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1、操作技能,精讲班,健康管理师,第四章 健康危险因素干预,健康危险因素干预：指应用临床医学、预防医学、行为医学、心理学、营养学和其他健康相关学科的理论和方法对个体和群体的健康危险因素进行控制和干预，预防疾病、促进健康，在了解管理对象健康状况，并进行健康及疾病风险评估的基础上，以多种形式来帮助和指导管理对象采取行动，纠正不良的生活方式和习惯，控制健康危险因素，实现健康管理的目标。,第四章 健康危险因素干预,性质：健康危险因素干预与健康教育和健康促进都不同，健康危险因素干预是个体化的，是根据管理对象特有的各种健康危险因素，进行有针对性的指导，设定专项目标，并动态追踪干预效果。,第四章 健康危险因素干
2、预,健康管理的核心内容之一：针对个体或群体具有的健康危险因素开展具有针对性的干预和管理活动，为健康管理对象提供干预健康危险因素的预防服务是健康管理师的重要职责。掌握健康危险因素的干预方法是开展健康管理活动必备的知识基础和核心技能。,第四章 健康危险因素干预,第一节 干预方案的实施第二节 干预效果监测,第四章 健康危险因素干预,学习单元1 高血压的干预学习单元2 糖尿病的干预学习单元3 肥胖的干预学习单元4 烟草使用的干预,第一节 干预方案的实施,一、高血压干预健康教育的知识要点二、高血压的干预原则三、高血压干预的目标人群四、高血压干预策略和步骤五、高血压干预的评估,高血压的干预,一、高血压干预
3、健康教育的知识要点高血压是我国最常见、最具普遍性和代表性的慢性病之一，根据2002年全国居民营养与健康状况抽样调查结果，估计目前我国18岁以上居民中约有2亿的高血压患者，每10个成年人中就有2人患有高血压，约占全球高血压总人数的1/5。,高血压的干预,一、高血压干预健康教育的知识要点高血压是引起冠心病、脑卒中、心力衰竭、肾衰竭等心脑血管疾病的最重要的危险因素，而高血压长期治疗不当，会发生心、脑、肾等严重并发症，具有极高的致残率和病死率。治疗高血压及其并发症的费用昂贵，甚至超过长期的保健费用。产生的医疗卫生负担和经济负担将越来越重。,高血压的干预,一、高血压干预健康教育的知识要点我国和国外一些试
4、点经验均已证明，通过加强干预和系统管理，高血压患者的生活质量可以大大提高。在健康管理过程中，通过有效的干预措施，防止更多的高血压高危人群转变成高血压患者、延缓已确诊的高血压患者的并发症和靶器官损害的发生将具有重要意义。,高血压的干预,一、高血压干预健康教育的知识要点高血压的种类：原发性高血压和继发性高血压原发性高血压：病因不明，以血压升高为主要表现，占总体高血压的90%以上。继发性高血压：有明确而独立的病因，占总体高血压的5%-10%。,高血压的干预,高血压患病的基本特点：（一）时间分布特点随年龄增加而增加，我国2002年的高血压患病率在18-44岁、45-59岁和60岁以上的人群分别是9%、
5、29%和49%；患病率逐年上升，从1991年到2002年的11年间，我国人群高血压患病率上升了31%，患者增加了近7000万；且目前发病年龄具有逐渐年轻化的趋势；且有季节差异（冬季高于夏季）。,高血压的干预,（二）空间分布特点我国高血压患病率南方地区高于北方地区；东部地区高于西部地区；发达地区高于欠发达地区；在同一地区，城市高于农村。（三）人群分布特点女性患病率在更年期前低于男性，更年期后高于男性；不同职业患病率不同。,高血压的干预,二、高血压的干预原则高血压的干预侧重于疾病管理的策略，具体干预原则包括：（一）个体化根据患者高血压病情确定分类管理水平，同时考虑患者的个人需求、心理及家庭等因素，
6、制订个体化的高血压干预计划。,高血压的干预,二、高血压的干预原则（二）综合性高血压干预和管理内容应包括：非药物治疗、药物治疗、血压相关指标和并发症监测、健康教育、高血压患者自我管理及支持等综合性措施。,高血压的干预,二、高血压的干预原则（三）连续性以社区卫生服务机构常规随访、综合医院阶段性诊疗，结合患者日常自我管理，组成对高血压患者的连续、动态管理。（四）参与性开发高血压患者主动参与的意愿，提高患者主动参与的能力，为患者提供咨询等健康指导。,高血压的干预,二、高血压的干预原则（五）及时性定期为高血压患者进行病情、并发症和相关危险因素的评估，及时发现问题，并采取适当的干预措施。,高血压的干预,三
7、、高血压干预的目标人群一般人群、高血压高危人群、高血压患者高血压高危人群的判断标准：收缩压为120139mmHg和（或）舒张压为80！89mmHg者有高血压家族史者（双亲、同胞、祖父母、外祖父母、叔伯姑、舅姨等患有高血压）,高血压的干预,三、高血压干预的目标人群高血压高危人群的判断标准：超重和胖肥者（体质指数（BMI）24kg/m2）长期过量饮酒者（每日饮酒量100ml，且每周饮酒在4次以上）长期高盐膳食者,高血压的干预,四、高血压干预策略和步骤（一）高血压的干预策略高血压的干预策略是非药物治疗（健康生活方式调整）和药物治疗相结合。1.药物治疗：高血压的药物治疗参考中国高血压防治指南2010或
8、中国高血压防治指南2009年基层版中高血压药物治疗部分。降压治疗药物应用应遵循以下4项原则：即小剂量开始原则、优先选择长效制剂原则、联合应用药物原则及个体化原则。,高血压的干预,（一）高血压的干预策略2.非药物治（1）健康饮食：在平衡膳食的基础上，高血压患者的饮食要特别强调限制钠摄入量，增加蔬菜水果和膳食纤维摄入量，减少膳食脂肪摄入量。世界卫生组织（WHO）建议：每人每天的钠盐摄入量为6g以下，由于我国居民的饮食习惯，一般人群能做到食盐限量在10g即可，但高血压患者应尽量达到6g以下的限制标准，在保证人体日常基本钠离子需要的基础上越低越好。,四、高血压干预策略和步骤,（一）高血压的干预策略2.
9、非药物治（1）健康饮食钾离子可以对抗钠离子的升压作用。钾离子来源主要是蔬菜水果，高血压患者尤其应该增加新鲜蔬菜和瓜果的摄入，补充钾离子、镁离子。因为在限制钠盐的同时，适量增加钾离子、镁离子，能促进肾脏排钠，减少钠离子和水分在体内的潴留，起到进一步降低血压的作用。,四、高血压干预策略和步骤,（一）高血压的干预策略2.非药物治（1）健康饮食高血压伴肾功能障碍者，大量摄入蔬菜水果可能引起高钾血症；糖尿病患者可能会因为大量摄入水果引起摄入能量的增加，进而引起血糖的波动，这些情况应予以注意。,四、高血压干预策略和步骤,2.非药物治（1）健康饮食减少钠盐摄入的主要措施：尽可能减少烹调用盐，建议使用可定量的
10、盐勺。减少味精、酱油等含钠盐的调味品的用量。少喝或不喝菜汤、面汤。少食或不食含钠盐量较高的各类加工食品，如咸菜、火腿、香肠以及各类炒货。肾功能良好者使用含钾的烹调用盐。,（一）高血压的干预策略,2.非药物治（1）健康饮食高血压患者健康饮食还应该减少膳食脂肪的摄入量，补充适量优质蛋白。在总热量的25%以下，多不饱和脂肪酸与饱和脂肪酸的比值维持在1：1，连续40天可使男性收缩压和舒张压下降12%，女性下降5%。,（一）高血压的干预策略,2.非药物治（1）健康饮食建议改善动物性食物占多数的膳食结构，以含蛋白质较高而脂肪较少的禽类和鱼虾类替代含脂肪高的猪肉。蛋白质质量由高到低依次为奶、蛋、鱼、虾、鸡肉
11、、鸭肉；猪肉、牛肉、羊肉；植物蛋白中豆类最好。,（一）高血压的干预策略,（2）戒烟：吸烟是心血管病和癌症的主要危险因素之一。被动吸烟也会显著增加心血管病的危险。吸烟可导致血管内皮功能损害，显著增加高血压患者发生动脉粥样硬化性疾病的风险。烟草依赖是一种慢性成瘾性疾病，不仅戒断困难，复发率也很高。因此，医师应强烈建议并督促高血压患者戒烟，鼓励患者寻求药物辅助戒烟（使用尼古丁替代品、安非他酮缓释片等），同时也应对戒烟成功者进行随访和监督，避免复吸。,（一）高血压的干预策略,（2）戒烟：吸烟是心血管病和癌症的主要危险因素之一。被动吸烟也会显著增加心血管病的危险。吸烟可导致血管内皮功能损害，显著增加高血
12、压患者发生动脉粥样硬化性疾病的风险。烟草依赖是一种慢性成瘾性疾病，不仅戒断困难，复发率也很高。因此，医师应强烈建议并督促高血压患者戒烟，鼓励患者寻求药物辅助戒烟（使用尼古丁替代品、安非他酮缓释片等），同时也应对戒烟成功者进行随访和监督，避免复吸。,（一）高血压的干预策略,（3）限制饮酒和戒酒：有研究表明非常少量饮酒可减少冠心病发病的危险，但是饮酒和血压的水平及高血压患病之间却呈线性关系，大量饮酒可诱发心脑血管事件发作。当饮酒量超过40ml/d（或30g/d）时，饮酒会导致血压升高。大量饮酒会减弱降压药物的降压作用，因此不提倡少量饮酒预防冠心病，提倡血压正常者和偏高者最好不饮酒或少饮酒，对高血压
13、患者，一般建议男性将饮酒量控制在30ml/d，大约相当于酒精25g，啤酒1瓶（约250500m1）或者40的白酒0.51.0两。女性则减半，孕妇不饮酒。,（一）高血压的干预策略,（4）增加身体活动身体活动过少可引起肥胖、胰岛素抵抗和自主神经调节功能下降，从而导致高血压的发生。适量且规律性的体育运动，特别是慢跑骑自行车、游泳等有助于促进新陈代谢、增加热量消耗、减少脂肪沉积，使体重降低，但已患冠心病和卒中等慢性病的患者要避免剧烈运动和在寒冷环境里运动，以免导致病情加重。,（一）高血压的干预策略,（4）增加身体活动高血压的运动类型要以有氧运动为主，包括气功、太极拳、医疗体操、步行、健身跑、有氧舞蹈、
14、游泳、娱乐性球类运动、郊游钓鱼等。高血压患者在做运动时，注意不要做动作过猛的低头、弯腰动作；不要做体位幅度变化过大的动作；不要做屏息时间过长的动作，以免发生意外。,（一）高血压的干预策略,（5）管理体重超重和肥胖是已经确认的高血压重要的危险因素，肥胖通过增加全身血管床面积和心脏负担，引起胰岛素抵抗而引起高血压，尤其是腹型肥胖。减少体重还可以增强降压药的降压作用。高血压患者应将体重控制在正常范围（18.5kg/m2BMI24kg/m2），腰围男性应控制在90cm之内，女性应控制在80cm之内。如果高血压患者体重超出正常范围，应积极管理体重。,（一）高血压的干预策略,（5）管理体重饮食过量和缺乏身
15、体活动是造成超重和肥胖的主要原因，管理体重的中心环节就是减少饮食能量摄入和增加身体活动量。合理的减肥应该控制在每月12kg为宜。,（一）高血压的干预策略,（6）高血压健康教育：通过健康教育，提高人群的高血压预防意识，例如告知和提倡35岁以上成人每年至少测量一次血压；提高高血压患者自我管理血压的技能和水平，积极改变不良的生活方式。增加管理对象的自我管理能力。,（一）高血压的干预策略,（7）保持良好的心理状态：人的心理状态和情绪与血压水平密切相关，工作、生活、学习中导致的长期紧张、焦虑、烦恼等不良情绪，以及生活的无规律，会导致血压的过分波动，容易引发高血压；高血压患者若情绪长期不稳定，也会影响抗高
16、血压药物的治疗效果，严重者可引发脑卒中或心肌梗死等并发症。,（一）高血压的干预策略,3.高血压患者的自我管理高血压管理成功的关键在于患者的自我管理能力的提高；内容包括：对自已血压监测的能力、对自己血压评估的能力、对临床用药的作用及其副作用的简单了解、患者服用药物依从性的提高、患者掌握行为娇正的基本技能、会选择健康合理的食物、能适当运动戒烟限酒、自己能进行压力管理，寻求健康知识的正常途径和就医能力等,（一）高血压的干预策略,4.协调协调卫生保健服务是健康管理的重要内容，要为患者建立转诊和急诊通道，当病情需要转诊时，基层医师要把握转诊的标准，为患者建立双向转诊的通道，为患者进一步到上级医院就诊提供
17、方便，减少不必要的重复检查。与患者沟通，医师和患者共同制订个体化的高血压防治计划、健康教育、危险因素干预，连续观察患者病情及治疗依从性的变化，了解患者的需求并及时向医师反馈患者的病情，帮助患者提高自我疾病管理的能力以及寻求获得患者家庭和社会的支持等。,（一）高血压的干预策略,（二）高血压的干预程序高血压的干预程序包括：筛查和确诊高血压患者、高血压患者的危险分层、制订干预计划、执行干预计划、定时随访、评价管理工作和评价管理效果。1.筛查和确诊高血压患者通常可以通过以下几种方法筛查高血压患者：从已建立的健康档案中找出需要管理的高血压患者，进行登记和核实，最好是将健康档案与社区常规的诊疗信息系统连接
18、起来，以便开展持续的管理服务；,四、高血压干预策略和步骤,1.筛查和确诊高血压患者常规体检发现属于管理范围的高血压患者；常规门诊就诊的高血压患者；其他途径的筛查，如流行病学调查发现的高血压患者。,（二）高血压的干预程序,2.高血压患者的危险分层为确定随访的频率、干预的方式和干预的强度，将人力、物力用在危险度高、自我管理意识差的人群上，应将预备管理的高血压患者进行分层。确定高血压患者个体危险（情感和心理、功能状况、社会工作和支持系统、经济状况、环境、健康行为和知识、病史、医疗状况、疾病过程等），将高血压危险程度分3级（一般慢性病分35层即可）。,（二）高血压的干预程序,2.高血压患者的危险分层第
19、一层：高血压1级（低危组）：血压水平为140159/9099mmHg，且没有其他危险因素（年龄55岁、吸烟、血脂异常、早发心血管病家族史、肥胖、身体活动少），没有靶器官损害（左心室肥厚、颈动脉内膜增厚或有斑块、肾功能受损，没有相关临床疾患（如心脑肾疾病、周围血管病、视网膜病和糖尿病）。,（二）高血压的干预程序,2.高血压患者的危险分层第二层：高血压2级中危组血压水平为140159/9099mmHg，并且伴有12个危险因素，或者血压水平为160179/100109mmg，但没有其他情况。,（二）高血压的干预程序,2.高血压患者的危险分层第三层：高血压3级（高危组）血压水平180/110mmHg，
20、或者血压水平为140179/90109mHg，并伴有3个危险因素，或者血压水平140/90mmHg，且具有靶器官损害或临床状况。,（二）高血压的干预程序,3.制订干预计划针对每个高血压患者的实际情况，在该患者的共同参与下逐步设立小的具体的目标，最终到达总目标。目标设立要具有可行性，要求十分具体、清楚、可操作。一次不要设立太多目标。每个高血压患者的问题可能各不相同，有些患者是经常忘记服用降压药物，有些高血压患者是没有严格进行生活方式管理。,（二）高血压的干预程序,4.执行干预计划定时随访对高血压管理患者定时随访的内容包括健康教育、改善临床用药依从性、健康行为生活方式的建立与维持，如患者是否减少钠
21、盐摄入量、是否戒烟等。,（二）高血压的干预程序,4.执行干预计划定时随访方法：常见的干预方法有电话咨询指导、邮寄健康教育资料或上网阅读或上门家访。低危组的管理对象可采用邮寄健康教育的文字材料或发送邮寄的干预方式，这种方式成本最低，但效果也较差。多数高血压患者的管理采用电话干预（包括短信通知），电话干预的成本中等，效率高，干预效果中等。采用电话干预每个对象大约占时20分钟。上门家访的方式成本高，但干预效果好。由于这种方式很费人力、物力，建议仅用于行动困难的老年人、残疾患者或有非常困难的家庭。,（二）高血压的干预程序,5.高血压管理的评价指标（1）高血压（以社区为例）管理的工作指标1）社区高血压患
22、者建卡情况：如建档百分比和建档合格百分比。建档百分比=（社区建立高血压患者管理档案的人数）/（社区已知的高血压患者数）100%建档合格百分比=（社区高血压患者管理档案合格的人数）/（社区已建立高血压患者管理档案的人数）100%,（二）高血压的干预程序,2）高血压随访管理覆盖情况实际管理百分比=（社区已经管理的高血压患者数）/（社区发现的高血压患者数）100%估计管理百分比=（社区已经管理的高血压患者数）/（社区估算的总体高血压患者数）100%规范管理百分比=（遵循高血压患者管理流程的社区患者数）/（社区实际管理的高血压患者总人数）100%,（二）高血压的干预程序,3）高血压患者治疗情况规范治疗
23、百分比=（每年社区能按照医嘱接受规范治疗的高血压患者人数）/（当年社区中全部高血压患者人数）100%治疗百分比=（每年在社区接受治疗的高血压患者人数）/（当年社区中全部高血压患者人数）100%,（二）高血压的干预程序,4）双向转诊执行情况转出百分比=（社区医院符合转出标准且转出的高血压患者数）/（社区医院符合转出标准的高血压患者数）100%转回百分比=（综合医院符合转回标准且转回的高血压患者数）/（综合医院符合转回标准的高血压患者数）100%双向转诊百分比=（符合转诊标准且执行转诊的高血压患者数）/（符合转标的高血压患者总人数）100%,（二）高血压的干预程序,5）社区高血压管理开展情况开展社
24、区高血压防治管理社区百分比=（开展高血压防治管理的社区数）/（该地区社区总数）100%开展首诊测量血压医院百分比=（开展首诊测量血压的医院数）/（地区同级医院总数）x100%,（二）高血压的干预程序,6）高血压患者管理满意情况被管理的高血压患者满意百分比=（被管理的高血压患者中感到满意的人数）/（被管理的总人数）100%从事社区高血压管理的社区医师满意百分比=（对社区高血压管理感满意的社区医师数）/（从事社区高血压管理的社区医师总数）100%行政部门满意百分比=（卫生等行政部门对社区高血压防治管理感到满意的被调查者人数）/（卫生等行政部门中被调查的总人数）100%,（二）高血压的干预程序,5.
25、高血压管理的评价指标（2）高血压管理的效果指标1）高血压及其防治知识知晓情况社区人群中高血压知晓率=（社区中了解高血压防治知识的被调查人数）/（社区中被调查的总人数）100%高血压患者中高血压知晓率=（被调查者知道自己患高血压的人数）/（社区中被调查的高血压患者总数）100%首诊测压检出率二（某年社区首诊测压检出的新发高血压患者数）/（社区首诊测压总人数）100%,（二）高血压的干预程序,2）高血压控制情况高血压控制率=（社区内血压控制优良和尚可的高血压患者人数了）/（社区内高血压患者总数）100%高血压控制率=（社区内血压控制优良和尚可的高血压患者人数）/（社区内高血压患者总数）100%3）
26、高血压危险因素流行情况：如吸烟、身体活动少、超重或肥胖的发生情况等。,（二）高血压的干预程序,4）高血压发生并发症的情况脑卒中发生率=（某年社区发生脑卒中的患者数）/（某年社区总人数）100%社区高血压患者中脑卒中发生率=（某年社区高血压患者中发生脑卒中的患者数）/（某年社区高血压患者总人数）100%管理的高血压患者中脑卒中发生率=（某年社区管理高血压患者中发生脑卒中的患者数）/（某年社区管理的高血压患者总人数）100%,（二）高血压的干预程序,4）高血压发生并发症的情况急性心肌梗死发生率=（某年社区发生心肌梗死的患者数）/（某年社区总人数）100%社区高血压患者中心肌梗死发生率=（某年社区高
27、血压患者中发生心肌梗死的患者数）/（某年社区高血压患者总人数）100%管理的高血压患者中心肌梗死发生率=（某年社区管理高血压患者中发生心肌梗死的患者数）/（某年社区管理的高血压患者总人数）100%,（二）高血压的干预程序,五、高血压干预的评估主要评估高血压干预的近期效果和远期效果，包括高血压千预个体或群体的年度评估和阶段性（周期为35年）评估。,（二）高血压的干预程序,五、高血压干预的评估（一）个体高血压干预的效果评估规范接受药物治疗的情况、不良生活方式改变情况、自我控制血压相关技能掌握情况等。每个健康管理年度对患者进行血压控制评估，按照患者全年血压控制情况，分为优良、尚可、不良共3个等级。,
28、（二）高血压的干预程序,（一）个体高血压干预的效果评估优良：全年累计有9个月以上的时间血压记录在14090mmHg以下。尚可：全年有6-9个月的时间血压记录在14090mmHg以下。不良：全年有不足6个月的时间血压记录在14090mmHg以下。,五、高血压干预的评估,（二）群体高血压干预的效果评估1.被管理（如某社区）人群高血压知晓率、高血压防治相关知识的知晓情况。2.被管理人群中高血压患者降压达标和未达标比例。3.被管理人群心脑血管病发病、致残和死亡信息，以及卫生经济学评价。,五、高血压干预的评估,（三）高血压生活方式干预的效果评估在开展生活方式干预之后的一定期间，应对其实际效果进行评估，一
29、般以2个月为宜，因为无论是营养与膳食指导或是身体活动指导，2个月都应该显示其健康效应。,五、高血压干预的评估,（三）高血压生活方式干预的效果评估一方面应询问管理对象生活习惯的改善情况；另一方面检查其血压、血脂、血糖、体重的变化，并与第一次相关检查结果进行比较分析，总结成功的经验和教训，修正干预计划和指导方法，继续下一步的健康管理。要强调的是，即使管理对象仅有较小的改变（生活方式或体检指标，也要充分予以肯定并加大鼓励，以使管理对象坚持下去，取得更大的健康效应。,五、高血压干预的评估,一、糖尿病干预健康教育知识要点二、糖尿病的干预原则三、糖尿病干预的目标人群四、糖尿病的干预策略和步骤五、糖尿病干预
30、的评估,糖尿病的干预,一、糖尿病干预健康教育知识要点根据2002年全国居民营养与健康状况抽样调查结果，估计目前我国18岁以上居民中约有2000万的糖尿病患者，糖耐量受损者达2000万。20072008年，在中华医学会糖尿病学分会的组织下，在全国14个省市进行了糖尿病的流行病学调查。,糖尿病的干预,一、糖尿病干预健康教育知识要点在20岁以上的成人中，年龄标准化的糖尿病患病率为9.7%，而糖尿病前期空腹血糖受损（IFG），或糖耐量低减（CT）的比例更高达15.5%，中国成人糖尿病总数达9240万，糖尿病前期总数达14820万，相当于每4个成年人中就有1个高血糖状态者，城市人群糖尿病患病率高于农村。
31、,糖尿病的干预,更为严重的是，我国60.7%的糖尿病患者未被诊断而无法及早进行有效的治疗和教育。长期的血糖控制不佳的糖尿病患者可伴发各种器官，尤其是眼、心、血管、肾和神经损害或器官功能不全，导致残疾或者早亡。国内外成功经验表明，控制血糖可以降低和延缓糖尿病肾病、眼病和死亡，是重要的有效防治手段。,一、糖尿病干预健康教育知识要点,糖尿病的分类1型糖尿病、2型糖尿病、其他特殊类型糖尿病及妊娠糖尿病4个大类。其中2型糖尿病占全部糖尿病的90%95%。,一、糖尿病干预健康教育知识要点,对糖尿病的认识：1型糖尿病发病年龄较轻，随病程延长，其发生糖尿病微血管并发症较常见；2型糖尿病早期可能出现大血管并发症
32、，如高血压、冠心病或脑卒中，微血管并发症出现较晚；特殊类型糖尿病患者中有些人在基本病因消除后可痊愈；妊娠糖尿病患者产后糖尿病可消失，但仍是糖尿病的高危人群。,一、糖尿病干预健康教育知识要点,目前的医学水平，糖尿病仍然是一种不可根治的疾病；糖尿病的根本病因：多种遗传基因和多种不良生活方式和习惯相互作用后，胰岛素分泌不足或胰岛素在体内利用不足，导致血糖浓度增加，最终引起大血管病变、微血管病变以及神经病变。糖尿病的危害：主要在于长期的高血糖损害血管系统，导致全身血管老化，由此引起一系列的病变。因此，可以通过调整生活方式延缓糖尿病的早发，以及预防改善糖尿病的严重并发症。,一、糖尿病干预健康教育知识要点
33、,二、糖尿病的干预原则（一）个体化根据糖尿病患者病情确定分类管理水平，同时考虑患者的个人需求、心理及家庭等因素，制订个体化的健康管理计划。（二）综合性干预和管理应包括：非药物治疗、药物治疗、糖尿病相关指标和并发症监健康教育、糖尿病患者自我管理及支持等综合性措施。,二、糖尿病的干预原则,（三）参与性开发糖尿病患者主动参与的意愿，提高患者主动参与的能力，为糖尿病患者提供健康咨询和健康指导。（四）及时性定期为糖尿病患者进行病情、并发症和相关危险因素的评估，及时发现问题，并采取适当的干预措施。,二、糖尿病的干预原则,（五）连续性以社区卫生服务机构常规随访、综合医院阶段性诊疗，结合糖尿病患者日常自我管理
34、，组成对患者的连续、动态管理。,二、糖尿病的干预原则,三、糖尿病干预的目标人群建议：高危人群每年检测1次空腹血糖和（或）进行口服葡萄糖耐量试验（OGTT）；高血压惠者每年检测1次空腹血糖和（或）进行OGTT；45岁以上血糖控制正常者3年后复查。糖尿病前期人群是最重要的2型糖尿病高危人群，每年约1.5%10%的糖耐量低减（IGT）患者进展为2型糖尿病。,糖尿病的干预,三、糖尿病干预的目标人群,四、糖尿病的干预策略和步骤（一）糖尿病的干预策略糖尿病的干预采用糖尿病教育与自我管理和糖尿病患者的随访管理相结合、药物治疗和非药物治疗相结合的策略。,糖尿病的干预,（1）糖尿病教育每位糖尿病患者一旦诊断就必
35、须接受糖尿病教育，可以是糖尿病教育课堂、小组式教育或个体化的饮食和运动指导，后两者的针对性更强。这样的教育和指导应该是长期的和随时随地进行的，特别是当血糖控制较差需要调整治疗方案或因出现并发症而需要进行胰岛素治疗时，具体的教育和指导是必不可少的。,（一）糖尿病的干预策略,（1）糖尿病教育糖尿病管理团队的主要成员应包括：执业医师基层医师和（或）专科医师糖尿病教育者（教育护士）营养师、运动康复师、患者及家属。必要时还可以增加眼科医师、心血管医师、肾病医师、血管外科医师、产科医师和心理学医师等。,（一）糖尿病的干预策略,（2）自我管理自我管理是指在专业人员（健康管理师）的协助下，患者承担一定的预防性
36、与治疗性的管理任务。,（一）糖尿病的干预策略,糖尿病自我管理的内容和要求：培养和建立糖尿病患者对自己健康负责和糖尿病可防可治的信念。提高糖尿病患者对治疗和随访管理的依从能力。了解糖尿病目前的治疗方案和随访计划的内容及重要性了解糖尿病药物治疗的一般知识，掌握胰岛素注射技能和注意事项。了解糖尿病非药物治疗的一般知识，掌握糖尿病饮食、运动干预的技能和注意事项。,（一）糖尿病的干预策略,糖尿病自我管理的内容和要求：了解血糖、血压、血脂、体重、糖化血红蛋白等指标的重要意义。了解就医和寻求帮助的渠道，提高就医能力，使患者能够根据病情和需求的具体情况，恰当选择医疗机构。了解寻求糖尿病防治知识和技能的能力。掌
37、握糖尿病及其并发症的病因、发展过程和危险因素的知识。掌握自我监测血糖、血压的技能和初步自我评估的能力。掌握急性并发症的征兆、学会紧急救护的求助和基本处理方法。,（一）糖尿病的干预策略,（3）自我血糖监测自我血糖监测是指导血糖控制达标的重要措施，也是减少低血糖风险的重要手段。指尖毛细血管血糖检测是最理想的方法，但如条件所限不能查血糖，尿糖的检测，包括定量尿糖检测，也是可以接受的。自我血糖监测适用于所有糖尿病患者但对注射胰岛素和妊娠期患者，为了严格控制血糖，同时减少低血糖的发生，这些患者必须进行自我血糖监测。,（一）糖尿病的干预策略,1）自我血糖监测的频率：取决于治疗的目标和方式。血糖控制差的患者
38、或病情危重者应每天监测47次，直到病情稳定，血糖得到控制。当病情稳定或已达血糖控制目标时可每周监测1-2天。使用胰岛素治疗者在治疗开始阶段每日至少监测血糖5次，达到治疗目标后每日监测24次；使用口服药和实施生活方式干预的患者达标后每周监测血糖24次。,（一）糖尿病的干预策略,血糖监测时间：餐前血糖检测：当血糖水平很高时空腹血糖水平是首先要关注的，有低血糖风险者（老年人、血糖控制较好者）也应测定餐前血糖。餐后2小时血糖监测：适用于空腹血糖已获良好控制，但仍不能达到治疗目标者。睡前血糖监测：适用于注射胰岛素的患者，特别是注射中长效胰岛素的患者。,（一）糖尿病的干预策略,血糖监测时间：夜间血糖监测：
39、适用于胰岛素治疗已接近治疗目标而空腹血糖仍高者。出现低血糖症状时应及时监测血糖。剧烈运动前后宜监测血糖。,（一）糖尿病的干预策略,2）血糖监测的指导和质量控制：开始自我血糖监测前对糖尿病患者进行监测技术和监测方法的指导，包括如何测血糖、何时监测、监测频率和如何记录监测结果。糖尿病管理小组每年应检查12次患者自我血糖监测技术和校准血糖仪，尤其是自我监测结果与糖化血红蛋白或临床情况不符时。,（一）糖尿病的干预策略,3）尿糖的自我监测虽然自我血糖监测是最理想的血糖监测手段，但有时受条件所限无法进行血糖监测时，也可以采用尿糖测定来进行自我监测。尿糖的控制目标是任何时间尿糖均为阴性，但是尿糖监测对发现低
40、血糖没有帮助；在一些特殊的情况下，如肾糖阈增高（如老年人）或降低（妊娠）时，尿糖监测没有意义。,（一）糖尿病的干预策略,2.随访管理（1）方式：门诊随访、家庭随访、电话随访和集体随访。门诊随访是指门诊医师利用患者就诊时开展患者管理，并按照要求填写“糖尿病患者管理卡（随访记录卡）”（见附录）。家庭随访是指在有条件的情况下，医师通过上门服务进行患者管理，并按要求填写糖尿病患者管理卡（随访记录卡）。,（一）糖尿病的干预策略,2.随访管理（2）内容：规范的糖尿病患者随访管理内容应包括：1）了解与评估：了解患者病情、评估治疗情况。2）非药物治疗：了解行为改变情况、调整非药物治疗方案、教会患者改变或消除行
41、为危险因素的技能（详见糖尿病干预步骤中的生活方式管理部分）,（一）糖尿病的干预策略,2.随访管理3）药物治疗：了解患者就诊和药物使用情况、评价药物治疗效果、指导患者正确使用管理手册，对于治疗效果不佳的患者，应督促其到综合医院调整药物治疗方案。4）监测检査指标：根据糖尿病分类管理要求，督促患者检查血糖、血压糖化血红蛋白及相关并发症。发现患者出现靶器官损害的可疑情况时，及时督促患者到综合医院检查。,（一）糖尿病的干预策略,2.随访管理5）健康教育：有针对性地进行健康教育。6）患者自我管理技能指导：了解、检查患者自我管理的情况，对其进行医学指导，提供必要的知识和技能支持。,（一）糖尿病的干预策略,3
42、.糖尿病的药物治疗糖尿病的营养治疗和运动治疗是控制2型糖尿病高血糖的基本措施。在上述措施不能使血糖控制达标时应及时采用包括口服药物治疗在内的药物治疗。高血糖的药物治疗多基于2型糖尿病的两个主要病理生理改变：胰岛素抵抗和胰岛素分泌受损。,（一）糖尿病的干预策略,3.糖尿病的药物治疗胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段。1型糖尿病患者必须使用胰岛素控制高血糖。2型糖尿病患者虽然不需要胰岛素来维持生命，但由于口服降糖药的失效或出现口服药物使用的禁忌证时，仍需要使用胰岛素控制高血糖，以减少糖尿病急慢性并发症发生的危险。糖尿病的药物治疗和胰岛素治疗方法详见中国糖尿病防治指南或中国2型糖尿病指南2010版中糖
43、尿病药物治疗部分。,（一）糖尿病的干预策略,4.糖尿病的非药物治疗糖尿病干预指导措施包括3项关键内容：自我监测合理膳食增加身体活动,（一）糖尿病的干预策略,4.糖尿病的非药物治疗（1）指标自我监测：监测内容包括控制体重、血糖、血压、尿中酮体和戒烟体重控制在正常范围内（18.5kg/m2体质指数24.0kg/m2）；对于超重和肥胖的糖尿病患者，体重减少的速度要适当，每年以减轻体重的5%-10%为佳，不提倡短期内大幅度降低体重；对于难以减肥的超重和肥胖者，至少要通过各种方式保持体重不再增加。对于同时患有高血压的糖尿病患者，血压应在患者能耐受的情况下酌情降至13080mmHg以下为佳。,（一）糖尿病
44、的干预策略,（2）合理膳食糖尿病患者的饮食要特别强调改变不健康的营养和膳食，控制总能量的摄入、食盐的摄入和脂肪的摄入，尤其是动物性油脂。膳食平衡指脂肪能量占总能量的20%30%，碳水化合物占55%65%，蛋白质不要多于膳食总能量的15%；采用少食多餐的清淡饮食，每天食盐不超过6g；,（一）糖尿病的干预策略,（2）合理膳食注意食物应多样化，通过食物交换份的方法合理搭配膳食，并要求根据患者病情和各人特点制订个体化膳食处方。对于超重和肥胖的糖尿病患者，建议做到每天少吃一两主食，同时患者本人每月摄入的食用油不应超过500g对于同时患有高血压的糖尿病患者，每日食盐量应尽量少。,（一）糖尿病的干预策略,3
45、）增加身体活动运动可以使热量消耗增加，与饮食管理一起共同配合维持理想的体重，改善或纠正高血糖和胰岛素抵抗状况，全面纠正多种代谢异常，从而改善身体健康状态，提高生活质量。,（一）糖尿病的干预策略,3）增加身体活动糖尿病患者的运动治疗强调进行经常性的中等强度的身体活动；糖尿病患者由于特殊并发症，如糖尿病足等，易在运动中受伤，且受伤后伤口不易恢复故不提倡剧烈运动，应在医务人员的指导下进行运动并注意运动安全。,（一）糖尿病的干预策略,3）增加身体活动根据糖尿病患者的病情和身体状况，制订个体化的运动处方，选择适宜的运动形式运动频率和运动时间，循序渐进。每周运动时间在150分钟左右为宜。运动的种类以有氧运
46、动为主，根据患者的体质、年龄和运动习惯等，可建议其采取散步打大极拳、做广播体操、游泳等，使全身肌肉都能得到锻炼。对于活动能力低下的高龄患者，可采用肢体按摩。建议糖尿病患者每天采用一个运动单位（表4-3）,（一）糖尿病的干预策略,（一）糖尿病的干预策略,健康管理人员针对糖尿病患者应提出注意事项，防止运动损伤和意外。强调运动的规律性和安全性，建议采用散步、快步走、太极拳等不剧烈的运动，以每周5次左右的运动频率为佳。运动过程中防止低血糖情况的发生。,（一）糖尿病的干预策略,1）可以预防低血糖的措施运动不宜在降糖药物作用最强的时间进行。注射胰岛素治疔的患者，不宜清晨空腹，尤其不宜在注射胰岛素后和饭前运
47、动随着运动量的增加，血糖会有所下降，应酌情调整降糖治疗方案。,（一）糖尿病的干预策略,1）可以预防低血糖的措施开始参加运动时，应有同伴陪同，并携带糖果备用。饭后0.5-1小时开始运动较为合适。如果运动量较大，则运动前增加饮食量或者适当减少降糖药物量（包括胰岛素）。,（一）糖尿病的干预策略,2）糖尿病患者的运动禁忌合并各种急性感染岀现糖尿病酮症酸中毒、糖尿病酮症髙渗综合征、乳酸性酸中毒和糖尿病低血糖症等急性并发症。严重糖尿病肾病严重眼底病变,（一）糖尿病的干预策略,2）糖尿病患者的运动禁忌新近发生血栓血糖未得到较好控制（血糖14mmol/L）或血糖不稳定血压180mmHg经常有脑供血不足。伴有心
48、功能不全、不稳定型心绞痛、心律失常，且活动后加重。,（一）糖尿病的干预策略,（二）糖尿病的干预步骤步骤：筛查和确诊糖尿病患者、糖尿病患者的危险分制订干预计划、执行干预计划、定时随访和评价管理工作、评价管理效果。,四、糖尿病的干预策略和步骤,1.筛查和确诊糖尿病患者通常可以通过以下几种方法筛查糖尿病患者：（1）机会性筛查：社区医师在各种临床诊疗过程中，通过检测血糖在就诊者中发现或诊断糖尿病患者。一旦发现空腹血糖5.6mmol/L（100mg/dl），应建议其进行OGTT检测。,（二）糖尿病的干预步骤,（2）高危人群筛查：根据高危人群界定的条件和特点，对符合条件的对象进行血糖筛查。（3）从已建立的
49、人群健康档案、流行病学调查和糖尿病筛查时的血糖检测结果中发现需要管理的糖尿病患者。（4）从常规体检发现属于管理范围的糖尿病患者。（5）主动检测：通过健康教育，促使患者或高危人群主动检测血糖，发现糖尿病患者；人群其他途径的筛查，如流行病学调查发现的糖尿病患者。,（二）糖尿病的干预步骤,（6）收集社区内已确诊患者的信息：利用家庭访视等机会收集社区卫生服务机构之外的医疗机构确诊的糖尿病患者。,（二）糖尿病的干预步骤,2.糖尿病患者的危险分类在进行糖尿病患者管理前，健康管理师应首先判断患者是属于常规管理，还是强化管理，并根据管理的类别确定随访的内容和频度。,（二）糖尿病的干预步骤,2.糖尿病患者的危险
50、分类（1）糖尿病常规管理1）定义：是指通过常规的治疗方法，包括饮食、运动等生活方式的改变及符合患者病因和临床阶段分型而制订的个体化干预方案，就能有效控制患者的血糖、血脂、血压及糖化血红蛋白等指标在目标范围内的管理。,（二）糖尿病的干预步骤,2）对象：血糖水平比较平稳；无并发症或并发症稳定的患者；不愿参加强化管理的患者。3）内容及频度：对常规管理的患者，要求每年至少随访6次。随访内容如下：了解患者的病情、治疗和随访管理情况：了解患者的症状、体征、并发症等情况。了解患者非药物治疗情况：饮食、运动、戒烟、限酒、心理辅导等。,（二）糖尿病的干预步骤,3）内容及频度：随访内容如下：了解患者药物治疗情况：
