，既要看到出血点，又要前列腺部尿道能够适当缩聚，既方便止血，又防止膀胱爆炸（尤其是电切时）,用大白鲨时注意膀胱内要充盈，吸入口朝十二点位置。,绿激光剜除前列腺思考,由于绿激光汽化效果好，结痂较深，不容易分辨层次，有学者认为绿激光不适宜用来做剜除手术。波长532nm，当切至前列腺外科包膜时，汽化效率相应降低，对分辨层次有帮助，包膜不易被切穿。剜除时适合应用三叶法剜除前列腺尖部处理时结合汽化，功率调整到60w，更加得心应手。,
