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1、功能失调性子宫出血（功血） Dysfunctional uterine bleeding,一 概 念 是指由于调节生殖的神经内分泌机制失调引起的异常子宫出血；而全身及内外生殖器官无器质性病变。 分类 无排卵性功血 占 85， 排卵性功血 占 15。,无排卵性功能失调性子宫出血,正常月经的维持有赖于大脑皮层下丘脑垂体卵巢轴的功能正常及协调，无排卵性功血好发于青春期及绝经过渡期,病因和病理生理,青春期功血 是由于下丘脑-垂体-卵巢轴激素间的反馈调节尚未成熟，大脑中枢对雌激素的正反馈有缺陷,无FSH 及 LH峰值出现，使卵巢不能排卵；绝经过渡期功血 卵巢功能衰退，卵巢对垂体促性腺激素的反应性低下，卵
2、泡退变而不排卵。,子宫内膜在单一雌激素作用下发生增生期变化低水平雌激素 间断少量出血，慢 长高水平雌激素 闭经，内膜增厚，不牢 固，突破出血，量大雌激素撤退出血 一批卵泡闭锁，雌激素 水平下降，内膜脱落出血,另外，在无排卵功血时由于子宫内膜脆性增加，易自溃出血；子宫内膜脱落不完全，难以完全修复；血管结构和功能异常；凝血与纤溶异常；血管舒张因子异常 PGE2升高,子宫内膜的病理改变,子宫内膜增生症（1）单纯性增生 1%（2）复杂性增生 3%（3）不典型增生 1/3 增生期子宫内膜 萎缩型子宫内膜,临 床 表 现, 症状 最常见的症状是子宫不规则出血，特点是月经周期紊乱，经期长短不一，出血量因人而
3、异： 低水平雌激素 间断性少量出血，内膜修复慢使出血时间延长； 高水平雌激素 长时间闭经内膜增厚而不牢固急性突破型出血。,1.月经过多2.经量过多3.子宫不规则过多出血4.子宫不规则出血, 体征 出血多或时间长者常伴贫血； 妇科检查或全身无器质性病变。,诊 断, 详细询问病史 体检 辅助检查, 辅助检查 诊断性刮宫 超声检查 宫腔镜检查 基础体温测定 激素测定 宫颈粘液结晶检查（经期出现羊齿状结晶） 阴道脱落细胞检查（中、高度雌激素影响） 血常规 凝血功能测定,鉴 别 诊 断,1) 异常妊娠或妊娠并发症 2) 生殖器官肿瘤 3) 生殖器官感染 4) 性激素类药物使用不当 5) 全身性疾病,治
4、疗, 一般治疗 支持疗法 改善全身状况（纠正贫血、加强营养）、劳逸结合、预防感染。 药物疗法 治疗原则： 青春期功血 以止血和调整周期，促排 卵为主 更年期功血 以止血、调整周期、减少 经量，防止内膜病变为主,止血,青春期功血1) 阴道出血不多，轻度贫血的患者可采用 口服复方低剂量避孕药，每日一片， 共21天，停药来月经2）阴道大量出血 A） 口服复方单相避孕药， 每6-8小时1片，要求24-48小时血止， 血 止后每3日递减1/3量，直至每日1片 从血止算起共服20日，停药来月经,B）口服大剂量雌激素止血 妊马雌酮2.5mg，每小时一次，血止后每日递减/3量，直至维持量1.25mg/d.从血
5、止算起共日停药己烯雌酚mg，每小时一次，血止后每日递减/3量，直至维持量1mg/d.从血止算起共日停药应用雌激素最后日加用孕激素，甲羟孕酮mg日禁忌,围绝经期功血孕激素止血妇康片mg(8片)，每小时一次，血止后每日递减/3量，直至维持量每日.5mg-5mg，至血止后日停药日发生撤药性出血出血多时可加用雄激素其他止血药,调整周期,青春期及生育期无排卵性功血雌、孕激素序贯法：人工周期方法：妊马雌酮1.25mg 或雌二醇2mg从出血第日起口服，每晚一次连服日，于第日加用甲羟孕酮mg日，连用个周期雌激素可减半量或/4量,雌、孕激素联合法：适用于生育期功血及绝经过渡期功血 方法：从撤药性出血第5日起口服
6、避孕 药每晚一片，连服3周，连续3个 周期后半期疗法：适用于青春期功血及绝经 过渡期功血方法：从撤药性出血第16-25日服用甲羟 孕酮mg日或肌注黄体酮20 mg 日，连用10天为1个周期，连用个周期,促排卵 克罗米酚 ,手术治疗 刮宫术 适用于已婚妇女大出血，或内膜癌高危因素者，最常用 子宫内膜切除术 子宫切除术,排卵性月经失调,多发生于生育年龄妇女。 虽然有排卵功能，但黄体功能异常分二型：黄体功能不足 子宫内膜不规则脱落（黄体萎 缩不全）,一、黄体功能不足,月经周期中有卵泡发育及排卵，但 黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退子宫内膜分泌反应不良。发病机制：,、发病机制 病理性因素 神经内分泌
7、调节功能紊乱卵泡期FSH缺乏卵泡发育不良雌激素分泌减少LH不足排卵后黄体发育不良孕激素分泌减少子宫内 膜分泌反应不良。 卵泡期颗粒细胞LH受体缺陷，使排卵后颗粒细胞黄素化不良，孕激素减少，子宫内膜分泌反应不良。,黄体功能正常，但黄体期短 部分患者在黄体功能不足的同时，表现为PRL升高。 生理性因素 初潮、分娩后、绝经前等。,病理 分泌期子宫内膜腺体往往分泌不佳，间质水肿不明显，或腺体与间质不同步。 有时黄体分泌功能正常，但维持时间短。,、临床表现,月经周期缩短；经期、经量正常 不易受孕或孕早期流产。,、诊 断,依据 症状：月经周期缩短，不孕或早早 孕流产 ：双相体温，但升温期小于 11日 子宫
8、内膜病理所见：来月经8小时内取 内膜，显示分泌反应不良 妇科检查,、治 疗, 促进卵泡发育 ） 卵泡期使用低剂量雌激素促进卵泡发育，妊马雌酮0.625mg或17雌二醇1mg连续5-7日 ）氯米芬（CC） 于月经第天每日口服氯米芬mg， 共日促进月经中期峰形成HCG 5000-10000U在卵泡成熟时肌注,3. 黄体功能刺激疗法:升温后HCG1000-2000U，隔日肌注 ,共5次 4.黄体功能替代疗法 黄体酮10mg,每日肌注次，共10-14日黄体功能不足合并高泌乳素血症的治疗溴隐亭2.5-5mg,每日口服,二、子宫内膜不规则脱落（黄体萎缩不全）,有排卵，黄体发育良好，但萎缩过程延长，导致子宫
9、内膜不规则脱落。,、发病机制,下丘脑垂体卵巢轴调节功能紊乱黄体萎缩不全内膜持续受孕激素影 响，以致不能如期完整脱落。,、病 理,月经期第五、六天仍能见呈分泌反应的内膜，即残留的分泌期子宫内膜与出 血期及新增生期的内膜并存。,、临床表现,月经规律，周期正常，但经期延长，长达-10日,且出血量多。,、诊 断,依据 症状 经期延长,周期正常 双相体温,但下降缓慢 病理所见月经第5-6日诊刮仍能见呈分泌反应的内膜，即残留的分泌期子宫内膜与出血期及新增生期的内膜并存。,、治 疗,孕激素 调节性腺轴的反馈功能黄体及时萎缩内膜较完整脱落； 方法：排卵后1-2日或下次月经前10-14日 开始口服甲羟孕酮10m
10、g/日，连服10 日。有生育要求者用黄体酮肌注 无生育要求者可口服单相避孕药 H C G 促进黄体功能。,重点,功血的临床类型、表现及特征功血的鉴别诊断功血的治疗原则及措施,病例1：女，48岁，已婚，月经不规律、经量增多一年，停经2个月，突然阴道大量流血3天，无腹痛。检查：贫血貌，子宫常大，双附件区未触及包块；化验尿HCG阴性。问题：如何考虑诊断，如何处理？,病例2 女，16岁，月经来潮2年，不规律，此次月经5天，量特别多，伴头晕、心悸，肛诊子宫附件未及异常问题：患者可能的诊断是什么？ 需做哪些辅助检查？ 如诊断为功血，可能是哪一类 型？首选什么治疗措施？,病例3 女，32 岁，已婚，婚后多年不孕，月经5-7/20-22天，经量中等，B超子宫附件未见异常，问题：患者不孕的原因可能是什么？ 需做哪些辅助检查？,
