肌肉松弛药讲解ppt课件.ppt

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1、肌肉松弛药,浙江大学医学院附属二院徐培华,概述：,一、神经肌传导的解剖与生理,（一） 神经肌接头1 接头前膜神经突触 囊泡 乙酰胆碱2 神经下间隙乙酰胆碱脂酶3 接头后膜乙酰胆碱受体蛋白亚基（ ）,神经肌肉的解剖和生理,运动区皮质皮质脊髓纤维皮质脊髓束脊髓前角运动神经元突触连接神经肌肉接头NMJ 骨骼肌,神经肌肉的解剖和生理,神经-肌接头(neuromuscular junction)：神经突触(synapse)接头前膜接头后膜神经下间隙,ACh受体与神经肌肉接头,ACh受体的转录调控 Agrin:集聚蛋白 MuSK:肌特异性激酶 NRG：neu基因调节剂,ACh受体与神经肌肉接头,ACh受体

2、与神经肌肉接头,神经-肌肉阻滞的分类,非去极化阻滞 甾类(潘库溴铵、维库溴铵) 节异哇琳类(箭毒、阿曲库铵)去极化阻滞（ I相阻滞） 十烃季铵、琥珀胆碱II相阻滞,（二） 神经肌传导的介质乙酰胆碱 Ca+ 细胞膜 K+终板电位 去极化 复极化乙酰胆碱的水解（被乙酰胆碱水解成醋酸+胆碱）乙酰胆碱的合成醋酸+胆碱胆碱乙酰化酶作用下乙酰胆碱,二、神经肌阻滞的分类,竞争性阻滞： 非去极化阻滞 去极化阻滞非竞争性阻滞： 离子通道阻滞 受体脱敏感阻滞 相阻滞,（一）非去极化阻滞,非去极化阻滞的特征1 阻滞前无肌震颤：强直刺激及“四个连串”（TOF）刺激出现衰减2 强直后刺激（PTC）出现肌增强现象 易化现

3、象3 抗胆碱脂酶可拮抗4 其他非去极化肌松药可增强作用,非去极化肌松药的分类1 甾类：潘库溴铵 维库溴铵2 卞异喹啉类：筒箭毒碱 阿曲库铵等,（二） 去极化阻滞,去极化阻滞的特征：1 肌震颤后才出现肌松2 强直刺激或“四个连串”刺激不出现衰减3 不出现强直刺激后肌增强4 抗胆碱脂酶药增强肌松作用5 非去极化肌松药有 阻滞作用,（三）相阻滞,呼吸抑制延长(超过30分钟)。肌肉强刺激时肌张力维持较差，强直刺激后有易化现象(facilitation)易化现象稍弱及肌膜通透性下降，膜电位接近静止状态 II型阻滞用抗胆碱酯酶药拮抗，目前尚有异议,非竞争性阻滞,(一)离子通道阻滞肌松剂本身是阳离子，有些肌

4、松剂分子能够进入神经进入接头处的离子通道中，阻滞离子通道的开放而加强肌松，称为离子通道的阻滞作用。这种阻滞作用不能被抗胆碱酯酶逆转。作用于离子通道的肌松剂有：泮库溴铵、加拉碘铵、氯筒箭毒碱及琥珀胆碱。维库溴铵离子通道阻滞作用很小或几乎没有。,(二)受体脱敏感阻滞,受体脱敏感阻滞是指受体对激动剂的敏感性降低，不易引起离子通道去极化的现象。机理不明。受体脱敏感阻滞能增强非极化肌松剂的作用。不能被胆碱酯酶逆转。引起受体脱敏感性的药物有：1.吸入麻醉药物；2.抗生素；3.激动剂：琥珀胆碱等；4.抗胆碱酯酶药；5.局麻药；6.酚噻嗪类：氯丙嗪；7.巴比妥类；8.钙离子通道阻滞剂；9.醇类：乙醇。,(三)

5、 相阻滞, 相阻滞是指去极化肌松剂的去极化肌松剂逐渐转化为类似于非去极化阻滞的一种现象，即突触后膜静息电位逐渐升高而肌力不恢复的现象。机理：1.受体脱敏感；2.离子通道阻滞；3.激动剂通过离子通道进入胞浆而损害细胞内结构；4.持续开放使钠钾持续内流和外流，钾-钠泵负荷过重，使突触后膜的钙离子不能被泵出，改变了受体部位的离子环境。5.肌松剂作用于突触前膜，使乙酰胆碱动员和释放减少。 相阻滞使用非去极化肌松剂的作用加强。,三、肌松药的不良反应,（一） 自主神经系统作用1 烟碱样受体2 毒蕈样受体3 自主神经节,（二） 组胺释放引起组织浆细胞、 嗜碱细胞释放组胺易引起组胺释放的肌松药和单位时间注入量

6、有关（三） 其他：高血钾 增高颅内压、 眼压、胃内压等,肌松药的心血管效应,四、影响肌松药作用的因素,（一） 影响肌松药的药代动力学1 蛋白结合率2 分布容积3 肝、胆、肾功能,肌松剂的药代动力学,1.肌松剂离子型极性化合物，易溶入水而不易溶入脂肪。2.静脉注射后，肌松剂首先分布于血流丰富的组织如肝肾心肺等，然后骨骼肌内肌松剂的浓度才能与细胞外液中的浓度达到平衡。因此，有些肌松剂注射后需要较长时间才能达到完全肌松。肌松剂符合二室药代动力学模型。,代谢途径,1.肾脏代谢。主要的途径。因为肌松剂是水溶性的离子性化合物，可以被肾脏直接排除，重吸收少。2.肝脏代谢。甾体化合物性肌松剂如泮库溴铵、维库溴

7、铵等在肝脏中代谢。3.血浆中假性胆碱酯酶代谢。主要是琥珀胆碱，降解非常迅速。4.Hoffmann降解：在正常生理pH和体温下，通过盐基催化而自行降解。如阿曲库铵。,肌松药的消除和排泄,（二） 影响肌松药的药效动力学,1 水、电解质和酸碱平衡2 低温3 年龄4 神经肌肉疾患5 假性胆碱脂酶异常,1 水、电解质和酸碱平衡 呼吸性酸中毒 代谢性碱中毒 低钾和高钠 低钙和高镁 胆盐,2.低温,低温延长肌松剂时效。1.低温使流经肌肉的血量减少，使肌肉中的肌松剂浓度不易降低；2.低温使肝肾功能降低，肌松剂代谢减慢；3.低温使乙酰胆碱的合成、释放和代谢受影响。,3.年龄,新生儿对肌松剂敏感，可能与其神经-肌

8、肉接头发育尚不成熟有关。老年人对肌松剂敏感，时效延长。老年人神经肌肉出现退行型变，对肌松剂敏感。肝肾功能减退使肌松剂时效延长。用量为青年人的1/2左右。青年人对肌松剂不敏感。,4 神经肌肉疾患,重症肌无力和肌无力综合症重症肌无力是一种体内抗体致乙酰胆碱受体功能降低的自身免疫性疾病。重症肌无力病人对去极化肌松剂非常敏感。这类病人术前通常应用新斯的明，使去极化肌松剂的作用加强。这类病人对非去极化肌松剂也较敏感，最好不用肌松剂。如果非用不可，可用去极化肌松剂,肌无力综合症由支气管未分化癌引起，与重症肌无力相似，只是肌无力综合症对去极化和非去极化肌松剂都非常敏感。,5.血浆胆碱酯酶量和质的异常,血浆中

9、假性胆碱酯酶由肝脏合成，在肝硬化等肝脏疾病情况下，血浆中假性胆碱酯酶含量降低。某些遗传疾病使血浆中假性胆碱酯酶的结构发生改变，使血浆中假性胆碱酯酶的质量下降。如果应用琥珀胆碱或美维松将使肌松时效显著延长，甚至肌力难以恢复。,（三） 药物的相互作用,1 吸入麻醉药2 局麻药和抗心率失常药3 抗生素4 抗惊厥药和精神病药5 其他,1 吸入麻醉药,不同吸入麻醉药影响非去极化肌肉松弛药作用的效能并不一致。研究证实，麻醉药增强肌肉松弛药作用的强弱顺序为：恩氟烷和异氟烷氟烷氧化亚氮和静脉麻醉药。七氟烷增强维库溴铵、潘库溴铵和阿曲库铵作用的效能与异氟烷相当，而地氟烷增强维库溴铵作用的效能则稍强于异氟烷。此外

10、，吸入麻醉药对不同非去极化肌肉松弛药作用的影响也各不相同。吸入麻醉药对阿曲库铵、维库溴铵等中效非去极化肌肉松弛药的影响不及其对潘库溴铵、右旋筒箭毒碱等长效非去极化肌肉松弛药的影响。与静脉麻醉相比，异氟烷麻醉时维库溴铵和阿曲库铵的用量只减少20%，而潘库溴铵、右旋筒箭毒碱用量的减少则可达50%。,2 局麻药和抗心率失常药,局部麻醉药也能增强肌肉松弛药的效能。在大剂量静脉用药时，大多数局部麻醉药都能引起神经-肌肉传递阻滞；而在小剂量用药时虽没有如此强的肌松效应，它们却能增强非去极化和去极化肌肉松弛药的效能。在围手术期尤易忽视这类药物相互作用，如在术后静脉用局部麻醉药治疗心律失常时，可因肌肉松弛药残

11、余作用的增强而导致病人出现严重的呼吸功能抑制。,五、肌松药的临床应用,（一） 显效时间1 有效剂量（ED95）2 显效时间（二） 作用时间 恢复指数（RI）,（三） 适应症（四） 肌松药的使用原则1 经典2 先注原则3. 预注原则,预注原则,方法：在注射静脉麻醉药物前，先注射诱导量1/5-1/10的非去极化肌松剂。由于非去极化肌松剂起效慢，在静脉麻醉药物起效前，病人无濒死感。目的：1.消除琥珀胆碱的部分不良反应如术后肌痛和高钾血症等。2.缩短非去极化肌松剂气管插管的时间。,六、常用肌松药,理想的肌松剂,1.起效快的非去极化肌松剂。2.没有组胺释放和心血管不良反应。3.肌松易被拮抗药逆转。4.有

12、稳定的药代动力学和药效动力学，即使在肝肾功能受损的情况下也不受影响。,氯化琥珀胆碱,适应症 ：去极化型骨骼肌松弛药.可用于全身麻醉时气管插管和术中维持肌松 。用法用量 ：本品必须在具备辅助或控制呼吸的条件下使用: (1)气管插管时，11.5mg/kg,最高2mg/kg; 小儿12mg/kg,用0.9%氯化钠注射液稀释到每ml含10mg,静脉或深部肌内注射, 肌内注射一次不可超过150mg. (2) 维持肌松: 一次150300mg溶于500ml 5%10%葡萄糖注射液或1%盐酸普鲁卡因注射液混合溶液中静脉滴注。,不良反应 ： (1)高血钾症(2)心脏作用 (3)眼内压升高 (4)胃内压升高 (

13、5)恶性高热 (6)术后肌痛 (7)可能导致肌张力增强.,禁忌症 ：(1)脑出血、青光眼、视网膜剥离、白内障摘除术、低血浆胆碱酯酶、严重创伤大面积烧伤、上运动神经元损伤的病人及高钾血症患者禁用. (2)使用抗胆碱酯酶药者慎用.,阿曲库铵,适应症 ：本品可代替琥珀酰胆碱进行气管内插管术，作为肌松维持以便于机械通气。本品最适用于肝肾功能不全、黄胆患者、嗜铬细胞瘤手术和门诊手术 。用法用量 ：气管插管剂量：0.4-0.5mg/kg，术中肌肉松弛维持剂量0.07-0.1mg/kg；吸入麻醉药对其增强作用较小，肌肉松弛维持剂量基本不变。,不良反应 ： 1、大剂量快速静脉注射，可引起低血压和心动过速，以及

14、支气管痉挛。 2 某些过敏体质的病人可能有组胺释放，引起一过性皮肤潮红。代谢产物N-甲四氢罂粟碱禁忌症 ：对本品过敏病人禁用。,罗库溴铵,适应症 ：作为全身麻醉的辅助剂进行常规的气管内插管，并使骨骼肌在手术或机械呼吸时放松，以便于手术操作及提高机体的气体交换。适用于全身麻醉、使骨骼肌松弛和气管内插管。 用法用量 ： 本品是静脉给药，对于气管插管的起始剂量是0.6mg/kg。可插管的神经肌阻断时间为0.46min，平均为1min。按0.61.2mg/kg的剂量给药，在2min内，就会为插管提供极好或较好的条件。本品的临床维持剂量为0.1mg/kg、0.15mg/kg和0.2mg/kg。老年人对本

15、品的敏感性与成年人相似，但作用的持续时间长。,注意事项 ：和其它神经肌肉阻断剂一样，在使用时必须注意。本品可能会引起肺高压，心脏瓣膜病的病人要谨慎。事先琥珀酰胆碱给药会增强本品的作用，所以直至琥珀酰胆碱作用消失后才可使用本品。 本品主要在肝脏排泄，因此有肝脏疾病的病人要慎用。肾脏对本品的排泄作用很小，因此肾功能不全病人用药可按常规量。,哌库溴铵,适 应 症：作为麻醉的辅助用药，用于各类手术、气管插管和人工呼吸时的骨骼肌松弛。 用法用量：气管插管时间在静脉注射后3分钟，用药量为静注00801mg/kg体重；肾功能不全者用量不超过004mg/kg体重。,不良反应 ：偶有过敏反应发生。禁忌症：重症肌

16、无力者禁用，孕妇慎用。,泮库溴铵注射液,适 应 症：用于气管插管、术中肌肉松弛维持。用法用量：气管插管时肌松,0.08-0.10mg/kg,3-5分钟内可作气管插管;琥珀酰胆碱插管后(琥珀酰胆碱的临床作用消失后)及手术之初剂量0.06-0.08mg/kg;肌肉松弛维持剂量0.02-0.03mg/kg。,不良反应 ：(1)可产生心血管作用,如心率略增快,平均动脉血压和心输出量略增加; (2)极少数患者可出现过敏反应和组胺释放; (3)在麻醉过程中有时出现流涎,特别是术前未使用抗胆碱能药物时; (4)可使正常及升高之眼压明显下降(20%)达数分钟之久,也会产生缩瞳。禁忌症：(1)对本品及溴离子过敏

17、史者、严重肝肾功能不全和重症肌无力患者禁用; (2)高血压、心动过速及心肌缺血时应避免使用。,维库溴铵,主要作为全麻辅助用药， 用于全麻时的气管插管及手术中的肌肉松弛。用法用量：本品仅供静脉注射或静脉滴注，不可肌注。 (1)成人常用量 : 气管插管时用量0.08-0.12mg/kg，3分钟内达插管状态；肌肉松弛维持在神经安定镇痛麻醉时为0.05mg/kg，吸入麻醉为0.03mg/kg。最好在颤搐高度恢复到对照值的25%时再追加维持剂量。 (2)1岁以下婴儿对本品较敏感，应试小量，肌张恢复所需时间比成人长1.5倍。特别是4个月以内婴儿，首次剂量0.01-0.02mg/kg即可。5个月至1岁的婴幼

18、儿所需剂量与成人相似，但由于作用和恢复时间较成人和儿童长，维持剂量应酌减。 (3)肥胖病人用量酌减；剖腹产和新生儿手术不应超过0.1mg/kg。,不良反应 ： (1)过敏反应 (2)组胺释放与类组胺反应禁忌症 ：对维库溴铵或溴离子有过敏史者禁用。,总 结：,去极化类肌肉药琥珀胆碱由于有时出现严重合并症，现不主张多用，仅用于全麻诱导。非去极化类肌松药中箭毒也因副作用多而被淘汰，泮库溴铵及哌库溴铵为中长效肌松药，但哌库溴铵的副作用比泮库溴铵小。阿屈库铵及维库溴铵为中等时间作用的肌松药反复用药无蓄积作用，两药副作用小，为目前肌松药中较受欢迎的药物。但阿屈库铵有组铵释放的副作用，应予注意，另外其代谢产

19、物N甲四罂粟碱有致惊厥作用。维库溴铵主要在肝脏清除，肝肾功能降低时，其半衰期和临床作用时效延长。,七、神经-肌阻滞的逆转,1、拮抗的原理2、拮抗的药物：新斯的明吡啶斯的明依酚氯铵（吞息龙）3、抗胆碱脂酶抑制药的药代学和药效学,影响神经-肌阻滞逆转的因素,1、水、电解质和酸碱紊乱2、肌松药种类的影响3、年龄4、低温5、药物的相互作用6、某些疾病对神经-肌阻滞作用的影响7、再箭毒化,神经-肌阻滞逆转的原则,1、肌张力恢复程度2、单次足量3、拮抗的禁忌症：1）支气管哮喘2）心律失常3）机械性肠梗阻4）孕妇5）心脏手术后及心机缺血,新型拮抗药- 环糊精,Sugammadex（-Cyclodextrin

20、s，Org 25969，Bridion）是一种经修饰的环糊精，结构上属于环糊精家族。环糊精是一组寡糖，是具有亲脂内核心和亲水外端的圆柱体胶囊。Sugammadex有高度水溶性和生物相容性，其亲脂内心能够结合外来分子（如罗库溴铵），形成宿主外来分子融和复合物（即化学包裹），使血浆、组织以及神经肌肉接头处具有肌松作用的游离肌松药分子浓度急剧下降，从而消除肌松药的作用，包裹了肌松药的sugammadex经肾脏排出。,Sugammadex能高度选择性地迅速消除罗库溴铵肌松效应，静注罗库溴铵0.6mg/kg后TOF恢复到T2出现时给予sugammadex 2mg/kg，或重复给予罗库溴铵维持深肌松，当P

21、TC=12时给予sugammadex3 4mg/kg，3min神经肌肉传导功能能够恢复；静注罗库溴铵1.2mg/kg后，即刻给予sugammadex 16mg/kg，能够立即扭转罗库溴铵的肌松作用。Sugammadex已经在我国进行临床注册验证，近期将会在我国临床麻醉中得到应用，这将扩大肌松药应用范围，为临床麻醉的安全性提供保证。,八、神经肌阻滞的监测,（一） 神经肌阻滞的监测方法1 神经电刺激仪2 加速度测定仪,静脉注射肌松剂后产生肌松的顺序为：眼睑肌、眼球外肌、颜面肌、喉部肌、颈部肌、上肢肌、下肢肌、腹肌、肋间肌，最后是隔肌。肌松剂恢复顺序与上述完全相反。临床监测肌张力常用拇内收肌。,（二

22、） 刺激类型和方式,1 单次刺激(STS)2 强直刺激(RS)3 “四个连串刺激（TOF）4 强直刺激后计数（PTC）5 双短强直刺激（DBS）,（三） 肌松药作用监测的临床意义,1 指示肌松程度抽搐高度与肌松程度的关系（见表）2 判断肌松恢复情况3 监测非去极化肌松药阻滞和恢复过程TOF比值恢复与临床征象的关系,4判断琥珀胆碱双相阻滞 相阻滞 相阻滞5 PTC的临床意义 判断非去极化肌松药的阻滞深度 指导非去极化肌松药的连续输注 了解肌松作用恢复时间 非去极化肌松药对不同肌群的作用,（四） 肌松药作用监测的注意事项,1 适当选用各种刺激方法2 熟悉肌松药监测仪性能3 电极安放位置必须正确4

23、先测定对照值5 注意其他药物对肌松药的影响,肌松监测,传统监测：测定随意肌的肌力，如抬头、握力、睁眼、伸舌间接测定呼吸运动如潮气量、肺活量、分钟通气量、吸气产生最大负压x线下观察横膈活动等共有的缺点：临床表现除反应肌松药的作用外，还受其他多种因素影响，如全麻深浅以及中枢神经抑制药的作用。多数要求在病员清醒合作时进行，在全麻期间使用受限制，多用于术后评定肌力恢复不能精确地定量或定性地评估肌松药的作用,肌松监测,肌松监测-STS,单次肌颤搐刺激(single twitch stimulation)简称单刺激。在正常情况下以单一脉冲刺激运动神经 ,只要刺激强度足够大，就能引起该神经支配的肌纤维一次肌

24、颤搐。每一个肌纤维对刺激的反应是符合全或无定律；刺激神经干引起的整个肌群的收缩反应：肌力强弱取决于所有参与收缩的肌纤维数目的总和。常用的刺激频率为0.1Hz和1.0Hz，1.0Hz仅用于确定超强刺激，而0.1Hz常用于术中连续监测以比较不同肌松药的作用。肌颤搐抑制90以上可顺利完成气管插管，腹部手术要求肌颤搐保持压抑90左右。拮抗非去极化肌松药作用一般应在肌颤搐恢复到25以上才可应用。单刺激监测：使用肌松药之前首先测定肌颤搐的对照值。且在术中要长时间保持刺激条件不变，否则，所测结果就难以与对照值比较。,肌松监测-RS,刺激频率增高到20Hz以上持续刺激，肌颤搐 融合成为强直收缩(retanic

25、 stimulation)。 非 去极化阻滞：强直性衰减+强直后易化 去极化阻滞：不出现衰减 II相阻滞：衰减,肌松监测-TOF,四个成串刺激(train of four stimulation，TOF)是一串由四个频率为2Hz、波宽为0.2-0.3ms的矩形波组成的成串刺激波，引起四个肌颤搐，连续刺激时串间距离为10-12s,特点：不需测定对照值非去极化阻滞: T4，T3、T2和Tl依次消失去极化阻滞：幅度均降低，T4/T10.9或接近1.0，双相阻滞：T4/Tl逐渐下降，T4/T10.7 T4/T10.5时肯定为II相阻滞,肌松监测-TOF,T4-Tl依次消失:肌颤搐抑制75%、80、90

26、、和100肌松药消退:T1到T4先后恢复，当四个肌额搐均出现时，肌颤搐的25恢复，T4T1 0.60:能保持抬头3秒钟，T4Tl0.75:肌张力已充分恢复，抬头能维持5秒钟引起疼痛轻，对神经肌肉传递功能的后效应影响小，间隔10秒即可重复测,Ali HH, et al. Br J Anaesth. 1975;47:570,Assessing Postoperative Neuromuscular Function,Train-of-Four (TOF) Fade Ratio,麻醉维持时的肌松不必达到气管插管时的肌松程度。四个成串刺激(Train-of-Four, TOF)保持T1、T2(T3、T

27、4消失)或T1至T3肌颤搐存在(T4消失)，即可满足手术肌松要求。气管插管要求只能保持T1肌颤搐存在。对于显微外科手术，要求病人绝对不动，则要求T1肌颤搐也消失,同时监测PTC。,肌松监测-PTC,强直刺激后单刺激的肌颤搐计数：PTC(Post tetanic count),利用强直刺激衰减后的易化，用50Hz强直刺激持续刺激5秒钟后间隔3秒钟再给以单刺激(1Hz)，计算肌颤搐出现的数目,PTC:10(6-16)=TOF肌颤搐开始恢复小鱼际肌对TOF已100抑制,横膈仍有活动，刺激气管隆突可引起强烈的咳嗽要完全抑制横膈活动和避免咳嗽，应保持PTC为零的水平,肌松监测-DBS,双短强直刺激简称DBS(doubleburst stimulation)。DBS是由两串间距750ms的短程50Hz强直刺激所组成，而每串强直刺激只有3或4个波宽为0.2ms的矩形波,正常: DBS两个肌收缩反应相同，非去极化阻滞: 衰减DBS较TOF分辨效果好： DBS的肌收缩衰减较TOF衰减更明显， TOF在T4/Tl0.4能借触觉分辨 DBS手触可提高分辨率至T4T10.6,谢谢,