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1、难治性肾病综合征治疗的疑惑,难治性肾病综合征治疗的疑惑,难治性原发性肾病综合征定义,微小病变既系膜增生性肾炎中激素依赖或抵抗型；膜性肾病、局灶节段肾小球硬化及膜增生性肾炎中激素抵抗型。,难治性原发性肾病综合征定义,难治性原发性肾病综合症定义,激素治疗8周无效8周治疗有效，停药复发，再治无效6月内复发2次，12月内3次加用免疫抑制剂治疗无效,难治性原发性肾病综合症定义,难治性原发性NS定义,激素依赖：应用皮质激素有效，但撤药过程中复发2次或以上。激素抵抗：应用强的松或相当于强的松1mg/kg/d以上12周以上无效。,难治性原发性NS定义,难治性肾综的原因,感染高凝状态严重低蛋白血症肾脏病理类型的
2、转变病人未遵从医嘱用药不正规其他 如高脂血症等,难治性肾综的原因感染,难治性肾综的治疗,调整肾上腺皮质激素的使用细胞毒性药物CsA的使用MMF的使用FK506的使用抗凝、抗血小板和纤溶药物调脂药的使用,难治性肾综的治疗调整肾上腺皮质激素的使用,影响预后的因素,持续性血肌酐上升，Cr4mg/dl高血压、尤其是难于控制的持续性重度血尿大量蛋白尿年龄45岁，病程长6个月尿FDP持续阳性,影响预后的因素,重症肾病综合征的临床特点,全身性水肿Ccr5g/24h血清蛋白20g/L高脂血症（正常值的2倍以上）其他：如高血压、左心衰等,重症肾病综合征的临床特点,重症原发性肾小球疾病微小病变肾病,部分病人可出现
3、自发缓解2/3承认MCD激素治疗可完全缓解反复发作者可应用CTX2mg/kg.d或CsA3-5mg/kg.d,重症原发性肾小球疾病微小病变肾病,微小病变肾病治疗的建议方案,首始治疗为60mg/m2（最大可达80mg/d）x4-8w然后40mg/m2x4-6w复发病人60mg/m2（最大可达80mg/d），直至尿蛋白转阴，然后再用40mg/m2x1月常复发的病人在使用激素的基础上使用免疫抑制剂；小剂量激素可减少NS复发激素抵抗病人CsA可能有效，并回复Pre的反应性,微小病变肾病治疗的建议方案,Pre60mg/m2（最大80mg）x4-8w 有效 无效（儿童：肾活检）Pre40mg/m2qodx
4、4-6w MCD 其他病理类型不复发 复发 激素抵抗 CTX或CsA、pre每日或隔日治愈 pre60mg/m2（最大80mg）x4-6w 无蛋白尿时，改为40mg/m2x4w 频繁复发 激素依赖CTX+激素x8w CTX2mg/kg/dx8w或长期隔日治疗 或CsA3-5mg/kg.dx6-12m,Pre60mg/m2（最大80mg）x4-8w,局灶节段性肾小球硬化,无症状蛋白尿及肾病综合征各占50%，常伴有高血压及肾功能不全1/3病人，伴有镜下血尿治疗后完全缓解者病情稳定未缓解病人，肾功能常下降30-63%发展至肾功能衰竭治疗无效病人与未经治疗病人结局相似未治疗非肾病型患者预后较肾病型患者
5、好不利预后指标与其他肾小球疾病相似,局灶节段性肾小球硬化无症状蛋白尿及肾病综合征各占50%，常伴,约20%的FSGS可经激素治疗后缓解激素无效者应用CTX或氦芥可上升20%2/3的病人可用CsA蛋白尿减少但是肾功能可出现进行性损害CTX2.5mg/kg/dx8w的治疗与CsA5mg/kg/dx6m相似，前者肾功能稳定ACEI目前有一定的依据,难治性肾病综合征治疗的疑惑【优秀】课件,FSGS一些治疗原则,病人一般应用强的松0.5-2mg/kg/d大剂量（60mg/d）3月以上，剂量可逐渐减至0.5mg/kg/d治疗6月以上才可判断是否激素抵抗CsA浓度150-300mg/ml可有效，停药后复发要
6、保持缓解需长期治疗细胞毒性药物（CTX，苯丁酸氯芥，硫唑嘌呤）血浆置换或免疫吸附可用于肾移植病人复发,FSGS一些治疗原则,FSGS的临床病理联系,多数有大量蛋白尿或肾病综合征常有镜下血尿、高血压和肾功能损伤细胞性FSGS蛋白尿尤为严重，黑人多见肾间质纤维化是预后不良的病理指征病理类型与预后关系的排序顶部病变经典型周缘型系膜增生型细胞型和塌陷型,FSGS的临床病理联系,膜性肾病,10-20%的病人出现重症NS,膜性肾病10-20%的病人出现重症NS,膜性肾病的一般情况,是成人NS的常见病因1/3的患者将发展成为终末期肾病大剂量激素既不能使肾综持久缓解也不能保护肾功能，因而不能单独使用CTX和苯
7、丁酸氮芥治疗膜性肾病均有效高危进展患者或烷化剂无效可用环孢素10年存活率可达83%肾静脉血栓形成的发生率达5-16%,膜性肾病的一般情况,影响膜性肾病的因素,遗传因素年龄肾组织学改变蛋白尿肾功能高血压 持续性大量蛋白尿是影响MGN病人预后最重要因素,影响膜性肾病的因素遗传因素,MGN进展危险的评价指标,轻度进展危险 尿检异常 肾功能正常 尿蛋白4g/d重度进展危险 肾功能正常 持续性蛋白尿4-8g/d高度进展危险 肾功能异常和/或 持续性蛋白尿8g/d,MGN进展危险的评价指标轻度进展危险,膜性肾病的一些争议,是否需要免疫抑制治疗免疫抑制治疗的指征合理的治疗方案,膜性肾病的一些争议,MGN的治
8、疗措施和策略低度进展危险病人只有5%左右的病人进展至肾衰竭,1.减少蛋白尿2.将血压控制至靶目标值3.使用ACEI或ARB4.密切追踪观察,MGN的治疗措施和策略低度进展危险病人只有5%左右的,中度进展危险,单用皮质激素治疗无效激素+细胞毒药物有效环孢素有效,中度进展危险,高度进展危险的病人（10%15%）,尿蛋白单用皮质激素治疗无效延缓慢性肾脏疾病进展环孢素A有效激素+细胞毒药物有效,高度进展危险的病人（10%15%）尿蛋白,膜增生性肾炎,是最少见的肾综类型，预后较差,膜增生性肾炎是最少见的肾综类型，预后较差,膜增生性肾小球肾炎的处理原则,MPGN是肾小球肾炎中最少见的类型之一肾功能正常而无
9、大量蛋白尿者，无需治疗随访3-4个月，监测肾功能、尿蛋白及血压NS和/或肾功能下降，可试用类固醇药物pre40mg/m2，qodx6-12月。无效则停用随访和对症处理如控制血压、降低蛋白尿等成人有肾功能受损和蛋白尿，推荐使用：阿斯匹林（325mg/d）、潘生丁（70100mg tid）或两者合用，疗程12个月，无效则停用。,膜增生性肾小球肾炎的处理原则MPGN是肾小球肾炎中最少见的类,肾病综合征并急性肾衰竭,多见于成人MCD或轻度MesPGN年龄大、NS重、血压高者易发生发生率约4.1% MCD占25%， MesPGN占9%。,肾病综合征并急性肾衰竭,肾病综合征并ARF的发生机制,血浆胶体渗透
10、压下降，容量不足肾间质水肿蛋白管型阻塞严重感染间质性肾炎，如利尿剂ACEI的使用疾病进展或病理类型改变肾静脉血栓形成 常无典型的ATN改变,肾病综合征并ARF的发生机制血浆胶体渗透压下降，容量不足,治疗,有效循环血容量的补充加强利尿治疗皮质激素治疗慎用胶体扩容血液净化治疗,治疗有效循环血容量的补充,霉酚酸酯（MMF）,原理： 抑制次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶活性 T及B细胞增殖 B细胞抗体产生抑制粘附分子蛋白糖基化，减少炎性细胞浸润抗血管炎性反应用法：0.50.75 BID36M,霉酚酸酯（MMF）原理：,硫唑嘌呤（AZA）,原理：AZA为6-巯基嘌呤（6-SP）的咪唑衍生物，嘌呤拮抗作用 抑制DN
11、A合成、抑制T细胞增殖方法：AZA长期维持治疗效果CYC与MMF相当缺点：发挥作用缓慢,硫唑嘌呤（AZA）,咪唑立宾（MIZ）,原理：竞争性抑制肌苷酸至鸟苷酸合成途径而抑制DNA合成 抑制T细胞介导的免疫反应临床研究报告较少且集中于日本具有抗病毒作用，可用于合并NS的肝炎患者超过12个月的脉冲式MIZ（6-10mg/kg/d,twice/week）+pred,咪唑立宾（MIZ）,来氟米特（LEF）,原理： 可逆性抑制二氢乳酸脱氢酶（嘧啶合成限速酶）抑制DNA合成抑制T及B细胞增殖抑制络氨酸激酶，阻断循环抗宿主IgG的产生阻断多种炎症介质引起的NF-KB活化2030MG/d,来氟米特（LEF）原
12、理：,他克莫司（FK506）,原理：抑制IL-2产生抗淋巴细胞增殖抑制IL-10抑制自身反应性B细胞活化膜性病变方法：相关研究报告较多，0.1-0.2mg/kg/d for 6mon，需要血药浓度监测缺乏多中心大样本回顾性分析,他克莫司（FK506）原理：,单克隆抗体一新疗法,抗CD-20单抗（Rituximab,RTX）;Direct anti-CD20 B细胞清除，改善蛋白尿和肾功能水平,单克隆抗体一新疗法抗CD-20单抗（Rituximab,R,重度水肿病人的处理,限制饮食中谁拿的摄入轻度水肿可口服利尿剂胃肠道水肿可静脉给药重度水肿可扩容加持续滴呋塞米利尿剂抵抗可考虑单超,重度水肿病人的
13、处理限制饮食中谁拿的摄入,20.你要求的次数愈多，你就越容易得到你要的东西，而且连带地也会得到更多乐趣。90.爱父母，因为他们给了你生命，同时也是爱你爱的最无私的人。27.所有的失败那都是为成功做准备。抱怨和泄气，只能阻碍成功向自己走来的步伐。放下抱怨，心平气和地接受失败，无疑是智者的姿态。抱怨无法改变现状，拼搏才能带来希望！54.有了梦想，就应该迅速有力地实施。坐在原地等待机遇，无异于盼天上掉馅饼。毫不犹豫尽快拿出行动，为梦想的实现创造条件，才是梦想成真的必经之路。81.成功之处并不在于别人对自己的看法，而在于自己的努力。就算没有人为你鼓掌，至少我还能够自己欣赏自己。74.我们破灭的希望，流
14、产的才能，失败的事业，受了挫折的雄心，往往积聚起来叫做嫉妒。巴尔扎克63.眼睛的鲜活便滋润了奋斗的鲜活，拼搏的鲜活，智慧的鲜活，成功的鲜活。19.不要认为自己比别人做得好，即便你很出色。10.成功是一个长期累积的过程，一夜成名瞬间暴富在现实中或许存在，但几率很小，如果想真真切切的触摸到成功，那么就要随时把握好机会，从小事做起，从一点一滴做起，命运是每一天生活的累积，小事情决定大成就。83.机会的列车通常都是瞬间呼啸而过，能把握时间的人，才能赢得那张宝贵的乘车证。86.不生气要争气，不看破要突破，不嫉妒要欣赏，不托延要积极。31.越来越感觉，年轻人有目标，有理想，有梦想的重要性了。这是他们前进的
15、动力，这是他们行动的方向，这是他们人生奋斗的灯塔。唯有这样，我们的青春才能不老不死不休。41.与跟生命有关的人耗着，少与生命无关的事耗。96.成长是一种需要学会坚持的事儿，不敢怠慢。2.你既然认准一条道路何必去打听要走多久！1.明天是世上增值最快的一块土地，因它充满了希望。64.当你可以跟一个人不说话，分享片刻寂静，且不会觉得尴尬，那一刻你就会明白，你遇到了对的人。25.快乐总和宽厚的人相伴，财富总与诚信的人相伴，智慧总与高尚的人相伴，魅力总与幽默的人相伴，健康总与豁达的人相伴。15.男子千年志，吾生未有涯。56.我的那些最重要的发现是受到失败的启发而获得的。戴维79.伟人之所以伟大，是因为他与别人共处逆境时，别人失去了信心，他却下决心实现自己的目标。,20.你要求的次数愈多，你就越容易得到你要的东西，而且连带地,
