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1、凝血与抗凝血平衡紊乱,凝血与抗凝血平衡紊乱,讲授内容,正常机体凝血与抗凝血平衡凝血与抗凝血功能紊乱弥散性血管内凝血(DIC),讲授内容正常机体凝血与抗凝血平衡,正常机体凝血与抗凝血平衡,正常机体凝血与抗凝血平衡,凝血与抗凝血的平衡,4,抗凝系统,纤溶系统,凝血系统,抗凝,凝血,纤溶,凝血与抗凝血的平衡4抗凝系统纤溶系统凝血系统抗凝凝血 纤溶,（一）凝血系统,由一系列凝血因子组成凝血过程：一系列凝血因子相继酶解激活 凝血瀑布反应凝血瀑布反应启动途径：外源性、内源性,（一）凝血系统由一系列凝血因子组成,内凝系统,胶原,凝血酶原,凝血酶,选择通路,传统通路,外凝系统,纤维蛋白原,纤维蛋白单体,K,P
2、K,a,HK,a,a,a,TF,a,Ca2+,aa,PL+Ca2+,Ca2+,aa,PL+Ca2+,a,Ca2+,Ca2+,稳定的纤维蛋白,血液凝固机制,内凝系统胶原凝血酶原凝血酶选择通路传统通路外凝系统纤维蛋白原,分为三个阶段凝血酶原激活物形成凝血酶原激活成为凝血酶纤维蛋白原（fibrinogen, Fbg） 纤维蛋白单体（fibrin monomer, FM）纤维蛋白（fibrin, Fbn）交联 血液凝固,凝血过程,分为三个阶段凝血过程,（二）抗凝血系统,（二）抗凝血系统,1、抗凝血酶-由血管内皮细胞（VEC）和肝脏合成AT-与凝血因子的活性中心丝氨酸残基结合，“封闭”活性中心凝血因子失
3、活,与凝血酶结合成复合物，使凝血酶灭活。 灭活凝血因子Xa、XIa、XIIa和 VIIa。 能抑制因子Xa所致的血小板聚集反应。,1、抗凝血酶- 与凝血酶结合成复合物，使凝血酶灭活。,病理生理学：凝血与抗凝血平衡紊乱DIC课件,肝脏合成，以酶原形式存在经凝血酶作用而被有限水解后即具有活性活性蛋白C（APC)与蛋白S，使凝血因子Va,VIIIa失活; 限制Xa与pt结合； 促t-PA,u-PA释放，促纤溶.血栓调节蛋白,TM)：使凝血酶由促凝转向抗凝.,2、蛋白C(PC)系统,2、蛋白C(PC)系统,3、肝素 肥大细胞产生临床上常用肝素抗凝 肝素和AT-结合可以明显增加AT-的抗凝活性100倍,
4、3、肝素,组成： 纤溶酶原（plasminogen, plg） 纤溶酶（plasmin，pln） 纤溶酶原激活物(plasminogen activators, PAs） 纤溶酶原激活物抑制物 (PAIs) 纤维蛋白原(Fbg) 纤维蛋白(Fbn) FDP(fibrin degradation product),（三）纤溶系统,组成：（三）纤溶系统,正常的纤溶过程（二个阶段） 纤,凝血与抗凝血功能紊乱的基本类型,凝血与抗凝血功能紊乱的基本类型,凝血,抗凝,凝血抗凝,血栓形成,凝血,抗凝,机制:遗传性凝血因子异常2.获得性血浆凝血因子增多3.遗传/获得性抗AT-缺乏4.遗传/获得性PC,PS缺乏
5、5.遗传/获得性纤溶功能降低,血栓形成凝血抗凝机制:,出血,凝血,抗凝,机制:遗传性凝血因子缺乏获得性血浆凝血因子减少遗传/获得性纤溶功能亢进,出血凝血抗凝机制:,Disseminated Intravascular Coagulation, DIC,弥散性血管内凝血,Disseminated Intravascular Co,概念(Concept) DIC是指在某些致病因子作用下, 大量促凝物质入血, 凝血因子和血小板被激活, 凝血酶增加，引起血管内微血栓形成(高凝状态)；同时又因微血栓形成消耗了大量凝血因子和血小板或继发纤溶亢进（低凝状态）, 使机体止凝血功能障碍，从而出现出血, 贫血，休
6、克甚至多器官功能障碍的病理过程.,概念(Concept),DIC的基本特点,凝血功能异常！,血液凝固性先升高表现为微血栓形成 再转变为血液凝固性降低表现为出血,DIC的基本特点凝血功能异常！ 血液凝固性先升高表现为微,一、DIC的病因,一、DIC的病因,感染性疾病,恶性肿瘤,妇产科疾病,妊娠高血压综合征、胎盘早期剥离、羊水栓塞、宫内死胎滞留、感染性流产、刮宫术、剖宫产术、葡萄胎、绒癌、卵巢癌、子宫癌、子宫内膜异位症等。病理产科位居DIC第三位原因，DIC是产科大出血及产妇死亡的最重要原因之一。,细菌、病毒、螺旋体、真菌、某些寄生虫等感染都可以引起DIC发生。感染性疾病是DIC最重要、最常见的病
7、因。,主要见于造血系统恶性肿瘤，呼吸、消化、生殖及泌尿系统肿瘤。恶性肿瘤位居DIC第二位原因。,手术及创伤,富含TF器官的外科大手术、大面积烧伤、严重冻伤、严重软组织创伤、挤压综合征等。手术及创伤位居DIC第四位原因。,其它 某些毒蛇或有毒动物咬伤、某些昆虫叮咬等,DIC的常见病因,感染性疾病恶性肿瘤妇产科疾病 妊娠高血压综合征、胎盘早期剥离,二、DIC的发病机制,二、DIC的发病机制,肺、脑、胎盘、肿瘤细胞等含有丰富TF 血管外层结构恒定表达TF 内皮细胞、单核和嗜中性白细胞、巨噬细胞被激活后，也表达TF,a,外科，妇产科，肿瘤科,(一)组织损伤，组织因子(TF)释放,肺、脑、胎盘、肿瘤细胞
8、等含有丰富TF 外科，妇产科，肿,内皮 胶原 启动内源性损伤 暴露 激活 凝血系统,DIC,致病因子,释放大 启动外源性 量TF 凝血系统,血小板粘附、聚集、释放,(二)血管内皮细胞损伤,分泌AT-、TM ,抗凝力量,内皮 胶原 ,RBC大量损伤的原因：异型输血，各种原因的溶血,RBC破坏释放ADP；暴露出磷脂，促进DIC发展,中性白细胞、单核细胞激活/破坏能释放TF，促进DIC发展;见于：白血病化疗；炎症时PMN、单核细胞激活,1,2,(三)血细胞损伤,RBC大量损伤的原因：异型输血，各种原因的溶血 RBC破坏,血栓形成过程,为凝血因子提供表面反应的场所；变形、粘附、聚集、收缩；释放ADP、
9、5-HT、PAF、TXA2;,血栓形成过程为凝血因子提供表面反应的场所；,（四）其他激活凝血系统的途径,蛇毒、蛋白酶、羊水、等物质进入血液，直接或间接激活凝血酶或其它凝血因子，促进DIC发生、发展蛇毒含有促凝成分或直接激活凝血酶蛋白酶可通过激活凝血因子而启动内、外凝血系统,病因多通过多种途径导致DIC发生、发展！,（四）其他激活凝血系统的途径蛇毒、蛋白酶、羊水、等物质进入血,三. 影响DIC发生发展的因素,三. 影响DIC发生发展的因素,（一）、单核吞噬系统功能障碍,巨噬细胞吞噬,（一）、单核吞噬系统功能障碍 巨噬细胞吞噬严重感染、组织坏死,(二) 肝功能障碍(Hepatic insuffic
10、iency),肝枯否细胞是单核吞噬系统重要组成部分肝脏产生PC、AT-等抗凝物质减少肝脏灭活活化的凝血因子,(二) 肝功能障碍肝枯否细胞是单核吞噬系统重要组成部分,(三) 血液高凝状态,血小板及凝血因子增多抗凝及纤溶物质减少胎盘纤溶抑制物增多胎盘含有比较多的组织因子损伤血管内皮，启动凝血凝血因子的酶活性升高肝素的抗凝活性减弱促进血小板聚集,妊娠,酸中毒,(三) 血液高凝状态血小板及凝血因子增多妊娠酸中毒,(四) 微循环障碍(Disorder of microcirculation),微循环严重障碍，血液瘀滞，甚至泥化红细胞聚集，血小板粘附缺氧，酸中毒内皮细胞损伤,(四) 微循环障碍微循环严重障
11、碍，血液瘀滞，甚至泥化,四. DIC的分期,四. DIC的分期,1.高凝期凝血系统激活，凝血酶，血液高凝2.消耗性低凝期凝血物质减少，纤溶系统激活，血液凝固性，出血3.继发性纤溶亢进期纤溶酶 ，FDP ；血液凝固性 ，出血加重,1.高凝期,五、DIC时机体的功能代谢变化,五、DIC时机体的功能代谢变化,DIC出血的临床特点：,1.广泛、多个部位出血，不能用原发疾病解释2.常规的止血药无效3. 常伴有DIC的其它临床表现，如休克等,DIC出血的临床特点：1.广泛、多个部位出血，不能用原发疾病,DIC出血的发生机制, 凝血物质被消耗而减少 继发性纤溶亢进 纤维蛋白降解产物（FDP ）形成 微血管壁
12、损伤,DIC出血的发生机制 凝血物质被消耗而减少,（二）休克,广泛微血栓形成，回心血量减少血管活性物质使血管床容量扩大出血导致血容量减少心肌受损，心输出量增多,（二）休克广泛微血栓形成，回心血量减少,（三）器官功能障碍,广泛微血栓形成，器官组织缺血、缺氧；微血栓溶解引起缺血-再灌注损伤；细胞因子和生物活性物质生成和释放；某一重要器官发生严重功能障碍，使 自身稳定平衡状态严重紊乱。,（三）器官功能障碍广泛微血栓形成，器官组织缺血、缺氧；,皮肤肾肺脑心肝肾：急性肾衰-腰痛，少尿，蛋白尿，血尿肾上腺：皮质出血坏死华佛综合征 （Waterhouse-Friderichsen syndrome）肺：肺出
13、血、呼吸困难、呼吸衰竭神经系统：头痛、意识障碍、嗜睡、昏迷等 非特异症状垂体：坏死席汉综合征(Sheehan syndrome)心脏：缺血、梗死、心源性休克肝：黄疸，肝衰消化系统：呕吐、腹泻、消化道出血,皮肤肾肺脑心肝,（四）贫血微血管病性溶血性贫血,MAHAMicroangiopathic hemolytic anemia裂体细胞 schistocyte新月形、星形、盔形红细胞,DIC血象（裂体细胞）,（四）贫血微血管病性溶血性贫血MAHA DIC血,机制1.RBC挂在纤维蛋白丝上，不断受血流的冲击而引起红细胞破裂2.缺氧，酸中毒使红细胞变形能力下降，脆性增加3.出血使RBC减少,机制,RBC悬挂在纤维蛋白索上（扫描电镜，左2000，右5200）,RBC悬挂在纤维蛋白索上（扫描电镜，左2000，右520,六、DIC防治原则,六、DIC防治原则,1、防治原发病 2、改善微循环：扩容、解除血管痉挛、抗血小板药 3、建立新的凝血纤溶间的动态平衡 4、维持和保护重要器官功能,1、防治原发病,Thank you!,Thank you!,
