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1、血透室医院感染防控要点解析,邹建洲复旦大学附属中山医院肾内科上海市血液透析质量控制中心上海市肾脏疾病临床医学中心上海市肾病与透析研究所上海市肾脏疾病与血液净化重点实验室,内 容,血液透析概述及透析室感染现状透析室感染危险因素透析室感染控制与管理措施感染防控存在问题,提纲,透析液侧,血液侧,毒素清除 小分子毒素 中大分子毒素 蛋白结合毒素水分清除,透析膜,定义： 应用弥散、对流原理，籍半透膜清除毒素、水分，补充有效成分的血液净化治疗方法。,血液透析通俗名称：“人工肾”，“洗肾”，“肾透析”,血液透析,2015年3月27日患者郝发现抗-HCV阳性，10月26日开始在该院导入血液透析治疗 2015年
2、11月15日长期透析患者宋输血前检查中发现抗-HCV阳性，但透析室医生不知晓 2016年1月9日，镇安县医院血液透析患者常规病毒学检查时发现患者宋和陈抗-HCV阳性，但医院开会研究决定，一个月后对所有血液透析患者进行复查2016年2月17-19日又陆续发现6例。截至2月25日，镇安县医院血液透析的43例患者中，陕西省专家组确诊丙肝感染病例26例，疑似病例5人，待复检5例，待排查7例,2016年年初事件陕西镇安县医院血液透析患者丙肝爆发事件,2017年年初事件青岛血液透析患者乙肝爆发事件,血液透析是医院感染发生的高危技术,2019年5月事件江苏东台血液透析患者丙肝爆发事件,2010年前媒体报道血
3、透丙肝感染事件,世界各国血液透析患者HBsAg阳性率 美国 0.9% 日本 1.6% 巴西 10% 我国香港 10% 沙特 11.8% 中国（部分调查）27.1%55.6% 远高于国外,血透室感染发生率高,DW, Johnson et al, Nephrol Dial Transplant ,2009, 24:15981603,DW, Johnson et al, Nephrol Dial Transplant (2009) 24: 15981603,亚太地区HBsAg阳性透析患者的患病率,DW, Johnson et al, Nephrol Dial Transplant ,2009, 24
4、:15981603,DW, Johnson et al, Nephrol Dial Transplant (2009) 24: 15981603,亚太地区透析患者中HCV抗体阳性率,Liver International, 2011,31,Suppl 2:61Hemodialysis International,2007,11:286Kidney International, 2004, 10: 2335Renal Failure, 2009，31:610,血透患者是肝炎感染高危人群,透析患者HCV感染率,病例数,总病例N=237,感染相关死亡原因24.9%,吕文律，等. 肾脏病与透析肾移植杂
5、志. 2011; 20(3):227,复旦大学中山医院血透患者死亡原因分析(1998-2008),汤颖，钟一红，丁小强等. 肾脏病与透析肾移植杂志. 2011; 27(6):409,感染是老年透析患者最主要死亡原因,血透患者感染死亡患者年龄分布(1998-2008),吕文律，等. 肾脏病与透析肾移植杂志. 2011; 20(3):227,血透感染死亡患者感染部位分布,血液透析感控的政策法规医疗机构血液透析室基本标准（试行）卫医政发201032号 医疗机构血液透析室管理规范卫医政发201035号血液净化标准操作规程(2010版)卫医管发201015号 血液透析器复用操作规范卫生部 2010年7月
6、13日丙型肝炎病毒（HCV-RNA）检测结果转阴患者血液透析管理方案（国卫办医函20181000号）医院消毒卫生标准（GB15982-1995）医院感染管理办法卫生部令第48号医疗废物管理条例国务院令第380号医务人员手卫生规范（WS/T 313-2009）突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法卫生部令第37号,应加强血透室感染控制与管理,血管通路建立体外循环建立引血、回血药物注射肝素、促红细胞生成素、静脉铁剂等,血液透析易发感染因素操作繁多,上海地区血液透析患者数量变化（2009-2017）,血液透析易发感染因素设备使用过高、护士工作量大,上海市透析登记报告（2007-2017）,
7、同期上海地区透析机器数量14992682 （台）,同期血液透析机平均治疗患者数量变化5.05 4.20,2017年底 上海从业护士 1226名 护机比：0.45（国家规定0.4）,患者因素存在体液免疫及细胞免疫缺陷 营养不良 使用血制品 血管通路 频繁的血液暴露 等,建筑布局因素各功能室（区）混用或交叉三区划分不合理诊疗面积不足（透析单元、床间距） 等,血透室内感染易发相关危险因素,感染管理制度不健全无标准操作流程和工作流程质量控制体系不健全文件、资料管理混乱感染监测不到位监督不力、执行力差 等,医源性因素感染防范意识差感染防范知识欠缺手卫生依从性差未严格无菌操作传染病人未专区专机乙肝、丙肝患
8、者透析器复用 等,血透室内感染易发相关危险因素,环境及透析因素透析液和/或透析用水污染患者血液、体液污染透析机面板透析器复用不规范透析机及管路消毒不严格透析机及透析器消毒液不合格 等,血透室内感染易发相关危险因素,内 容,加强透析室内部感染控制与管理强化医疗单位内部督查和管理认真对待卫生行政部门和行业协会督查,如何做好血透室的感控,血透室设置建筑布局与设备设施 血透室运行中 人员管理 血液透析机 治疗区环境及物品 水处理系统 手卫生 医疗废物 医疗器械、器具,血透室内部感控与管理,全过程、全环节,内部管理 建筑布局与设备设施管理,布局合理、分区明确、标识清楚，符合功能流程和洁污区域分开的基本要
9、求,布局原则：人员物品流动 清洁区污染区,内部管理 建筑布局与设备设施管理,治疗室和透析治疗区域应通风良好, 通风不良时应安装辅助通风设备 必要时配备空气净化和消毒设备应配备便捷、有效的手卫生设施 设置有非接触式洗手设备、干手物品或设备 每个透析单元应配备方便取用的速干手消毒液,设置隔离透析区域 需物理隔断乙型肝炎和丙型肝炎患者 隔离透析（阳性区治疗） 梅毒患者目前没有要求完全独立的隔离透析区域，但要求有相对固定的治疗区域和机器隔离治疗患者使用的设备和物品应有标识，不得与普通透析患者混用 如治疗车、 病历、血压计、听诊器等,内部管理 建筑布局与设备设施管理,水处理间 需设置在清洁区 面积应为水
10、处理设备占地面积的1.5倍 应保持干燥合适的室温，有良好的通风条件，应有水槽污物处理区 有良好的上下水设施 医疗废物与普通废物应分开存放，标识清楚,内部管理 建筑布局与设备设施管理,医务人员 强化培训 上岗前应接受消毒隔离基本知识培训 标准规范医疗操作培训 定期在岗感控知识培训 患血源性传播疾病医务人员，在进行所有侵入性操作、接触黏膜组织和破损皮肤、接触患者时，均应做好防护,内部管理 人员管理,透析患者 加强教育 新入患者应告知透析感染风险及防控措施，签署知情同意书 基本感控知识教育 洗手、隔离透析、防护设备的正确使用等,内部管理 人员管理,透析患者 新入患者 必须在治疗前行HIV、HCV、H
11、BV和梅毒螺旋体等感染标志物检查，根据结果安排透析；之后半年内应再检测23次 对长期透析患者应每6月检查HBV、HCV、HIV和梅毒等感染标志物 应每月检查 ALT，当存在不能解释的ALT异常升高时应行HBV-DNA和HCV-RNA定量检测 出现HBV、HCV转阳时，应立即采取应对措施,内部管理 人员管理,提供防护和隔离设施 伴有发热患者，应提供口罩、速干手消毒剂，条件允许时应单间隔离透析 HBsAg(+)、抗-HCV(+)患者应分区分机隔离透析 对HCV-RNA转阴患者转致阴性区治疗时应严格按照管理要求执行，做好监测抗-HIV(+)患者应到指定的医院透析或转腹膜透析,内部管理 人员管理,清洁
12、与消毒 每次透析治疗结束后应消毒机器内部管路（水路） 及时清洁擦拭透析机机箱外部 每周彻底清洁擦拭透析机的所有物体表面，清洁空气过滤网 透析机外部清洁消毒方法 采用500 mg/L 的含氯消毒剂或其他有效消毒剂 如透析机遭体液污染，应予1500 mg/L 浓度氯消毒剂的一次性布擦拭去掉血迹后，再用500 mg/L 浓度的含氯消毒剂擦拭,内部管理 血液透析机维护与消毒,透析用水的水质监测每月采集反渗水检测细菌总数每月采集反渗水检测内毒素（国家要求至少3月1次）每天检测反渗水电导度、软水硬度及游离氯浓度每年至少检测1次化学污染物浓度,内部管理 水处理系统管理,环境透析治疗区、治疗室等区域达到类环境
13、要求 患者进行血液透析治疗时应当严格限制非工作人员进入透析治疗区 墙面、门窗、桌面 保持清洁、干燥定期清水擦洗，有血液、体液等污染时应消毒桌面、窗台每日用消毒液擦拭注意： 抹布应分区使用，使用后分开清洗消毒、晾干,内部管理 治疗区环境及物品清洁消毒,地面每日透析结束后，清水湿式擦拭，有血液、体液污染时应消毒透析中发生血液、体液污染时，应立即清洁、消毒处理注意事项不同区域使用的清洁工具，应分开放置，用后分开清洗、消毒，悬挂晾干室内及入口处不宜铺设踏脚垫和地毯 粘性脚垫可以使用地面每日用消毒液擦拭，不同区域使用不同拖把,内部管理 治疗区环境及物品清洁消毒,物品和设施透析结束更换床单、被套和枕套（一
14、人一用一更换）护理站设施保持清洁，必要时使用消毒剂擦拭消毒隔离透析患者使用物品标识明确、单独使用；透析结束后，应先后使用消毒剂和清水擦拭存在问题：床垫如何管理？,感染防控措施与管理 治疗区环境及物品清洁消毒,是控制感染最简单、有效、方便、经济的方法 治疗中应严格执行 监测 透析室工作人员每年至少有一次手部微生物的采样 卫生手消毒后细菌总数应10cfu/cm2,内部管理 手卫生,是目前血透室执行最差的环节！,穿脱隔离衣前后，摘手套后直接接触每位病人前后，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时接触病人粘膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后进行无菌操作、接触清
15、洁、无菌物品之前接触患者周围环境及物品后处理药物或配餐前,手卫生：什么情况下要洗手,手无可见污染物时，可用速干手消毒剂消毒双手代替消毒须使用清洁剂（皂液）和流动水洗手后，再用手消毒剂消毒双手接触患者血液体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后直接为传染病患者进行检查、护理、治疗或处理传染患者污物后,手卫生：什么情况下进行手卫生消毒,接触患者或透析单元内可能被污染的物体表面时戴清洁手套，离开透析单元时，应脱下手套，并进行洗手或快速手消毒。注射药物、抽血、处理血标本、处理插管及通路部位、处理或清洗透析机等操作时戴清洁手套接触不同患者、进入不同治疗单元、清洗不同机器时应洗手或快速手消毒剂擦手并
16、更换清洁手套进行深静脉插管、静脉穿刺、处理伤口戴无菌手套处理医疗污物或医疗废物时要戴清洁手套复用透析器的工作人员应戴清洁手套手部皮肤破损时应戴乳胶手套,手卫生：什么情况下戴手套,透析前准备（透析机检测、安放及冲洗管路和透析器）操作透析机屏幕测量患者血压等体检操作配置各种药品接触医疗文件接触门把手等公用物品,手卫生：什么情况下不戴手套,内部管理 医疗耗材管理,严格透析耗材管理所用透析耗材应当符合国家有关规定（证照齐全）耗材存放应符合要求 库房温度、湿度、环境应符合要求 干湿库房应分开 消毒剂应与其它材料分开存放一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用 复用透析器应严格规范进行耗材使用前应严格检查，
17、包括包装、有效期等应建立耗材使用不良事件管理制度及登记制度,血源性传染病患者不得复用透析器，透析管路和一次性透析器不得复用应使用复用机进行透析器复用，不得手工复用从事血液透析器复用的人员必须是护士、技术员或经过培训的专门人员应定期检测复用用水细菌和内毒素的污染程度采样部位：血液透析器与复用系统连接处细菌学检测应每月1次，内毒素检测应每3个月至少1次细菌200 CFU/ml，干预限度为50 CFU/ml内毒素含量2 EU/ml，干预限度为1 EU/ml,透析器复用过程中的感控,血液透析器复用前必须先给血液透析器贴标签，然后按复用程序操作必须使用国家食品药品监督管理局（SFDA）批准的清洁剂和消毒
18、液冲洗和清洁过程中，加入清洁剂前必须清除前一种清洁剂加入福尔马林之前，必须清除次氯酸钠次氯酸钠不能与过氧乙酸混合用至少3倍血室容积的消毒液冲洗血液透析器血室及透析液室后，再用标准消毒液将其充满，以确保血液透析器内的消毒液达到有效浓度,透析器复用过程中的感控,血液透析器的血液出入口和透析液出入口均应消毒，然后盖上新的或已消毒的盖子使用与血液透析器外部材料相适应的低浓度消毒液（如0.05%次氯酸纳）浸泡或清洗血液透析器外部的血迹及污物已处理的血液透析器应在指定区域内存放，并与待处理的血液透析器分开放置,透析器复用过程中的感控,技术规范达到以下要求 进入人体无菌组织、器官的医疗器械、器具和物品必须达
19、到灭菌水平 接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品达到消毒水平 各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌（一次性物品不得复用） 其它有可能导致感染的医疗器械、器具必须达到灭菌或者消毒水平,内部管理 严格执行对医疗器械、器具的消毒工作,区别医院废物与生活垃圾感染性废物：放入黄色袋子内各种敷料；一次性使用医疗用品；一次性使用卫生用品；一次性医疗器械；其它被病人血液、体液、排泄物污染的物品损伤性废物：放入密闭的利器盒内医用针头、缝合针、解剖刀、手术刀、备皮刀等生活性废物：放入黑色袋子内所有未被病人血液、体液、排泄物污染的物品按规定的时间、线路移送到暂存点，存放时间不得超过2天,内部管
20、理 医疗废物管理,静脉置管内瘘穿刺血管通路护理血路管连接上、下机操作 等,内部管理 严格规范医疗、护理操作,根据自身特点，制定血透室感控管理制度并严格实施强化工作人员感控知识培训强化感控内部管理护士长、感控责任护士定期督检查强化内部感控质控持续改进每12周召开由医生、护士和工程师参加的内部质控会议，提出质量改进措施,小结：血透室内部感控管理,严格隔离透析肝炎阳性、阴性严格分区治疗乙肝、丙肝严格分机治疗梅毒阳性严格分机治疗严格透析患者血源性传染病检测和监测新入患者6月内12月监测一次维持性透析患者每6月1次严格一次性物品管理所有一次性物品均不得重复使用,小结：感控管理重点环节,严格注射针剂使用管
21、理严格执行一人一管一使用严格透析用水和透析液管理每月监测细菌学和内毒素严格消毒管理透析机每班之间严格消毒床单、被套、枕套一人一套一使用严格工作人员操作管理手卫生管理医、护操作规范,小结：内部感控管理重点环节,加强患者管理并发症管理贫血诊治，避免使用血制品预防手术相关并发症发生指导手术相关并发症患者规范治疗手卫生教育和管理,小结：内部感控管理重点环节,加强医疗单位内部感控督查医务处院感护理部 等认真对待卫生行政部门和行业协会督查卫监所质控中心 透析、院感、护理等,坚强外部感控管理,上海血液透析质控与管理成 效,上海地区血液透析患者肝炎病毒感染率和阳转率变化,HCV阳性,HBV阳性,比率（%）,HCV阳转率,HBV阳转率,2017年丙肝转阳1例，乙肝转阳0例,上海市透析登记报告（2007-2017）,HCV-RNA转阴患者可以转至阴性区域治疗，如何规范后续管理？HIV患者治疗 上海为指定医院，其它地区？新发传染病、耐药菌感染、呼吸道感染等如何隔离？医疗、护理规范操作程度低手卫生依从性低如何杜绝一次性物品重复使用,血透感染防控措施存在问题,细菌培养方法透析用水目前：多使用血琼脂培养基和巧克力琼脂培养推荐：胰蛋白胨葡萄糖浸膏琼脂培养基、Reasoners 2琼脂培养基，或其它等效培养基消毒及监测,永恒课题任重道远,血透感染防控措施存在问题,谢 谢 ！,
