肝性脑病专家共识课件.ppt

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1、中国肝性脑病诊治共识意见,2013.重庆,整理版ppt,中国肝性脑病诊治共识意见,一、肝性脑病的概念及其发展过程史,肝性脑病(hepatic encephalopathy)是一种由于急、慢性肝功能严重障碍或各种门静脉一体循环分流(以下简称门一体分流)异常所致的、以代谢紊乱为基础的、轻重程度不同的神经精神异常综合征。轻微型肝性脑病(minimal hepaticencephalopathy)常无明显临床症状，只有通过神经心理测试才能发现。绝大多数肝硬化患者在病程中的某些阶段会出现不同程度的轻微型肝性脑病和(或)肝性脑病，是严重肝病常见的并发症及死亡原因之一。过去所称的肝昏迷(hepaticcom

2、a)，只是肝性脑病中程度严重的一级，并不能代表肝性脑病的全部。肝性脑病的命名和分类曾比较混乱，阻碍了肝性脑病的I临床诊疗和科学研究的发展。直至1998年，维也纳第11届世界胃肠病大会(World Congress of Gastroenterology，WCOG)成立工作小组对肝性脑病进行了讨论总结，并于2002年在美国肝病学会的学会杂志上发表了肝性脑病的定义、命名、诊断及定量分析。同时，美国胃肠病学学会实践标准委员会(the Practice Parameters Committee ofAmerican College of Gastroenterology)于2001年发布了肝性脑病的实

3、践指南这两份指南的发布对于肝性脑病的命名和分类规范化起到了重要的推动作用。,2,整理版ppt,一、肝性脑病的概念及其发展过程史2整理版ppt,2009至2011年国际肝性脑病和氮代谢学会(InternationalSociety for Hepatic Encephalopathy and Nitrogen Metabolism，ISHEN)从肝性脑病的实验模型、神经生理研究、神经生理检测、影像学检测及临床试验设计等方面颁布了系列的实践指导和共识，进一步规范了肝性脑病的诊治。印度国家肝病研究学会(the Indian National Assocmtion forStudy of the Li

4、ver)于2010年发布了轻微型肝性脑病的诊疗共识，对于轻微型肝陛脑病的流行病学、诊断评价、发病机制、自然史以及治疗给出了推荐意见，进一步提高了对轻微型肝性脑病的认识例。为进一步规范我国肝性脑病的预防、诊断和治疗，中华医学会消化病学分会和肝病学分会组织国内有关专家制订了(中国肝性脑病诊治共识意见(2013年，重庆)。本共识旨在帮助医师在肝性脑病诊疗和预防工作中做出合理决策，临床医师应充分了解本病的最佳临床证据和可应用的医疗资源，认真分析患者具体病情，以制订全面合理的诊疗方案。共识推荐意见的循证医学证据等级描述见表1例。证据等级分为： 高质量(1级)：进一步研究也不可能改变该疗效评估结果的可信度

5、； 中等质量(2级)：进一步研究很可能改变该疗效评估结果的可信度，且可能改变评估结果； 低质量(3级)：进一步研究极有可能改变该疗效评估结果的可信度，且很可能改变评估结果，评 估结果改变是不确定的。推荐强度分为：强烈推荐(A)：高质量证据明确显示干预措施利大于弊，或者弊大于利 微弱推荐(B)：利弊关系不确定(因为证据质量低或利弊相当)时，不能确定为合理利 用资源的干预措施。,3,整理版ppt,2009至2011年国际肝性脑病和氮代谢学会(Interna,循证医学证据分级,表1：(中国肝性脑病诊治共识意见(2013年，重庆)推荐意见所依据的循证医学证据分级证据等级水平 描述Ia 证据来自大样本临

6、床RCT，或来自多个随机试验的系统性评价(包括Meta分析)，至少 应相当于一项设计良好的临床RCT中获得的证据lb 证据来自至少一项“全或无”的高质量队列研究，研究采用常规治疗方法，“全”部患者死 亡或治疗失败，而采用新的治疗方法则一些患者生存或治疗有效；或者在这一研 究中用常规方法，许多患者死亡或治疗失败，而采用新的治疗方法，“无”一例死 亡或治疗失败lc 证据来自至少一项中等样本量的RCT，或者来自对一些小样本试验(汇集的病例数应达 到中等数量)所做的Meta分析ld 证据来自至少一项RCT2a 证据来自至少一项高质量的非随机性队列研究(有或没有接受新疗法)2b 证据来自至少一项高质量的

7、病例对照研究2c 证据来自至少一项高质量的病例系列报道3 来自专家的意见，没有参考文献或上面所提到的证据注：RCT：随机对照试验,4,整理版ppt,循证医学证据分级表1：(中国肝性脑病诊治共识意见(2013,二、病因及诱发因素,(一)导致肝功能严重障碍的肝脏疾病各种原因引起急性肝功能衰竭及肝硬化是肝性脑病的主要原因，占90以上。目前，在我国引起肝功能衰竭及肝硬化的主要病因仍然是肝炎病毒，其中HBV约占8085，其次是药物或肝毒性物质，如乙醇、化学制剂等。妊娠急性脂肪肝、自身免疫性肝病及严重感染等也可导致肝功能衰竭的发生。对临床反复发作的肝性脑病及治疗依赖性肝性脑病，要重视筛查在肝硬化基础上是否

8、存在明显的门一体分流异常。(二)门一体分流异常患者存在明显的门一体分流异常，可伴或不伴有肝功能障碍。(三)其他代谢异常尿素循环的关键酶异常或其他任何原因导致血氨升高，如先天性尿素循环障碍，均可诱发肝性脑病，而肝活组织检查证实肝组织学正常。(四)肝性脑病的诱发因素常见肝性脑病的诱发因素包括消化道出血、感染(特别是自发性腹膜炎、尿路感染及肺部感染)、电解质及酸碱平衡紊乱(如脱水、低血钾、低血钠)、大量放腹水、过度利尿、进食蛋白质过多、便秘、经颈静脉肝内门体分流术(transjugularintrahepatic portosystemic shunt，TIPS)及使用安眠药等镇静类药物。,5,整理

9、版ppt,二、病因及诱发因素(一)导致肝功能严重障碍的肝脏疾病5整理版,三、发病机制与病理生理,肝性脑病(包括轻微型肝性脑病)的发病机制与病理生理较复杂，迄今未完全阐明。存在以下几种学说 一、氨中毒学说 二、细菌感染与炎症反应 三、 一氨基丁酸神经递质与假性神经递质学说 四、其他学说,6,整理版ppt,三、发病机制与病理生理6整理版ppt,(一)氨中毒学说约100年前提出的氨中毒学说目前仍然是肝性脑病的主要发病机制。(1)氨使星形胶质细胞合成谷氨酰胺增加，细胞变性。而脑水肿及颅内高压主要见于急性肝功能衰竭所致的肝性脑病。(2)氨促进谷氨酸盐及活性氧释放，启动氧化应激及氮化应激反应，导致线粒体功

10、能及脑细胞能量代谢障碍，损害细胞内信号通路，促进神经元中凋亡级联反应的发生。(3)氨直接导致抑制性与兴奋性神经递质比例失调，最终使抑制性神经递质含量增加；改变重要基因(如细胞内信号转导蛋白、水通道AQP4蛋白)表达，损害颅内血流的自动调节功能。,7,整理版ppt,(一)氨中毒学说7整理版ppt,(二)细菌感染与炎症反应肠道细菌氨基酸代谢产物硫醇与苯酚产生的内源性苯二氮卓类物质，细菌色氨酸的副产物吲哚及羟吲哚等，损伤星形胶质细胞功能及影响 一氨基丁酸(v-aminobutyric acid)神经递质的传递。肝性脑病患者的炎性标志物水平明显增加，肿瘤坏死因子刺激星形胶质细胞释放白细胞介素(IL)一

11、1、IL-6等细胞因子，而肿瘤坏死因子、IL-l及IL-6都能影响血一脑屏障的完整性。(三) 一氨基丁酸神经递质与假性神经递质学说 一氨基丁酸为抑制性神经递质，增强神经元突触后膜抑制功能，产生中枢抑制效应，表现为神志改变和昏迷等。另一方面，血液中积蓄的苯乙胺及对羟苯乙醇胺随体循环进入脑组织，经一羟化酶的作用，形成苯乙醇胺和对羟苯乙醇胺假性神经递质，与正常递质去甲肾上腺素和多巴胺竞争，使其不能产生正常的生理效应。,8,整理版ppt,(二)细菌感染与炎症反应8整理版ppt,其他学说：1低钠血症：可导致星形胶质细胞发生氧化应激与氮化应激反应，神经细胞损伤及功能障碍，血一脑屏障通透性增加，出现脑水肿。

12、2锰中毒：80的锰沉积于大脑基底节星形胶质细胞的线粒体内，损伤线粒体功能，出现帕金森样症状。锰可兴奋星形胶质细胞膜上的转位蛋白，促进神经类固醇的合成，增强 一氨基丁酸的作用；并且锰能产生活性氧和毒性儿茶酚胺（6-羟多巴胺)，诱导神经细胞的凋亡和星形胶质细胞转变成型阿尔茨海默细胞。3乙酰胆碱减少：在肝硬化患者和肝硬化相关肝性脑病动物模型中发现乙酰胆碱酯酶活性增强，导致乙酰胆碱减少，与肝性脑病的发生有关。,9,整理版ppt,其他学说：9整理版ppt,共识意见,1各种原因引起的急慢性肝功能衰竭。尤其是肝硬等 终末期肝脏疾病是我国肝性脑病轻微型肝性脑病的 主要原因【2b，A】。2大多数肝性脑病轻微型肝

13、性脑病的发生均有诱因 【2 b，A】出血、感染及电解质紊乱是常见诱因。3氨中毒学说依然是肝性脑病、轻微型肝性脑病的主要 机制。多种因素相互协同。相互依赖，互为因果，共 同促进了肝性脑病轻微肝性脑病的发生和发展【2 b ，B】。,10,整理版ppt,共识意见1各种原因引起的急慢性肝功能衰竭。尤其是肝硬等,四、临床流行病学,肝性脑病确切的发生率尚难评估，主要原因可能是导致肝性脑病的病因和疾病严重程度差异较大，以及报道时是否包括了轻微型肝性脑病。急性肝功能衰竭中肝性脑病的流行病学尚缺乏系统报道。绝大多数肝硬化患者在病程中的某些阶段会出现不同程度的肝性脑病。据国外资料报道，肝硬化患者伴发肝性脑病的发生

14、率至少为3045%；在疾病进展期其发生率可能更高。我国报道的肝性脑病发生率从10至50不等。TIPS术后肝性脑病的总体发生率为2545；我国报道较低。慢性肝病患者一旦发生肝性脑病，则预后不良，其1年生存率低于50，3年生存率低于25。,11,整理版ppt,四、临床流行病学肝性脑病确切的发生率尚难评估，主要原因可能是,国外报道的轻微型肝性脑病发生率为3084。国内报道肝硬化患者中轻微型肝性脑病的发生率为29.257.1，但是国内报道的诊断方法大多用数字连接试验(number connection test，NCT)单项异常为标准，也未对肝硬化患者的严重度进行区分。最近，中华医学会消化病学分会肝胆

15、疾病协作组对全国13个省市、自治区16家三级医院住院的519例肝硬化患者(63由慢性乙型肝炎引起)进行调查，以NCTA及数字符号试验(digit-symboltest，DST)两者均异常诊断为轻微型肝性脑病，结果显示轻微型肝性脑病的发生率为39.9，其中Child-Pugh A级者轻微型肝性脑病发生率为24.8，B级者为39.4%，C级者为56.1例。轻微型肝性脑病的发生与病因无明显相关性，但是随着肝硬化失代偿程度的加重，其发生率增加，并且有轻微型肝性脑病病史的患者发展为肝性脑病的可能性大。轻微型肝性脑病严重影响患者的生活质量，表现为驾驶能力降低、高空作业受限等；并且有研究发现患者的抑郁及焦虑

16、状态发生率也增加.,12,整理版ppt,国外报道的轻微型肝性脑病发生率为3084。国内报道肝硬,共识意见,1失代偿期肝硬化患者常发生肝性脑病，发生率至少为 30；而且随着肝功能损害的加重，其发生率也增 加 ，并提示预后不良【2a，A】。2我国住院肝硬化患者中。轻微型肝性脑病的发生率约 为39.9。随着肝功能损害的加重其发生率增加,且 与病因无明显相关性【2a，A】。3不同研究报道的轻微型肝性脑病发生率不尽一致。主 要是由于受所调查患者的肝病严重程度及所采用诊断 标准(心理智力试验的选择，异常值的确定)的影响而 不同【2a，B】。,13,整理版ppt,共识意见 1失代偿期肝硬化患者常发生肝性脑病

17、，发生率至少,五、临床表现和诊断,(一)临床表现与分类分级肝性脑病的临床表现因基础肝病、肝细胞损害的轻重缓急以及诱因不同而很不一致。主要包括脑病和肝病两大方面，可出现多种临床表现。早期常无明显临床症状，只有通过神经心理测试才能发现，即轻微型肝性脑病；进一步可发展为肝性脑病。1肝性脑病的分类：1998年维也纳第1l届WCOG将肝性脑病重新分类，包含了肝病的类型、神经异常表现特征及其持续时间等内容。按肝病类型可将肝性脑病分为A、B和C型3种类型，见表2。,14,整理版ppt,五、临床表现和诊断(一)临床表现与分类分级14整理版ppt,肝性脑病分类(1998年，维也纳）,表2：第11届世界胃肠病大会

18、推荐的肝性脑病分类(1998年，维也纳）肝性脑病类型 定义 亚类 亚型A型 急性肝功能衰竭相关肝性脑病 无 无B型 门静脉-体循环分流相关肝性脑病，无肝细胞损伤相关肝病 无 无C型 肝硬化相关肝性脑病，伴门静脉高压或门静脉-体循环分流 发作型肝性脑病 伴诱因 自发性 复发性 持续性肝性脑病 轻型 重型 治疗依赖型 轻微型肝性脑病 无,15,整理版ppt,肝性脑病分类(1998年，维也纳）表2：第11届世界胃肠病大,A型肝性脑病发生在急性肝功能衰竭基础上，多无明显诱因和前驱症状，常在起病数日内由轻度的意识错乱迅速陷入深昏迷，甚至死亡，并伴有急性肝功能衰竭的表现，如黄疸、出血、凝血酶原活动度降低等

19、，其病理生理特征之一是脑水肿和颅内高压。B型肝性脑病由门一体分流所致，无明显肝功能障碍，肝活组织检查证实肝组织学结构正常。C型肝性脑病患者除脑病表现外，还常伴有慢性肝损伤及肝硬化等肝脏基础疾病的表现。C型肝性脑病以慢性反复发作的性格与行为改变、言语不清、甚至木僵、昏迷为特征，常伴有扑翼样震颤、肌张力增高、腱反射亢进、踝阵挛或巴宾斯基征(Babinski)阳性等神经系统异常表现。,16,整理版ppt,A型肝性脑病发生在急性肝功能衰竭基础上，多无明显诱因和前驱症,肝性脑病的分级,肝性脑病的分级：目前West-Haven分级标准应用最广泛，将肝性脑病分为0至4级(表3)分级 临床要点0级 没有能觉察

20、的人格或行为变化 无扑翼样震颤1级 轻度认知障碍 欣快或抑郁 注意时间缩短 加法计算能力降低 可引出扑翼样震颤2级 倦怠或淡漠 轻度定向异常(时间和空间定向) 轻微人格改变 行为错乱，语言不清 减法计算能力异常 容易引出扑翼样震颤3级 嗜睡到半昏迷，但是对语言刺激有反应 意识模糊 明显的定向障碍 扑翼样震颤可能无法引出4级 昏迷(对语言和强刺激无反应,17,整理版ppt,肝性脑病的分级肝性脑病的分级：目前West-Haven分级标,由于West-Haven分级标准很难区别0级和1级，特别是1级肝性脑病中，欣快或抑郁或注意时间缩短等征象难以识别。因此，近年ISHEN指南认为，慢性肝病患者发生肝性

21、脑病是一个连续的过程，因此又制定了称为SONIC的分级标准，即将轻微型肝性脑病和West-Haven分级1级的肝性脑病归为“隐匿性肝性脑病(covert hepaticencephalopathy)”，其定义为有神经心理学和(或)神经生理学异常但无定向力障碍、无扑翼样震颤的肝硬化患者。将有明显肝性脑病临床表现的患者(West-Haven分级标准中的2、3、4级肝性脑病)定义为“显性肝性脑病(overt hepatic encephalopathy)，但是在中国缺乏应用经验，因此，本共识内容仍按轻微型肝性脑病及肝性脑病分类。(编者注：在符合West-Haven分级标准l级的患者中，大部分无扑翼样

22、震颤，按SONIC分级标准属于隐匿性肝陛脑病；少部分有扑翼样震颤，按SONIC分级标准属于显性肝胜脑病。两种分级方式的大致对应关系见图1和表4)。 隐匿性肝性脑病 显性肝性脑病-、 - - 认知功能逐渐恶化- -无损害 轻微型肝性 1级肝性脑病 2级肝性 3级肝性 4级肝性脑 脑病 脑病 脑病 脑病 病(昏迷) 图1 West-Haven分级与SONIC分级的对应关系,18,整理版ppt,由于West-Haven分级标准很难区别0级和1级，特别是1,表4：肝性脑病的神经认知功能变化谱(SONIC)肝性脑病分级 精神状态 特殊诊断 扑翼样震颤 无 无损害 无损害 无 隐匿性肝性脑病 无损害 损害

23、 无 显性肝性脑病 从定向障碍到昏迷 不是必须但会出现 有（除昏迷外）(二)辅助检查1肝功能试验：如胆红素升高和白蛋白、凝血酶原活动度明显降低等，提示有 肝功能严重障碍。2血氨：空腹静脉血氨酶法测定正常值为1872umolL，动脉血氨含量为静 脉血氨的0.52.0倍，空腹动脉血氨比较稳定可靠。有研究表明，动脉 氨分压可能比血氨浓度能更好地反映肝性脑病病情的严重程度。肝性脑病 尤其是门一体分流性脑病患者多有血氨增高，但是血氨水平与病情严重程 度之间无确切关系。标本采集、转运方法及能否及时检测都可能影响血氨 结果。因此，采集血氨标本应该注意：止血带压迫时间不可过长，采血时 不能紧握拳头，标本需要低

24、温转运并在2h内检测。,19,整理版ppt,表4：肝性脑病的神经认,3神经生理学检测：包括脑电图和脑诱发电位。脑电图反映大脑皮质功能，只有在严重肝性脑病患者中才能检测出特征性三相波，不能作为肝性脑病早期诊断的指标。诱发电位分为视觉诱发电位、听觉诱发电位和躯体诱发电位。以听觉诱发电位P300诊断肝陛脑病的效能较高，而视觉诱发电位P300检测结果的可重复性差。神经生理学检测的优点是没有学习效应，结果相对特异，但缺点是需要专用设备且敏感性差，与神经心理学测试结果一致性差。不推荐用于早期肝性脑病诊断。4影像学检查：(1)头颅CT及MRI主要用于排除脑血管意外、颅内肿瘤等疾病，同时在A型肝性脑病患者可发

25、现脑水肿。(2)磁共振质谱分析(magnetic resoDancespectroscopy，MRS)和功能MRI可获得脑内分子和功能变化的证据，诊断肝性脑病的效能尚处于研究阶段。此外，腹部CT或MRI有助于肝硬化及门一体分流的诊断。,20,整理版ppt,3神经生理学检测：包括脑电图和脑诱发电位。脑电图反映大脑皮,5神经心理学测试：对于轻微型肝性脑病的患者，神经心理学测试能发现一 系列异常，主要反映注意和处理速度功能的异常。主要的测试方法如下。(1)传统的纸一笔测试：维也纳第11届WCOG推荐使用肝性脑病心理学评分(psychometric hepaticencephalopathy scor

26、e，PHES)诊断轻微型肝性脑病。PHES包括NCTA、NCTB、DST、轨迹描绘试验(1ine-tracingtest)和系列打点试验(serial dotting test)5个子测试项目。目前国际上常用NCT-A及DST两项测试方法阳性即可诊断轻微型肝性脑病。由于NCT-A及DST受年龄和教育程度的影响，因此，测试结果要参考相应年龄和教育程度的健康对照者的结果进行判断。 NCT-A为将随机排列的l至25数字按顺序连接起来，见图2。如果连接过程中出现错误，要立即纠正并从纠正处继续下去。记录所需的时间，包括纠正错误所需的时间。异常值(均值+2倍标准差)：年龄34.3 s；3544岁，用时45

27、.7 s；4554岁，用时52.8 s；5564岁，用时61.9s DST是由数字19以及每个数字相对应的符号所组成，受试者按照这种对应关系，尽快在表格中分别填上数字的相应符号，每填对1格记1分(图3)。计算90s内的总得分。异常值(均值一2倍标准差)：年龄35岁，得分40.5分；3544岁，得分35分；4554岁，得分28.5分；5564岁，得分26分。,21,整理版ppt,5神经心理学测试：对于轻微型肝性脑病的患者，神经心理学测试,(2)可重复性成套神经心理状态测验(repeatable batteryfor the assessment ofneuropsychological stat

28、us，RBANS)：是ISHEN指南推荐的两个神经心理测查工具之一(另一为PHES)；测查内容包括即时记忆、延迟记忆、注意、视觉空间能力和语言能力，已用于阿尔茨海默病、精神分裂症和创份性脑损伤，并有部分研究用于等待肝移植患者，但不是专门用于肝性脑病的检测工具。ISHEN指南指出，RBANS与PHES均可用于轻微型肝性脑病的临床检测。 上述神经心理学检测及解释均需要一定的训练。 (3)控制抑制试验(inhibitory control test，ICT)和临界闪烁频率(critical flicker frequency)的检测：虽然lCT和临界闪烁频率的检测及解释易于掌握，但是在我国应用经验尚

29、少。ICT检测受患者的病情、教育水平及文化背景的影响。此外，中枢神经系统功能检测(centml nervous systemvitalsigns，CNSVS)已经在多种神经系统疾病中应用，被认为是诊断轻微型肝性脑病的可靠、方便、敏感的方法，但是国内尚无应用经验，仍需要进一步研究。,22,整理版ppt,(2)可重复性成套神经心理状态测验(repeatable,(三)诊断、鉴别诊断及病情评估,1诊断要点：(1)肝性脑病的诊断主要依据急性肝功能衰竭、肝硬化和 (或)广泛门一体分流病史、神经精神异常的表现及血氨 测定等辅助检查，并排除其他神经精神异常。(2)可以采用West-Haven分级法对肝性脑病

30、分级，对3级 以上者可进一步采用Glasgow昏迷量表评估昏迷程度。(3)轻微型肝性脑病的诊断则依据PHES，其中NCT-A及 DST两项均阳性即可诊断轻微型肝性脑病。,23,整理版ppt,(三)诊断、鉴别诊断及病情评估1诊断要点：23整理版ppt,格拉斯哥昏迷评分表,附：格拉斯哥昏迷评分表眼 开启 自发的 4 听到言语或口头命令时 3 有疼痛刺激时 2 无反应 1最佳的运动反应 对口头命令 能遵从 6 对疼痛刺激 指出疼处 5 回撤反应 4 异常屈曲（去皮质强直）3 异常伸展（去小脑强直）2 无反应 1最佳的言语反应 能朝向发音的方向 5 错乱的会话 4 不合适的言词 3 不理解声音 2 无

31、反应 1按表计分小于8者为重度颅脑损伤； 912者为中度损伤；1315者为轻度损伤。计分小于8，预后不良；伤后6小时内“眼开启”项计分小于3者，伤后6个月会有400%死亡或变为植物人；伤后72小时“最佳运动反应”项仅12分者，死亡或变为植物人的可能性很高。,24,整理版ppt,格拉斯哥昏迷评分表,鉴别诊断,2需要鉴别诊断的主要疾病：(1)精神疾病，以精神症状如性格改变或行为异常等为惟一突出表现的肝性脑病易被误诊为精神疾病。(2)中毒性脑病，包括酒精性脑病或酒精戒断综合征、急性中毒、重金属(汞、锰等)脑病等。可通过追寻相应病史和(或)相应毒理学检测进行鉴别诊断。(3)其他代谢性脑病，包括酮症酸中

32、毒、低血糖症、低钠血症、肾性脑病、肺性脑病及韦尼克脑病等。可通过对相应的原发疾病及其血液生物化学特点进行分析，做出鉴别诊断。(4)颅内病变，包括蛛网膜下腔、硬膜外或脑内出血，脑梗死，脑肿瘤，颅内感染及癫痫等。通过检查神经系统定位体征，结合影像学、脑电图等检查做出相应诊断。,25,整理版ppt,鉴别诊断2需要鉴别诊断的主要疾病：25整理版ppt,3病情监测与评估：由于肝性脑病是程度较深和范围较广的神经精神异常，尤其是C型肝性脑病，具有可逆性或进展性，因此需特别重视肝眭脑病病情的动态评估。在肝性脑病病情监测和评估中，除了采用传统的WestHaven分级标准外，ISHEN指南还推荐使用SONIC分级

33、标准动态观察评估病情变化。肝性脑病的诊断及评估流程见图4。,26,整理版ppt,3病情监测与评估：由于肝性脑病是程度较深和范围较广的神经精,图4：肝性脑病诊断与病情评估流程,肝脏基础疾病或门静脉-体循环分流,有神经精神状态改变,无神经精神状态改变,神经心理学检测(肝性脑病心理学评分)，其中数字连接试 验一A及数字符号试验两项均 阳性可诊断轻微型肝陛脑病,排除精神病、代谢性脑病、颅内器质性疾病、颅内感染、中毒性脑病等,West-Haven标准进行分级3级以上患者按Glasgow昏迷量表进行评估,A型、B型、C型寻找诱因,27,整理版ppt,图4：肝性脑病诊断与病情评估流程肝脏基础疾病有神经精神状

34、态改,共识意见,1：严重肝病和(或)广泛门-体分流患者出现可识别 的神经精神症状时，如能排除精神疾病、代谢 性脑病、颅内病变和中毒性脑病等，提示肝性 脑病【1b，A】。2：根据基础疾病，可将肝性脑病分为AB，C型 【1 d，A】。3：West-Haven分级标准是目前应用最广泛的肝 性脑病严重程度分级方法【1b，A】。4：肝性脑病多有血氨增高，应严格标本采集转运 及检测程序以确保结果的准确性【1b。A】,28,整理版ppt,共识意见1：严重肝病和(或)广泛门-体分流患者出现可识别 2,5：脑电图和诱发电位等可反映肝性脑病的大脑皮质电位，以诱 发电位诊断效能较好。但受仪器设备，专业 人员的限制。

35、多 用于临床研究1 b，A】。6：头颅CT和MRI等影像学检查主要用于排除脑血管意外，脑 肿瘤等其他导致神经精神状态改变的疾病；腹部CT或MRI有 助于肝硬化及门一体分流的诊断【1b，A】。7：MRS和功能MRI可获得脑内分子和功能变化的证据，但其诊 断效能尚待进一步研究【2 c，B 】。8：轻微型肝性脑病的诊断目前主要依靠神经心理学测试，其中 NCT-A及DST两项均阳性可诊断轻微型肝性脑瘸【1b，A 】,29,整理版ppt,5：脑电图和诱发电位等可反映肝性脑病的大脑皮质电位，以诱 2,六、治疗,(一)治疗原则肝性脑病是肝病患者主要死亡原因之一，早期识别、及时治疗是改善其预后的关键。轻微型肝

36、性脑病患者常有生活质量和工作效率下降，因此，应积极筛查和防治轻微型肝性脑病。由于肝性脑病轻微型肝性脑病的发病是多种因素综合作用的结果，故应从多个环节采取综合性治疗措施，二者治疗原则基本相同。主要有以下原则：(1)寻找和去除诱因。(2)减少来自肠道有害物质如氨等的产生和吸收。(3)适当营养支持及维持水电解质平衡。(4)根据临床类型、不同诱因及疾病的严重程度制定个体化的治疗方案。A型肝性脑病往往需要颅内压监测及降低颅内压等特殊治疗措施，以下治疗措施主要针对发生于肝硬化基础上的C型肝性脑病(包括轻微型肝性脑病)。,30,整理版ppt,六、治疗(一)治疗原则30整理版ppt,(二)去除诱因大部分肝性脑

37、病轻微型肝性脑病有一定的诱发因素，而在诱发因素去除后，肝性脑病轻微型肝性脑病常能自行缓解。因此，寻找及去除诱因对于肝性脑病轻微型肝性脑病的治疗非常重要。对于有肝性脑病的肝硬化患者，应积极寻找感染源，尽早开始经验性抗生素治疗。对于消化道出血，应使用药物、内镜或血管介入等方法止血，并清除胃肠道内的积血。过度利尿引起的容量不足性碱中毒和电解质紊乱也会诱发肝性脑病；此时应暂停利尿剂，并适当补充液体及白蛋白，纠正电解质紊乱。由于便秘可增加氨从胃肠道吸收的时间，故应保持患者排便通畅，首选能降低肠道pH值的通便药物。对于正在使用镇静剂的慢性肝病患者，根据患者具体情况考虑暂停或减少药物剂量。对于肝性脑病患者出

38、现严重精神异常表现，如躁狂、危及自身或他人安全及不能配合治疗者，适当应用镇静剂有利于控制症状，但药物选择和剂量需个体化，应充分向患者家属告知利弊和潜在风险，并获得知情同意。,31,整理版ppt,(二)去除诱因31整理版ppt,(三)营养支持对于肝硬化等严重肝病患者，应制定个体化的蛋白质营养支持方案。近年对于蛋白质饮食的限制明显放宽，不宜长时间过度限制蛋白质饮食，否则会造成肌肉群减少，更易出现肝性脑病。目前关于肝性脑病患者蛋白质摄入量尚无一致意见。1997年欧洲肠内与肠外营养学(European Society ofParenteral and Enteral Nutrition，ESPEN)指

39、南推荐肝性脑病1级和2级患者非蛋白质能量摄入量为104.6146.4kJ/kgd；蛋白质起始摄入量为0.5g/kgd，之后逐渐增加至1.015 g/kgd。若患者对动物蛋白质不耐受，可适当补充支链氨基酸及植物蛋白质。对于肝性脑病3级和4级患者推荐非蛋白质能量摄入量为104.6146.4kJ/kgd；蛋白质摄入量为0.51.2 /kgd。肝性脑病患者首选肠内营养，若必须进行肠外营养时，建议脂肪供能占非蛋白质能量的3550，其余由碳水化合物提供。最近一项前瞻开放性试验研究了对轻微型肝性脑病患者进行营养学指导的效果。该研究参照ESPEN指南对肝性脑病1级和2级的推荐标准，为轻微型肝性脑病患者提供热量

40、及蛋白质，结果显示合理的营养补充有助于改善轻微型肝性脑病。另外，进食早餐可提高轻微型肝性脑病患者的注意力及操作能力。,32,整理版ppt,(三)营养支持32整理版ppt,(四)肝性脑病轻微型肝性脑病常用的治疗药物,1乳果糖(1actulose)和拉克替醇(1actitol，又称乳梨醇)：是肠道不吸收双糖，能酸化肠道，减少氨的吸收。乳果糖是治疗肝性脑病的一线药物，是被美国食品药品管理局(FDA)批准长期治疗肝性脑病的药物，并被推荐作为治疗肝性脑病新型药物随机对照临床试验的标准对照药物。其不良反应少，不吸收双糖的杂糖含量(2)低，对于有糖尿病或乳糖不耐受者亦可应用，但有肠梗阻时禁用。Sharma等

41、通过随机、双盲试验证明了乳果糖预防肝性脑病复发有效，将140例从肝性脑病中恢复过来的肝硬化患者随机分组接受乳果糖或安慰剂治疗，所有患者纳入时进行心理测试、临界闪烁频率和血氨水平评价，结果显示乳果糖组中19.7(1261例)而安慰剂组中46.9(3064例)的患者在14个月(中位随访时间)内发生了肝性脑病（p=0.001)。新近有报道乳果糖对肝硬化上消化道出血的患者肝性脑病的发生具有很好的预防作用。多项随机对照试验(randomized controlled trial，RCT)研究结果也显示，口服乳果糖可显著改善肝硬化轻微型肝性脑病患者的智力测验结果(认知能力)，并且提高患者的生活质量。乳果糖治疗肝性脑病的常用剂量是每次口服1530ml，23次/d，以每天产生23次pH6的软便为宜。当患者反应过于迟钝无法口服时，可保留灌肠给药。有专家经验表明，在没有乳果糖的情况下可用食醋保留灌肠。拉克替醇治疗肝性脑病的疗效与乳果糖相当，其特点是甜度较低。推荐的初始剂量为06 g/Kg，分3次于就餐时服用，以每日排软便2次为标准来增减本药的服用剂量。 常见的不良反应有胃肠胀气、腹部胀痛和痉挛，易发生于服药初期。,33,整理版ppt,(四)肝性脑病轻微型肝性脑病常用的治疗药物1乳果糖(1a,34,整理版ppt,34整理版ppt,