降压药临床应用课件.ppt

《降压药临床应用课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《降压药临床应用课件.ppt（118页珍藏版）》请在三一办公上搜索。

1、降压药临床应用,降压药临床应用,降压药临床应用课件,高血压影响20%-50%的成年人，造成62%的脑中风（中国66%），49%的心脏病（中国40%），是发达国家最常见的可以控制的疾病（Redwood, H：Eur. Heart J. 2007，9 (Suppl.B), B13B18）。从1958年，中国高血压负担增加4倍多，降压减少脑中风，减少冠心病，减少残废，挽救生命！我们有21类降压药，接近100种降压药， 我们高血压控制率6%,高血压影响20%-50%的成年人，造成62%的脑中风（中国6,高血压发病率持续增加，特别在经济转型的国家； 尽管高血压的治疗取得特别大的进展，但是高血压所导致的心

2、血管病风险则持续增加（Havlik等 Hypertension 1989,13, I28I32）。 尽管某些研究提示：把血压降到目前指南规定的水平以下 (140/90 mmHg, 糖尿病在130/80 mmHg) （Mancia等. 2007 年ESH 与ESC指南：J. Hypertens. 2007，25, 11051187)；可能对死亡有负面影响(INVEST，Messerli等. Ann. Intern. Med. 2006，144, 884893)， The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) 研究组.

3、 N. Engl. J. Med. 362, 2010，15751585）；曾经提倡：血压越低越好（the lower, the better）; 诊断不确切，治疗疗效不足（任何降压药疗效仅在20%-70%之间）, 降压依从性差，目前只有530% 的高血压患者达标（Wolf-Maier等，Hypertension 2004， 43, 1017)，血压达标仍然是对临床医生的一个挑战。,降压药临床应用课件,四位治疗高血压的先先驱：使用的降压方法不同1）Walter Kempner (Duke大学医学中心)：饮食控制2）Reginald Smithwick：手术治疗高血压3）Robert Wilki

4、ns：药物治疗高血压4） Edward Freis：药物治疗高血压,四位治疗高血压的先先驱：使用的降压方法不同,Walter Kempner 19031997 Duke大学医学中心1992 年90岁退休1997年辞世。1934年开始在Duke大学用谷物饮食治疗恶性高血压与肾病。,Walter Kempner 19031997 Duke大,1920年代，在麻省理工与哈弗医学院接受教育，在麻省总院完成他的实习与住院医训练。1946年成为波士顿大学医学院的教授与系主任，马萨诸塞纪念医院（现马萨诸塞医学中心）的外科系主席, 波士顿外科学会主席，血管外科学会副主席，创始人,波士顿大学医学院， 1899年

5、生于波士顿，1987年2月27号周五， 病逝于弗罗里达，享年87岁。,手术治疗高血压,1920年代，在麻省理工与哈弗医学院接受教育，在麻省总院完成,药物治疗高血压的先驱；1945年波士顿大学心脏科主任。,他对高血压感兴趣是因为同院外科Smithwick 教授有大量高血压患者，当时施贵宝（Squibb）研究所所长James Shannon （后来成为HIH的院长）请求Wilkins与施贵宝研究所合作开发降压药。,药物治疗高血压的先驱；1945年,大约同一时间（1945年）， Edward Freis 作为研究员（research fellow）加入到Wilkins 研究队伍，负责研究新的降压药的

6、学流动和力学效应。发现戊胺喹( 一种抗疟药)能引起体位性低血压，副作用比较大，不得不放弃作为降压药。但是戊胺喹能够逆转一少部分恶性高血压患者的病情（Freis ED, Wilkins RW. Proc Soc Exp Biol Med 1947;64:455）,大约同一时间（1945年）， Edward Freis 作为,在40年代与50年代降压药的开发如火如荼，当时在 Wilkins 及其他实验室实验的降压药包括：萝芙木类（蛇根类Rauwolfia serpentina）, 藜芦生物碱类（veratrum alkaloids），秋水仙碱片即是从藜芦中分离出的单体化合物，其在临床上用于治疗痛风

7、取得了令人满意的效果，有降压作用。神经节阻滞剂, 肼苯哒嗪 Wilkins RW. Ann Intern Med 1952;37:1144； Wilkins et al N Engl J Med 1953;248:48,在40年代与50年代降压药的开发如火如荼，当时在 Wilki,Wilkins与Freis几乎同时报告氯噻嗪可以治疗高血压；两人都想第一发表， Wilkins 与 Hollander 发表在Boston Medical Quarterly（1957;8:69）；Freis 与Wilson 发表在 Medical Annals of the District of Columbia

8、,1957;26:468）。两支队伍的竞争十分激烈，但是两支队伍的贡献均得到 Lasker Award 奖恰当的承认， Wilkins 1958获Lasker奖， Freis 1971年获 Lasker奖。,Wilkins与Freis几乎同时报告氯噻嗪可以治疗高血压；,降压药临床应用课件,第一部分：降压药物,第一部分：降压药物,22类100多种降压药物,（1）利尿剂 (8)盐皮质类固醇受体拮抗剂（2） 转化酶抑制剂 (9)外周神经阻断剂（3）血管紧张素受体拮抗剂 （10）中枢性阻断剂：可乐宁（4） 钙拮抗剂 (11) 肾素阻断剂：阿里克伦（5） 阻滞剂 (12)上皮钠通道抑制剂 （2种）（6）

9、 -受体阻滞剂 (13)钾通道开放剂 （3种） （7） /-阻滞剂血管扩张剂 (14)多巴胺受体激动剂：非诺多泮（17）内皮素受体拮抗剂？ （15）硝酸甘油（18）尿酸抑制剂？ （16）硝普钠 （19）中性内肽酶-血管紧张素转化酶双重抑制剂？3个 （20）酪氨酸羟化酶抑制剂：甲基酪氨酸 （21）醛固酮合成酶抑制剂（22）单胺氧化酶抑制剂（优降宁，淘汰）,门诊用的降压药12类，70多种！,22类100多种降压药物（1）利尿剂,正在开发的心血管与中风药物312个，其中降压药36个 NEJM，Volume 360:1169-1171 2009,正在开发的心血管与中风药物312个，其中降,The ma

10、rket for cardiovascular drugs was crowded, 降压药越来越多，难治性高血压越来越多。,The market for cardiovascular,特殊情况下的降压药选择,谁最便宜、有效、副作用小，对心、脑、肾有保护作用？the antihypertensive effects only reached to 20%-70%!合并高尿酸：降压药选择，利尿剂，beta阻滞剂，CCB合并哮喘：beta阻滞剂合并糖尿病：beta阻滞剂妊娠：男：胍乙啶 女： 性功能：,特殊情况下的降压药选择谁最便宜、有效、副作用小，对心、脑、肾,一，利尿剂,双氢克尿噻,每片25m

11、g，用于降压， 对血糖无影响，最好，最便宜，疗效好。 难治性高血压的定义，信阳结果; 禁用：eGFR40ml/分 氯噻酮2. 速尿, 20mg，降压：每日两次（防止反弹）3. 吲哚帕胺(钠催离) ,每片1.25mg, 2.5mg, 5mg（低血钾很多！不影响血糖）4.布美他尼（丁脲胺片，利了）：利尿作用为呋塞米2060 倍：每次口服可46小时重复，日最大量10mg; 注射剂5.托拉塞米(Torsemide，伊迈格，520mg)注射液10mg/2ml 片剂：；主要经肝脏代谢，故与速尿相比，对肾功能不全者安全性高。,一，利尿剂双氢克尿噻,每片25mg，用于降压，,6. 美托拉宗：奎诺林衍生物，噻嗪

12、类，但eGFR低时仍有效。规格：；5mg；10mg； 利尿:口服5-20mg,qd 降压:2.5-5mg,qd； Metolazone should be reserved for use in combination with loop diuretics in patients with volume overload whose fluid and electrolyte balance are being closely monitored,6. 美托拉宗：奎诺林衍生物，噻嗪类，但eGFR低时仍有效。,利尿降压药,利尿剂降压幅度：10-15 mm Hg /5-10 mm Hg，适应症：

13、1，降压：（1）低肾素、盐敏感高血压：老人，黑人，高心输出量（肥 胖者）， （2）Gordon 综合征（假性醛固酮增多症）； （3）钠氯 symporter活性增高（单基因病）；2，加强其他降压药的作用（缩小或消灭降压要的种族差异） 用量：小量12.5 -25 mg /天； SHEP研究发现氯噻酮12.5 mg qd， 50%的老人几年血压都能仅靠这一个药控制。 氢氯噻嗪每天从增加到25 mg，有效率增加20%， 每天50 mg，有效率达80-90%，同时，大剂量增加电解质紊乱。肾功障碍：GFR降到30 -40 ml/分/ 1.73 m2 体表面积,利尿降压药利尿剂降压幅度：10-15 mm

14、Hg /5-10,噻嗪类利尿剂可竞争性抑制尿酸的分泌排出，可能引起高尿酸血症，因此不适用于合并痛风的高血压患者。嗪噻类利尿剂能抑制胰岛素释放及葡萄糖的利用，可使血糖升高。吲哒帕胺则不会引起糖代谢紊乱。也可升高尿酸。,噻嗪类利尿剂可竞争性抑制尿酸的分泌排出，可能引起高尿酸血症，,难治（顽固）性高血压定义-利尿剂重要,除外近期确诊的高血压、未接受治疗的高血压， 3个降压药(包括一个利尿剂)，有效剂量、足时（4-8周）后，血压仍140/90毫米汞柱, 或糖尿病、肾病患者仍高于130/80毫米汞柱为难治性高血压。难治性高血压可分为三种情况： （1）收缩压不达标（最多）， （2）舒张压不达标， （3）收

15、缩压/舒张压均不达标。,难治（顽固）性高血压定义-利尿剂重要除外近期确诊的高血压、未,噻嗪类利尿剂开始作用：多数口服 2 -3 小时，6小时后几乎不再有利钠作用。多数噻嗪类半衰期 8 -12 小时, 每日一次可以；氯噻嗪（Chlorothiazide） 不溶于脂肪, 需要量较大，氢氯噻嗪（Hydrochlorothiazide） 生物利用度较大， 60 -70% 吸收，食物促进吸收；心衰：氢氯噻嗪吸收减少50%氯噻酮（chlorthalidone） 作用时间长，清除半衰期 50 -60 小时, 几乎99%的氯噻酮结合于红细胞碳酸酐酶。偶尔漏服一次问题不大。效果是双克的2倍。,荟萃分析：与安慰剂

16、比较噻嗪疗效,减少心衰 41%-49%, 减少中风 29%-38%, 冠心病减少14%-21%, 各种原因死亡10%-11%； Psaty et al. JAMA 2003;289:2534-2544； Law, BMJ 2009;338:b1665-b1665. Wright, Cochrane Database Syst Rev 2009;3:CD001841-CD001841.,荟萃分析：与安慰剂比较噻嗪疗效,利尿剂副作用,血糖：利尿剂诱发新糖尿病高3-4%（ Carter et al Hypertension 2008;52:30-36），小剂量可以避免（信阳结果）血脂：血钾：高尿酸,

17、利尿剂副作用血糖：利尿剂诱发新糖尿病高3-4%（ Carte,; Rasilez, U.应用本药 长期治疗嗜铬细胞瘤的资料是有限的，但提示可控制症状有几个月之久。本品利尿作用较弱，但尚迅速，服后1小时即产生利尿作用，46小时作用达高峰，药效可维持1216小时。曾经提倡：血压越低越好（the lower, the better）;5 -25 mg /天；4：Gitelman，2a/b：隐/显性PHA1；依普利酮是一种新型选择性醛固酮受体阻滞剂CT：集合管（MR受体）；较，夜间血压不降或升高分12次服用。血浆t1/2为6-9小时。一些报告每天用本药6003500mg治疗嗜铬细胞瘤，可控制高血压及儿

18、茶酚胺过多的症状。mEq/L，配伍就需要十分小心。Effect of Allopurinol on Blood Pressure of Adolescents With Newly Diagnosed Essential Hypertension: A Randomized TrialDaniel I.非糖尿病肾病患者，通常肾小球滤过率 30 mL/分，血清中枢a-2 肾上腺受体兴奋剂，如：可乐宁Cilazapril（西拉普利，一平苏） 2.十九：中性内肽酶-血管紧张素转化酶 (NEP-ACE) 双重抑制剂降压药,一般剂量：平均血浆钾降低约 0.3 - 0.4 mmol /L ,若合用ACEI

19、或 ARB 类，可以减少噻嗪引起的临床缺钾。ALLHAT试验：4年期间，用氯噻酮患者血钾平均从4.3 毫克当量 /L 降到毫克当量 /L；用噻嗪利尿剂：用前查血钾，用药过程中监测若血钾低于 毫克当量 /L ，给保钾药物。,噻嗪的副作用：低血钾、低血镁,; Rasilez, U. 一般剂量：平均血浆钾降低,药物不良反应发生率及退出率,双氢克尿噻组不良反应主要表现为头晕头痛(1.6%)，低钾（1.1%），口苦、乏力、头晕等；阿替洛尔组：窦性心动过缓（7.36%）,胸闷（1.28%）,口干、乏力、头晕等；硝苯地平缓释片组：颜面和双下肢水肿（5.79%），面部发红、头痛（）,低血压、嗜睡、心慌等；卡托

20、普利组：干咳（6.46%），大部分可以耐受并继续治疗，口苦、下肢水肿少见。,药物不良反应发生率及退出率双氢克尿噻组不良反应主要表现为头晕,3年随访, 利尿剂与beta1 阻滞剂没有显著升高血糖,为农民找便宜降压药,国家863项目：河南大别山地区农村高血压、脑中风危险因素早期识别与干预。,3年随访, 利尿剂与beta1 阻滞剂没有显著升高血糖为农民,3年随访, 利尿剂与beta1 阻滞剂没有显著增加糖尿病发生率,为农民找便宜降压药,国家863项目：河南大别山地区农村高血压、脑中风危险因素早期识别与干预。,3年随访, 利尿剂与beta1 阻滞剂没有显著增加糖尿病发生,结 论,本研究结果提示，小剂量

21、双氢克尿噻（25mg/d）抗高血压治疗具有较高的收缩压降压达标率和降压反应，较低的不良反应发生率和价格，是适合中国农民抗高血压治疗的首选一线药物。糖脂代谢的影响尚待进一步研究。,结 论 本研究结果提示，小剂量双氢克尿噻（25mg/d,攀利尿剂,作用时间短（6小时左右），有一定降压作用，但长期无降压效果。 作用方式：开始利尿，然后抗利钠（ antinatriuresis）。若每日一次给药，抗利钠作用可持续18小时。所以，用攀利尿剂一日一次给药会出现钠平衡或正钠平衡。故攀利尿剂仅用于高血压伴有肾功能不全 (30 - 40 ml /分/ 1.73 m2 体表面积) 或容量超负荷 (心衰，肾病综合症)

22、; 速尿应每日两次；托塞米（torsemide）作用时间长，可以每日一次。,攀利尿剂作用时间短（6小时左右），有一定降压作用，但长期无降,治疗高血压的攀利尿剂（5个）,速尿：furosemide 40-60mg, bid（一次用药，反弹）西氯他宁cicletanine 100 - 150 mg，作用开始迅速，可持续6-10小 时。服用100mg的利尿作用与苄氟噻嗪5mg者相当； 适应症：高血压。吡咯他尼piretanide 3 -6 mg 高血压：口服6-12 mg/天。 心力衰竭引起的水肿3-6 mg/天。茚达立酮，英达克酮（indacrinone enantiomer）用于原发性高血 压的

23、治疗，但利尿作用是由左旋体 。 不同立体构型化合物，称为对映异构体（enantiomers），具有相反性质的旋光性，性药物有的以消旋体（racemate）形式上市，有些以单一对映体（enantiomer）上市） -2.5 to -10.0/+80 mg 依托唑啉etozolin 200 mg口服， 作用类似呋塞米，持续时间1218小时。,治疗高血压的攀利尿剂（5个）,保钾利尿剂,7. 螺内酯（安体舒通）20mg qd8. 阿米洛利每片5mg-10mg qd9. 依普利酮 50mg-100mg qd氨苯蝶啶50mg-100mg tid作为辅助降压药，小剂量无明显降压疗效。,保钾利尿剂7. 螺内酯

24、（安体舒通）20mg qd,二，盐皮质类固醇受体拮抗剂,安体舒通依普利酮,二，盐皮质类固醇受体拮抗剂安体舒通,安体舒通（螺内酯）,口服：开始每日40120mg，分34次口服。用药5日后如疗效满意，可继续用原量，否则可加用其他利尿药。安体舒通副作用：安体舒通同时可与孕酮（黄体酮）与雄激素-受体作用，男性服用后乳房增大, 女性型乳房，乳房硬块, 乳房胀痛，停药后硬块,疼痛会消失,但乳房增大不易消退；性欲减退、阳萎。女性面部多毛、月经紊乱、乳房触痛，乳房松软。这些影响与剂量有关，每日100mg或小于100mg很少发现上述情况，但超过量，则发生较多。,安体舒通（螺内酯）口服：开始每日40120mg，分

25、34,安体舒通（螺内酯）,有人研究发现，健康青年男性每日400mg安体舒通后，24周内2/3发生女性型乳房，22性欲减退。另外也观察到精液性质有所改变。一旦停止用药，服用安体舒通所产生的男子性欲减退和性功能低下、以及女性月经异常，可迅速得到纠正。而安体舒通引起的男子女性型乳房，通常在停药之后也会消失，但亦有例外。 发生率高：20%,安体舒通（螺内酯）有人研究发现，健康青年男性每日400mg安,依普利酮Eplerenone (Inspra),为何开发依普利酮？因为安体舒通的副作用。 规格：50mg/片，30片一个包装。 每片25mg、50 mg和100 mg。依普利酮是一种新型选择性醛固酮受体阻

26、滞剂，与雄激素 和黄体酮受体相互作用极小，本品半衰期较长，每日口服 1次就可有效的控制高血压，减轻心、脑和肾等。由辉瑞/法玛西亚（(Pharmacia)公）公司开发，商品名为Inspra，2002年9月FDA批准首次在美国上市，目前已在英国、法国、德国等上市。 副作用：引起高血钾。,依普利酮Eplerenone (Inspra) 为何开发依普,依普利酮作用机制,依普利酮是一种新型选择性醛固酮受体阻滞剂醛固酮与盐皮质类固醇受体结合，上皮受体位于(如，肾) 与非上皮受体(如, 心脏，血管，脑) ，升高血压，钠水重 吸收，丢钾，丢镁；增强去甲肾上腺素的作用，压力感受器受体与内皮功能紊乱；减低血管顺应

27、性，刺激血管与心 脏纤维化。 安体舒通拮抗progesterone 与 androgen-受体效应，安体舒通因此被用于治疗高血压，改善心梗后左室功能。 依普利酮代谢: CYP450 3A4，没有发现血浆有活性代谢产物。排泄：尿、便中无改变的依普利酮5%；32% 通过粪 便， 67% 通过尿排泄。,依普利酮作用机制依普利酮是一种新型选择性醛固酮受体阻滞剂,依普利酮禁忌（1）,1）血清钾5.5 mEq/L，肾衰患者，特别是晚期肾衰患者。 非糖尿病肾病患者，通常肾小球滤过率5 mEq/L，配伍就需要十分小心。3）2型糖尿病合并微量白蛋白尿：依普利酮禁忌。药物说明书列为禁忌，事实上，这条说明，造成医生

28、混乱。在降低尿白蛋白方面，依普 利酮几乎具有ACEI类同等效力，与ACEI配伍，加强降尿白蛋白的功 效。2型糖尿病合并微量白蛋白尿的患者使用依普利酮容易产生高血钾, 故列为禁忌。,依普利酮禁忌（1）,依普利酮禁忌（2）,4）禁忌：血清肌酐：男2.0 mg/dL ，女1.8 mg/dL，肌酐清除率 50 mL/分； 其实，不是一回事， 60-岁，50 kg女性血清肌酐1.2 mg/dL, 计算其肌酐清除率大约45 ml/分，达到禁忌的标准 (50 mL/分)，但是不符合依普利酮禁忌的血清肌酐标准。肾功下降，依 普利酮有高血钾风险。调整剂量更多根据血钾。 5）禁与钾盐或保钾利尿剂合用：集合管所致丢

29、钾，或补钾无效，可以 用保钾利尿剂同时补钾，但是，几乎所有保钾利尿剂同时保镁，矫正 利尿剂所致缺镁，有利于矫正缺钾。 保钾利尿剂：三甲阿番 （triamterene）, 阿米洛利（amiloride）,螺内酯（spironolactone）。6）禁忌与强的CYP450 3A4抑制剂合用，如酮康唑，益康唑：依普利酮 通过CYP450 3A4代谢，与强的CYP450 3A4 抑制剂合用，可导致血 依普利酮浓度提高5倍，产生浓度依赖性毒副作用，易产生高血钾。,依普利酮禁忌（2）4）禁忌：血清肌酐：男2.0 mg/dL,依普利酮相互作用,（1）CYP450 3A4 抑制剂 (酮康唑，益康唑,氟康唑 红

30、霉素, 异搏定, 沙奎那韦saquinavir) （2）ACEI与ARB类降压药； （3）锂: （4）NSAIDs抗炎止痛药依普利酮25mg，50mg，qd，达到最大降压疗效：4周内。 价格: 每月 $113美元；比螺内酯（每月14美元）贵得多。螺 内酯10倍的价钱。（人民币30-50元一片？）,依普利酮相互作用（1）CYP450 3A4 抑制剂 (酮康唑,三. ACEI类降压药：16个： Benazepril （苯那普利，洛汀新）10mg qd Captopril（卡托普利） 12.5mg -25mg bid（口含，亚急症高血压） Cilazapril（西拉普利，一平苏） 2.5-5mg 餐

31、前后均可。 Delapril （地拉普利）不含巯基，15-30mg bid Enalapril（依那普利，依那林，悦宁定）5mg qd Fosinopril（福辛普利，蒙诺）：10-40mg Imidapril(达爽，咪达普利，依米普利 ) 5-10mg qd Lisinopril （利压定 ，赖诺普利，捷赐瑞Lisinopril, Carace,Zestril） 2.5mg-20mg qd Moexipril （美西普利，莫昔普利）常用30mg/d Perindopril（培哚普利，雅施达，Acertil）2-4mg qd Quinapril（奎那普利）非巯基强力ACEI,口服剂量为1080

32、mgd， 分12次服用。初始剂量:5mg,Qd. Ramipril 雷米普利1.5mg-10mg qd Spirapril螺普利、斯匹诺利，口服，每次2550mg，每日1次。 替莫普利Temocapril成人一日1次24mg经口给药。 Trandolapril（群多普利） 2mg qd Zofenopril左芬普利，口服，1日3060mg qd,三. ACEI类降压药：16个：,四. ARB类：10个,阿齐沙坦酯 （Azilsartan，武田公司）三期,40-80mg qd非马沙坦（fimasartan）， 三期，20180mg qd坎地沙坦（Candesartan）4mg -8mg qd依普

33、罗沙坦片（Eprosartan） 300-600mg qd厄贝沙坦（Irbesartan）150mg 科素亚（洛沙坦Losartan）50mg，100mg 奥沙坦（Olmesartan）奥美沙坦酯在美国上市的推荐起始剂量为20 mg/ 日,必要时可加至40 mg/日 替米沙坦（Telmisartan，美卡素）40-80mg他索沙坦 （Tasosartan）：本品能特异性地与AT1结合。其亲和力是氯 沙坦的3倍,降压作用是氯沙坦的10倍。口服50 200mg/日,降压效 果可维持24小时。 缬沙坦Valsartan（80mg）,四. ARB类：10个阿齐沙坦酯 （Azilsartan，武,五.

34、直接肾素抑制剂：2个,阿里克伦：Aliskiren 瑞米吉仑 Remikiren,五. 直接肾素抑制剂：2个阿里克伦：Aliskiren,新的降压药 阿利克仑：75mg-300mg 口服qd,新的降压药 阿利克仑：75mg-300mg 口服qd,阿利克仑Aliskiren（Tekturna, U.S.; Rasilez, U.K.与其他国家的名称) 第一代口服具有生物活性的肾素抑制剂，由于生物利用度低、降压效果差没有被用于临床。 Aliskiren binds to the S3bp binding pocket of renin, essential for it activity. Bin

35、ding to this pocket prevents the conversion of angiotensinogen to angiotensin I.目前，第一个非肽类口服有效的肾素抑制剂阿利克仑（Aliskiren）为第二代肾素抑制剂 75-300mg qd，口服,阿利克仑Aliskiren（Tekturna, U.S.,六，上皮钠通道阻止剂：氨苯蝶啶，阿米洛利,氨苯蝶啶（Triamterene ，三氨蝶啶，Dyrenium，Urocaudol，Pterofen）：作用于肾远曲小管上皮细胞，抑制钠的重吸收和钾的排泄。本品不是醛固酮拮抗剂，用药后一般不必补钾。与其他利尿剂如噻嗪类或螺

36、内酯合用时，能显著增强各自的利尿作用和减轻不良反应。本品利尿作用较弱，但尚迅速，服后1小时即产生利尿作用，46小时作用达高峰，药效可维持1216小时。本品在肝脏内代谢，原形和代谢物主要由肾脏排泄。用法用量： 口服：50100mg tid，饭后服。隔日或连续应用。与氢氯噻嗪合用疗效更显著，两者均应减量。7天为一疗程。 DIAZIDE（氨苯蝶啶-氢氯噻嗪片）：每片含氨苯蝶啶50mg；氢氯噻嗪25mg。1次1片，1日14次。 能够升高血糖，尿酸。,六，上皮钠通道阻止剂：氨苯蝶啶，阿米洛利氨苯蝶啶（Tria,阿米洛利Amiloride,作用部位及作用机制与氨苯蝶啶相似，主要抑制 肾脏远曲小管和集合管皮

37、质段的Na+-K+和Na+-H+交换，从而Na+和水排出增多，而K+和H+ 排出减少。 本药还使Ca2+ 和Mg2+排泄减少 。 亦非通过拮抗醛固酮而起作用，为目前排钠留钾利尿药中作用最强的药物。口服后48小时作用达高峰，可持续2448小财。 本品增加Na+、Cl的排泄和尿酸的排泄。主要以原形经肾脏排除。 本品能增强氢氯噻嗪和利尿酸等利尿药的作用并减少钾的丢失。 一般不单独应用。本品无降压作用。,阿米洛利Amiloride作用部位及作用机制与氨苯蝶啶相似，,阿米洛利Amiloride,别名：氨氯吡咪，Amipromizide，Guanamprazine，MIDAMOR，MK-870阿米洛利-氢

38、氯噻嗪呀片（MODURETIC，武都力）：每片含阿米洛利5mg、氢氯噻嗪50mg，qd；成人口服，开始，qd，以后酌情调整剂量。每日最大剂量为20mg。口服后2小时起作用，高峰时间在6-10小时，持续作用达24小时。血浆t1/2为6-9小时。达峰时间3-4小时。本品非经肝代谢，大约50%经肾脏以原型排泄，40%经粪便排泄。对肾小球滤过率和肾血流量很少影响。,阿米洛利Amiloride 别名：氨氯吡咪，Amipromi,阿米洛利禁忌,1）高血钾者（5.5mmol/L)禁用阿米洛利， 2）肾功能不全患者常有高血钾倾向，忌用。 慢性肾功能减退（血肌酐水平1.5mg)和严重的糖尿 病者均慎用或不用。

39、无尿、急性肾功能衰竭禁用。 慎用：服用本品时，不能同时补钾，亦不能同时用其它保钾利尿药物，除非常低血钾患者，则须在密切观察下进 行。,阿米洛利禁忌 1）高血钾者（5.5mmol/L)禁用阿,阿米洛利-特异降压药：Liddle氏综合征,阿米洛利-特异降压药：Liddle氏综合征,Liddle 氏综合征,1: liddle； 4：Gitelman，2a/b：隐/显性PHA1； 5：Gordon；3a/b/c/d: Bartter 氏综合佂I,II.II.IV 型； 降压药作用点,。,TALLH: Henle 氏襻厚升支；DCT：远端集合管；CT：集合管（MR受体）；ROMK2：肾外髓钾通道；NKC

40、C2：钠钾氯交换通道；CLCKB：氯通道复合因子肾B；NCCT：钠氯共转运体。,1: liddle； 4：Gitelman，2a/b：隐/显性PHA1； 5：Gordon；3a/b/c/d: Bartter 氏综合佂I,II.II.IV 型； 降压药作用点,Liddle 氏综合征1: liddle；,CCB,CCB几乎没有绝对禁忌症，广谱降压药。怀孕 否，黑人/白人，有无肾衰，有无嗜铬细胞瘤注意硝苯地平舌下含服可能出现的问题：自1995年以来，在国内外均发现少数患者，口含硝苯地平1020毫mg后血压突然下降，收缩压降至100mmHg以下，导致严重心、脑并发症。因此在选择口含硝苯地平时，特别是年

41、老多病患者或首次口含硝苯地平时，应从5毫克开始，在医生指导下密切观察血压改变，防止血压下降过低。美国已经禁止。口服紧急降压: 建议用口含卡托普利；半小时内可使血压降低。,CCBCCB几乎没有绝对禁忌症，广谱降压药。怀孕,七. 常用降压Beta-阻滞剂,阿替洛尔（氨酰心氨）每片倍他乐克：25mg比索洛尔（康忻）每片5mg奈必洛尔5-10mg,七. 常用降压Beta-阻滞剂阿替洛尔（氨酰心氨）每片,奈必洛尔（Nebivolol）,强效、选择性的第三代受体阻滞剂，可提高一氧化氮水平，有舒血管效应。比阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔等的1特异性更强。本品对1阻滞作用强度为2受体的290倍。1 选择性是目前

42、最强的，大约是比索洛尔的3.5倍。用途：降血压：降低周围阻抗，增加心搏量，保持心储备；不抑制心功；谷-峰比90%;常用量: 5mg，qd, 连用3年仍能维持降压疗效，不会有药物耐受性。,奈必洛尔（Nebivolol）强效、选择性的第三代受体阻滞,奈必洛尔（Nebivolol）,本品5mg与阿替洛尔50mg具有相似的降压作用，本品降压效果比利尿剂强，与氨氯地平作用相似；与硝本地平降压作用相同；本品5mg降压作用同赖诺普利，比依那普利强。副作用：阻滞剂常见的副作用（疲劳，抑郁，心动过缓，阳痿）较少。禁忌：肝功不良，儿童，怀孕，哺乳。副反应：头疼，麻木，头晕。,奈必洛尔（Nebivolol）本品5m

43、g与阿替洛尔50mg具,八.受体阻滞剂（1）,受体家族中的亚型1、2选择不同，将它们分为： 非选择性受体阻滞剂（如酚妥拉明）； 选择性1受体阻滞剂（如哌唑嗪、高特灵等）； 选择性2受体阻滞剂（如育亨宾）三大类。 乌拉地尔：优匹敌Urapidil：缓释胶囊剂：每胶囊30mg，60mg；注射液：每支25mg5ml；50mg（10ml）。哌唑嗪:1mg多沙唑嗪特拉唑嗪(Terazosin高特灵hytrin)：选择性1肾上腺受体阻滞药物,八.受体阻滞剂（1） 受体家族中的亚型1、2选,alpha-阻滞剂,降压疗效：中等不同a-阻滞剂之间：降压疗效没有差别；,alpha-阻滞剂降压疗效：中等,阻断：受体

44、的强度 口服 静脉拉贝洛尔 1:3 1:7卡维地洛阿尔玛尔 1:8,阻断：受体的强度,九. a/双重阻滞剂,两大适应症：特色1，糖尿病需要用-阻滞剂，可以用a/双重阻滞剂，对糖 代谢影响小2，妊娠妇女可以用 糖尿病 妊娠代表性药物: 拉贝洛尔 OK OK 卡维地洛 OK 阿尔马尔 OK,九. a/双重阻滞剂两大适应症：特色,九. a/双重阻滞剂（1）拉贝洛尔,兼有受体及受体阻滞作用的降压药。对1及2无选择作用，其阻断受体和受体的相对强度，口服时为1：3，静脉注射时为1：7。 与单纯受体阻滞剂不同，降压效果比单纯阻滞剂为优，能降低卧位血压和周围血管阻力，一般不降低心输出量或心搏出量。对卧位患者心

45、率无明显影响，对立位及运动时心率则减慢。 原理是阻断肾上腺素受体，放缓窦性心律，减少外周血管阻力。这种药物特别对治疗妊娠高血压综合征有着疗效。 口服：开始100mg，bid。如疗效不佳，可增至200mg tid-qid；通常对轻、中、重度高血压的每日剂量相应为300800mg、6001200mg、12002400mg，加用利尿剂时可适当减量。 静注：1次100200mg。静脉注射(只有Trandate)为5 mg/ml,九. a/双重阻滞剂（1）拉贝洛尔 兼有受体及受,九. a/双重阻滞剂（2）卡维地洛,Carvedilol：兼有a1和非选择性b受体阻滞作用，无内在拟交感活性。,九. a/双重

46、阻滞剂（2）卡维地洛Carvedilol：兼,九. a/双重阻滞剂（3）阿尔马尔,阿尔马尔(Almarl 阿罗洛尔，arotinolol)有及-受体阻断作用，其作用比大致为1:8。 10mg Bid;原发性高血压(轻-中度)，心绞痛，心动过速性心律失常，原发性震颤。 手术前48 hr 内不宜给药。用于嗜铬细胞瘤病人时，须始终联合应用a-受体阻断剂 本药影响驾车及操作机械的能力。哺乳妇女用药期间应停止哺乳。,九. a/双重阻滞剂（3）阿尔马尔阿尔马尔(Almarl,十. 内皮素受体拮抗剂：3种,内皮素(Endothelin, ET), ET有3种形式的异型体, 分别称为ET-1、ET-2和ET-

47、3 波生坦（Tracleer，全可利）60mg bid 非选择性内皮素受体拮抗剂达卢生坦（darusentan)内皮素受体A 拮抗剂: Lancet， 2009， 374, （9699）, 1423-1431 难治性高血压：随机双盲, 北美、南美欧洲，新西兰，澳大利亚117 个中心，入选 379 难治性高血压（治疗14周血压不达标）， 对照剂(n=132)，达卢生坦50 mg (n=81), 100 mg (n=81), or 300 mg (n=85) 每日一次。,十. 内皮素受体拮抗剂：3种内皮素(Endothelin,内皮素受体A 拮抗剂:达卢生坦（darusentan)主要终点事件：

48、坐位收缩、压舒张压 ClinicalTrials.gov, number NCT00330369. 平均临床收缩压、舒张压下降幅度（ mm Hg ） 对照剂： 9/5 (SD 14/8), 达卢生坦 50 mg 17/10 (15/9), 100 mg 18/10 (16/9) 300 mg 18/11 (18/10) (p00001 for all effects). 主要副作用: 液体潴溜相关，周围水肿 达卢生坦 对照 水肿 67 (27%) 19 (14%) 达卢生坦能进一步降低顽固性高血压的血压。,内皮素受体A 拮抗剂:达卢生坦（darusen,十一. 钾通道开放剂: 吡那地尔，Pin

49、acidil, Pinac使平滑肌细胞的钾通道开放，致钾外流和静止膜电位负向转移，使静息时的细胞超极化，终效应：细胞内Ca2 减少和平滑肌松弛，外周血管扩张，阻力下降，血压下降。可引起反射性心率增加。口服后吸收迅速，1小时后达峰值；与血浆蛋白结合率约50；生物利用度约60。在肝内代谢，代谢物仍具降压作用。本品及其代谢物的t12约3小时。口服片剂，降压作用可维持6小时；口服其缓释胶囊，降压作用可持续12小时。,十一. 钾通道开放剂: 吡那地尔，Pinacidil, Pi,吡那地尔， Pinacidil, Pinac适应症：主要用于高血压用量用法：口服1次25mg，1日2次。药品规格：胶囊12.5

50、mg；25mg；37.5mg。不良反应：其不良反应主要是水肿，尤其在服用大剂量时易发生。其他不良反应为头痛、心悸、心动过速、乏力、位置性低血压、鼻塞等。 剂量不宜超过25mg,Bid.,吡那地尔， Pinacidil,十二. 甲基酪氨酸 Metyrosine恶性嗜铬细胞瘤 是酪氨酸羟化酶抑制剂，可防止酪氨酸转变为多巴(Dopa)。一些报告每天用本药6003500mg治疗嗜铬细胞瘤，可控制高血压及儿茶酚胺过多的症状。为大多数病人作肿瘤 切除的术前准备。每天给药1500mg时，尿中儿茶酚胺及 其代谢产物依赖于剂量而减少。剂量更大，则进一步减少。应用本药 长期治疗嗜铬细胞瘤的资料是有限的，但提示可控