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1、经腹会阴联合直肠癌根治术,杨澜,简介,1,2,3,4,男女比例约2-3:1 直肠癌是一种生活方式病，到当前为止仍然不十分明了，不过多数认为与食 物或遗传有关,直肠癌是胃肠道中常见的恶性 肿瘤发病率仅次于胃和食道癌是大肠癌的最常见部分（占5左右）,解剖,淋巴,直肠和肛门管的静脉,直肠上静脉丛门静脉 直肠下静脉丛 下腔静脉,血供,肠系膜下动脉 直肠上动脉 髂内动脉 直 肠下动脉 骶正中动脉 肛管动脉,直肠内面,齿状线,辅助检查,直肠指检：70%（+）,描述：肿瘤位置(距肛缘)、大小、形态、活动度、异常分泌物,辅助检查,电子结肠镜检查：取材病理活检定性、定位,结肠钡灌,胸腹盆腔联合CT（平扫+增强）
2、腹盆腔MRI（中低位直肠癌术前分期）+胸部平扫CT,肿瘤标记物 CEA AFP CA199大便潜血试验PET CT腹部超声,手术方式,低位-距肛门5cm以内,中位-距肛门5cm10cm,高位-距肛门10cm以上,直肠癌,Company Logo,腹会阴联合直肠切除术：用于直肠癌的手术治疗。 直肠癌包括齿线至直肠乙状结肠交界之间的癌，是消化道最常见的恶性肿瘤之一。直肠癌位置较低，易被直肠指诊及乙状结肠镜检查发现，容易诊断。但由于其深入盆腔，手术困难，不如结肠癌易得到彻底根治，术后局部复发率高。中、下段直肠癌与肛管括约肌接近，不易保留肛门，也是手术上一难题。我国大肠癌中，直肠癌占60%75%，而直
3、肠癌中80%以上可用直肠指诊触及，因此要重视直肠指诊。此外，国内青年人直肠癌较国外多见，因此，对青年人直肠癌的流行病学特点应有充分了解，切不可因年轻而忽视患大肠癌的可能。手术根治性切除仍是直肠癌的主要治疗方法，根据肿瘤情况，术前、术后辅以放射治疗、化学药物治疗及免疫治疗，可提高疗效。腹会阴联合直肠切除术适用于位于齿线以上78cm以内的直肠癌,手术方式,Miles与Dixon,手术方式和指征,1. 经腹、会阴直肠根治术。（Miles）1908年提出经腹会阴术式切除直肠癌,多用于肿瘤下缘距肛缘 6cm者（1）优点：彻底切除原发灶和区域淋巴结（2）缺点：永久性腹壁人工肛门2. 经腹直肠癌根治术。（D
4、ixon） 1939年提出骶前吻合保肛手术, 主要依据： (1) 直肠癌横向转移较少, 特别腹膜反折以上区域 (2) 向下转移也较少, 故可选择性保留肛门括约肌,手术方式,低位-距肛门5cm以内,中位-距肛门5cm10cm,高位-距肛门10cm以上,直肠癌,Company Logo,术式选择,（1）局部切除,（2）腹会阴联合直肠癌根治术（Miles）,（4）经腹直肠切除、近端造口、远端 封闭手术（Hartmann),（3）经腹直肠癌切除术（Dixon）,1.足够的肿瘤原发灶切除,2.合理的淋巴结清扫,4.保留盆腔植物神经减少术后排尿及性功能障碍,3.合理的直肠系膜全切除术,Company Lo
5、go,病人情况：,姓 名：王学碧 性 别：女 年 龄：69岁 病历号：17041092主诉：发现便时肛门出血伴坠胀半月余现病史：入院前半余月，患者因明显诱因出现便时肛门出血，出血呈便纸上带血，色鲜红，量少，便后出血自止，伴肛内坠胀不适，无便时肛门周期性疼痛，无畏寒发热，无里急后重，无腹胀腹泻，无粘液脓血便，无大便习惯改变等，患者在当地医院就诊，诊断为痔疮，用药（具体用药及用量不详）后未见明显好转，此后上述症状反复出现，便血偶呈点滴状，今患者为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以患者因发现便时肛门出血伴坠胀半月余入院。入院症见：神清，精神可，肛门指检扪及肛内柔和团块。患者自患病以来，纳眠正常，体重
6、未减轻，二便正常。专科检查：视诊: 肛门居中，肛缘截石位5点可见静脉曲张。指诊：肛门括约肌收缩正常，肛内可扪及柔和团块，质软，未扪及包块息肉，指套上无血染，肛直肠环（-）。肛镜检查：见齿线上3、9、11点粘膜隆起。纤维结肠镜结果示进镜距离肛门约7cm见直肠菜花样溃烂组织，肛管狭窄刚可通过镜身，直肠肿瘤，取活检病检。患者活检结果回示：腺癌。 术前诊断：直肠癌 手术方式：经腹直肠癌根治术。 麻醉方式：全麻于 2016-5-2 日给患者在全麻下行开腹直肠癌根治术， 术后诊断：直肠癌。,Company Logo,手术配合及步骤,Company Logo,手术步骤(腹部),1.常规消毒皮肤及铺单与巡回护
7、士做好清点工作，递卵圆钳碘伏沙快消毒皮肤，以切开为中心，上至双乳头，下至耻骨联水平，双侧至腋中线，消毒会阴部及肛周；消毒铺巾：腹部切口见常规铺巾法，对折中单塞于臀下，3/1中单对折覆盖大腿，托盘。2.导尿：备导尿用物将导尿管固定于右大腿易于观察位置。3.切开皮肤，皮下组织：切口边缘各置1块干纱，第20号刀片，有齿镊，切开皮肤弯血管钳止血，干纱布拭血，1号丝线结扎或电凝止血。4.切开腹直肌前鞘：递甲状腺拉钩上下牵开，湿纱拭血，递22号刀在腹直肌中间切一小口，组织剪扩大切口。5.分离腹直肌，显露后鞘：递有齿镊提起前鞘的内侧缘，永4号刀柄将腹直肌由内向外分离，显露后鞘，用甲状腺拉钩牵开。6.切开腹直
8、肌后鞘及腹膜：递中弯血管钳2把依次钳夹提起后鞘、腹膜，第20号刀切开，组织剪上、下扩大切口，递切口保护圈保护切口。,7.探查腹腔：递腹腔拉钩牵开，递生理盐水湿手探查，检查肝，肠系膜根部，大血管周围及盆腔，将小肠和大网膜推向左侧，递湿纱垫保护，更换深部手术器械递三叶拉钩牵开显露视野，8.游离乙状结肠于降结肠：递中弯血管钳2吧钳夹肠系膜，组织剪剪断，4号丝线结扎，血管近端双重结扎或缝扎。9.游离直肠：递大弯血管钳，电刀分开直肠后壁，间隙内填递湿纱压迫止血，更换长电刀头 ，递电刀，长组织剪分离直肠后膜，递2吧长弯血管钳夹住右侧直肠侧韧带，递电刀切断，钳线4号丝线，同法处理左侧直肠韧带，将直肠分离至肛
9、提肌平面。10.切断乙状结肠：递肠钳和颗颗钳夹住预切断的近端乙状结肠，第20号刀片在两钳间切断，或递切缝器切断乙状结肠，性荷包钳夹住肠管缝荷包，递碘沙快消毒残端，第湿纱包裹结肠近端放于一侧，远端送入骶前凹内。11.人工肛门腹壁造瘘：左下腹偏外方用两把组织钳提起皮肤23#刀片切下皮肤及组织,取出乙状结肠近侧断端，用6*17圆针.1号丝线固定于腹膜，用3-0可吸收线将断端边缘全层于周围皮肤边缘间断缝合一周。12.冲洗腹腔及放置引流管：灭菌注射用水冲洗盆腔，（防止癌肿扩散）检查有无活动出血点，生理盐水，术尔泰。放置引流管。13.缝合切口：清点器械，纱布，缝针等，冲洗腹腔()，递中弯血管钳钳夹腹膜上下
10、及两侧缘，1-0可吸收缝合，9*28丝4号线加固，再次清点清点器械，纱布，缝针等，3-0可吸收线缝合皮下，碘伏沙快擦拭，皮肤吻合器吻合皮肤。,Company Logo,手术步骤（会阴部）,一般在腹部手术中开始切断直肠侧韧带时即可由另一组手术人员开始会阴部手术。1.切口：次消毒肛周皮肤，以肛门为中心，后方至尾骨尖做一圆形切口，递20号刀做会阴部切口。2.切断肛提肌：递中弯血管钳、组织剪初肛门周围脂肪组织，切断两侧提肛肌，钳带4号丝线结扎，分离切断直肠周围组织，将直肠肿物及直肠从肛门切口处拉出来。3.游离直肠前臂：递中弯血管钳分离直肠墙壁。4.会阴部创口处理：用组织剪剪除创面的脂肪组织，递9-28
11、圆针4号丝线剪断缝合皮下组织，碘伏沙快再次消毒。1-0可吸收线缝合皮肤。,俯卧折刀体位,俯卧折刀体位（患者先取俯卧位，病人移至手术床中下1/3处，胸部放一打软垫，头侧卧与头圈上，双臂自然弯曲置于头两侧，并妥善固定。将手术床下肢调15C，双腿放置床板上。将手术床整个台面调制与水平面呈10-15头低斜坡位，使手术床呈臀高头低位。用宽胶布距肛缘3-5cm 向两侧牵拉固定床缘）俯卧折刀为与截石位对比的效果1.术野暴露：俯卧折刀位时臀部及会阴朝上，术野暴露清晰，灯光直接照入术野。2.手术操作：俯卧折刀位手术者站于患者两侧，操作省力。3.患者感受：俯卧折刀位时两腿不需要过度分开，术后双下肢无不适感。手术步
12、骤：先经肛门进入，游离结扎剖出肛门，肛门套一手套由肛门放入腹腔，轻点用物后缝合肛门。在去平卧位经腹腔做手术。应准备两个无菌手术器械台，区分污染清洁器械。,Company Logo,缝荷包：荷包钳、荷包线，,Company Logo,吻合器,1,2,3,4,5,5,5,6,5,8,7,巡回护士配合,1.热情接待患者：病人入室后，巡回护士与麻醉医生共同准确核对患者信息，关心病人，消除其顾虑。为患者脱去裤子，注意保暖，室温控制在22-25C，并在上肢静脉留置针建立静脉通道，以便诱导给药和术中持续泵药。2.配合麻醉师全麻插管。3.摆放体位：全麻后患者取截石位，臀部垫高10CM，有利于盆腔操作。臀大肌平
13、面稍突出于手术床，以便会阴部操作。大腿之间的脚架应放置合适，避免肺总神经损伤。骶尾骨垫软垫，预防压疮。全麻后，部分患者眼睛不能闭合，个患者图上红霉素眼膏贴敷贴，使患者眼睛闭合，避免强光刺激。4.检查所有仪器：术前检查电刀，吸引器，无影灯等功能是否完好，截石脚架固定是否稳妥。5，术中密切观察病情变化，加强巡视。6.严格执行清点查对制度，及时供应台上所需物品。并做好记录。7.肿瘤切除后，准备甲醛完全浸泡标本。,洗手护士配合,1.提前洗手上台，整理无菌器械台，与巡回护士共同清点说有器械，缝针，血帕等。2.协助手术医生消毒铺单，安置电刀，吸引器等。严格执行无菌操作，手术中注意力高度集中，时时关注手术进
14、程，做到配合主动，正确。乙状结肠游李后用条杀包扎癌瘤近端，当直肠游离完毕后，另一组人进行会阴部手术，为避免交叉污染，两组手术的器械、电刀吸引器因区分开使用。3.严格执行清点制度，与巡回护士清点器械，血帕，缝针等，确认无误后才可光腹，会阴。,术后处理,（1）洗手护士与巡回护士再次清点核对器械和辅料，准确无误后器械护士整理器械并将其拿到指定地点。（2）由巡回护士和麻醉医生送病人到病房，并详细记录病人资料与病房护士交接班。（3）做好标本交接工作。,术后处理,1.持续胃肠减压，待肠鸣音恢复人造肛门排气后，可进流食。禁食期间应静脉补液。术后当天最好能再输血1次，以补偿会阴部伤口内血液及血浆的损失。2.直
15、肠切除后，多数病人有排尿功能障碍，留置导尿管可防止尿潴留和膀胱膨胀，保存膀胱壁的张力，因过度膨胀能使膀胱肌层和壁间神经受到损害，导致长期尿潴留。一般留置导尿管在术后7d左右拔出，拔出后仍需注意观察排尿情况，如排尿困难，或残余尿超过60ml，应继续放留置导尿管。4.结肠造口的处理。（1）如采用肠壁与皮肤开放缝合法，在术后1周内应每天观察造口肠壁的颜色，注意有无回缩、出血或坏死等情况。（2）如采用闭式缝合法，止血钳在术后48h取除。（3）术后可立即应用粘贴式人造肛门袋，根据情况，可选用一件式或二件式，并教会病人自己更换。（4）术后2周，人工肛门处应做手指检查，注意有无狭窄，如有狭窄倾向，则须定期用
16、手指扩张。（5）会阴部引流管，术后应进行负压吸引，并记录每天引流量。35d后，引流液变为浆液性，每天少于50ml时拔除导管。,并发症,1.尿潴留：Miles术后，所有病人均出现程度不等的尿潴留，尤以盆腔后部内脏整块切除术后或盆腔侧壁髂内淋巴结广泛切除后更为严重。其原因是：膀胱神经供应的损害：表现为逼尿肌松弛、膀胱颈收缩和膀胱膨胀感觉消失等。膀胱后移位：直肠切除后，在盆腔后部骶骨前遗留下一个很大的空腔，在仰位时，膀胱由于缺乏支持而向后、向骶前凹倾斜移位，使膀胱和尿道成角较正常为显。膀胱底部及其神经供应的损伤：这可致逼尿肌暂时失去收缩力，若是轻度损伤，如在术后留置导尿管714d，往往能使膀胱收缩力
17、恢复正常。2.结肠造口的并发症（1）回缩：这是一种少见的早期并发症，多见于肠壁与腹膜开放缝合法，回缩的原因主要是手术时拉出于腹壁外的结肠及其系膜过短或张力过高所致。（2）缺血性坏死：多由于合并术后其他并发症，如疝、脱垂及狭窄等，影响了结肠中动脉的血循所致。（3）狭窄：这是一种较常见的后期并发症，多见于外置造口法。,3.会阴伤口的并发症（1）会阴部创面出血：早期出血多由于手术时止血不彻底或结扎线脱落所致，骶前静脉丛曾损伤的病例较易发生。（2）会阴部创口延迟愈合：常见的原因为创面感染，结扎线等异物的残留，以及引流的外口太小所致。4.急性肠梗阻常由于：未封闭造口肠袢与腹侧壁所形成的空隙，引起内疝。若
18、采用腹膜外结肠造口法，多可避免此并发症。小肠与造口的结肠或盆腔腹膜等处粘连。术中若将小肠排列好，并将大网膜覆盖好，常可减少此并发症。盆底腹膜缝合处裂开，小肠脱出。此并发症很少见，若仔细缝合盆底腹膜，多可避免此并发症。,Company Logo,护理问题,（一）恐惧、焦虑：与环境改变、惧怕手术、麻醉意外、担心劳动能力丧失等有关。护理措施：1.术前访视病人，评估病人恐惧程度给予适当的指导帮助。2.向病人简要介绍手术相关知识，帮助其树立信心3.鼓励病人提出问题、疑虑，给予解释说明4.鼓励家属陪伴在病人身边，使其感受家庭温暖,（二）有感染的危险：与消瘦体弱、消化道手术、手术时间长、手术间环境温度低等原
19、因有关。护理措施：1.严格无菌技术操作，手术间彻底消毒2.术中严格管理器械，保持器械的持续无菌状态3.认真做好术前准备，术中默契配合，尽量缩短手术时间4.术中注意给病人保暖5.术中注意支持疗法。遵医嘱及时给予输血或应用抗生素等药物,（三）有效血容量不足的危险：与手术创伤大失血多、在重要血管周围操作，有血管损伤危险、术前长时间禁食禁水未及时给予支持疗法等有关护理措施：1.术前建立有效的静脉通路保证通畅2.术中遵医嘱及时输血输液，保持充足血容量3.进行特殊操作时，应密切注意血压变化4.大血管周围操作时，备好血管手术器械，检查术前备血情况，保障及时有效止血和补充血容量5.积极配合医生查找低血压原因并
20、及时处理,（四）皮肤完整性受损的危险：与病人皮肤抵抗力差、手术时间长局部受压过久、电外科设备使用不当有关。护理措施：1.术前认真评估病人体型和皮肤情况，准备好安置体位的物品2.保证皮肤及床单干燥平整.安置合适体位，避免引起并发症3.术中加强巡视受压部位，1-2h按摩一次4.正确使用电外科设备，防止灼伤5.与病房护士做好交接班，保证持续、恰当的护理,（五）有坠床的危险：与病人神志不清躁动、年幼，无自主照顾能力、手术床窄、术中约束带使用不当有关护理措施：1.术前评估病人，高危人群加强防范措施2.术中正确使用约束带3.麻醉危险期(全麻诱导或苏醒时）需守护在病人身旁4加强与病人的沟通，取得合作,注意事
21、项,1.严格执行无菌操作，清点制度。肠切开或切除术时应做好切口周围的保护，以防内容物溢出污染腹腔。2.全麻病人应保持呼吸道通畅。2.病人摆截石位，注意在腘窝处垫海绵，保护腓总神经，床单平整骶尾部长时间受压贴。 3.电刀负极板应避开消毒区域贴于大腿外侧或小腿肌肉丰富处，避免消毒液浸湿引起灼伤，短路。 4. 手术结束后先将手术床腿板安置好，先放下一侧下肢，等1-2分钟再放另一侧，并注意观察血压变化。5. 病人出室前要妥善固定好各个管路，做好标记，并检查病人皮肤的完好性。6.术前访视及心理护理7.一次性耗材昂贵，品种多，使用前产品的型号，厂家应与手术主刀医生反复核对，并做好收费登记工作。8.手术过程中切除的标本淋巴应妥善保管，以防遗失。9.做好手术器械分区放置，术时应准备基础器械方便医生在污染区域手术防止污染。10.手术中注意观察病人尿的颜色及量，如果是血色应立即反映是否手术中尿道损伤。,谢谢,
