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1、,外科护理学,第二十章 结、直肠和肛管疾病病人的护理,第二十章 结、直肠和肛管疾病病人的护理,4,2,1,4,3,3,本章小结,3,目 录,1,1,1,1,本章重点难点,1概念：Miles手术、Dixon手术 2结、直肠癌的典型临床表现，直肠指诊是诊断直肠癌最重要的方法，内镜检查是诊断结、直肠癌的最有效、可靠的方法 。 3肠道准备：目的是避免术中污染、术后腹胀和切口感染等，是术前重要的护理措施 ；结肠造口的护理，是术后的重要措施。,本章重点难点,第一节 结、直肠癌病人的护理,患结肠癌名人,第十届全国人大代表、民主建港协进联盟(民建联)主席、香港特别行政区立法会议员马力因患结肠癌，于2007年8
2、月8日14时在广州中山大学肿瘤医院病逝，享年55岁。,2007年8月24日，著名影星钟楚红的丈夫朱家鼎，因大肠癌病逝，享年53岁。,患结肠癌名人,2004年11月10日，改革开放的风云人物、被称为“胆大包天”第一人的均瑶集团董事长王均瑶患结肠癌在上海逝世，享年38岁。,2007年6月29日，中国台湾著名导演杨德昌于因结肠癌在美国病逝，享年60岁。,患结肠癌名人,2004年11月，麦当劳中国大区首席执政(CEO)查理贝(CharlieBell)，因患结肠癌去世，终年44岁。,2004年8月14日，“人民的好干部”，呼和浩特市委书记牛玉儒，患结肠癌死亡，年仅52岁。,古女士，40岁，6个月前开始，
3、无明显诱因下不时出现粪便表面带血及黏液的现象，伴大便次数增多，每日34次，时有排便不尽感，但无腹痛。曾于当地医院按“慢性细菌性痢疾”治疗无效。发病以来体重下降3kg。今日来院就诊。作为外科护士，请思考：1.古女士还应做那些检查？首选检查是什么？ 2.古女士主要的护理诊断有哪些？如考虑手术，怎样进行术前护理？,案例导入,结、直肠癌是发生在大肠的恶性肿瘤,在世界范围内属于第三大恶性肿瘤。我国大肠癌的发病率为15.7/10万,北京为60.45/10万,有明显逐渐增加的趋势，全国每年新发大肠癌1316万人。与其它肿瘤相比，预后好，是早期发现可以治愈的肿瘤。了解结直肠癌的危险因素、警惕症状及筛查方法，对
4、于防治结直肠癌起关键作用。,【概述】,【解剖生理】,结肠的解剖：分升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠4部 。升结肠：下端接盲肠，上缘在肝下与横结肠相连，长1220cm。横结肠：是结肠最长最活动部分，长4050cm,在肝曲与升结肠相接，在脾曲与降结肠连接 。降结肠：上自脾曲与横结肠相接，下在髂嵴水平与乙状结肠相连，长20cm。乙状结肠：在盆腔内，位于降结肠和直肠之间，上段较短，下段较长，长度差异较大，为2070cm；肠管呈“乙”字形弯曲而得名。,结肠的生理功能：吸收水份及部分电解质和葡萄糖（吸收部位：结肠上段）；为食物残渣提供暂时储存和转运场所；结肠粘膜分泌碱性粘液以保护粘膜和润滑粪便；参与维生素
5、K、维生素B复合物、短链脂肪酸的合成等。,直肠的解剖：位置：盆腔的后下部，上续乙状结肠，沿骶骨、尾骨腹面下行至尾骨平面与肛管相连，长约1516cm。肛管：齿状线至肛缘的部分，成人平均长2.5cm,特殊结构：肛柱：肛管黏膜出现810个隆起的纵行皱襞。肛瓣：相邻两个肛柱基底之间的半月形相连的皱襞。肛窦：每个肛瓣与相邻两肛柱之间的直肠黏膜形成开口向上的袋状小窝。肛乳头：肛管与肛柱连接处，三角形的乳头状隆起。齿状线：直肠和肛管交接处由肛瓣边缘与肛柱下端共同形成一条锯齿形的环形线。,直肠肛管的生理功能：直肠：直肠下端是排便反射的主要发生部位。排便功能（主要）；吸收少量水、盐、葡萄糖和一部分药物；分泌黏液
6、以协助排便。肛管：排便（主要）；非排便时，肛管关闭，粪便储存于乙状结肠内，直肠内基本无粪便。,一、病因和病理,1.饮食和运动：动物脂肪和蛋白，缺少蔬菜和纤维素； 缺乏适度的体力活动2.遗传易感性：遗传性结、直肠肿瘤，如家族性肠息肉病，尤其是绒毛状腺瘤3.癌前病变：如溃疡性结肠炎、克罗恩病；结、直肠腺瘤；结肠血吸虫病肉芽肿,病因,病理,1.结肠癌、直肠癌（最多见，低位多见 占3/4，直肠指检可触及）2.分布：直肠癌乙状结肠癌盲肠癌升结肠癌 横结肠癌降结肠癌,第一节 结直肠癌病人的护理,二、病理（类型和分期）,第一节 结直肠癌病人的护理,溃疡型,浸润型,肿块型,组织学类型腺癌：最多见，粘液癌：预后
7、较差未分化癌：预后最差,二、病理（类型和分期）,第一节 结直肠癌病人的护理,直接浸润：壁内浸润，1圈，1.52年 邻近脏器浸润淋巴转移：是大肠癌主要的转移途径 结肠癌：结肠壁、旁淋巴结 肠系膜血管周围 肠系膜血管根部 腹主动脉旁淋巴结 直肠癌： 上段：直肠上动脉 肠系膜下动脉 腹主动脉旁 下段：上方、侧方,二、病理（转移途径）,第一节 结直肠癌病人的护理,二、病理（转移途径）,第一节 结直肠癌病人的护理,血行转移：门静脉 肝 髂静脉肺、脑、骨种植性转移：,二、病理（转移途径）,第一节 结直肠癌病人的护理,（一）健康史： 1.个人饮食及生活习惯 高脂、高蛋白、低纤维富含亚硝胺 2.大肠慢性炎症刺
8、激： 溃疡性结肠炎 克罗恩病 3.癌前期病变： 家族性息肉、大肠腺瘤 4.家族遗传史：,三、护理评估,第一节 结直肠癌病人的护理,（二）身体状况 1、结肠癌：（1）排便习惯、粪便性状的改变 次数、腹泻、便秘、粘液、脓血便 （2）腹痛 （3）慢性不完全性结肠梗阻 （4）腹部肿块 （5）贫血、消瘦、乏力、低热、恶病质特点：右侧：腹痛、腹部肿块、全身症状为主 左侧：肠梗阻、大便习惯改变、粘液脓血便（局部）,最早的症状,三、护理评估,第一节 结直肠癌病人的护理,2.直肠癌 早期仅有少量便血或排便习惯改变，易被忽视。当病程发展并伴感染时，才出现显著症状（1）直肠刺激征：最早出现的症状，便意频繁，排便习惯
9、改变，肛门坠胀、里急后重、排便不尽感（2）大便变形变细（癌肿侵犯肠管致狭窄时）（3）黏液血便（癌肿破溃感染）（4）尿频、尿痛、血尿（侵犯膀胱）,三、护理评估,第一节 结直肠癌病人的护理,（三）辅助检查1、直肠指检（85%）：首选检查，可触及肿块，是诊断直肠癌最重要的方法。2、大便隐血试验3.内镜检查：最有效、最可靠的方法,三、护理评估,第一节 结直肠癌病人的护理,3.影像学检查（1）钡灌肠（2）B超：肿块情况、淋巴结及肝转移（3）CT检查：盆腔扩散情况、肝转移4.肿瘤标记物：CEA（判断预后、监测复发）5.其他检查 阴道检查及双合诊 膀胱镜 腹股沟淋巴结活检,三、护理评估,第一节 结直肠癌病人
10、的护理,三、护理评估,第一节 结直肠癌病人的护理,三、护理评估,第一节 结直肠癌病人的护理,1.手术治疗（1）结肠癌根治术：右半结肠切除术、左半结肠切除术、横结肠切除术、乙状结肠癌根治术（2）结肠癌并发急性肠梗阻 右侧：右侧根治术 + 回结肠吻合术 回结肠吻合术 + 远回肠断端造口术 左侧：横结肠造口 + 二期根治术 不能切除，姑息造口,三、护理评估,处理原则,第一节 结直肠癌病人的护理,心理社会状况,右半结肠切除范围,左半结肠切范围,横结肠切除范围,乙状结肠范围,第一节 结直肠癌病人的护理,（3）直肠癌根治术 局部切除：早期瘤体小，局限于粘膜及粘膜下 腹会阴联合切除术（Miles手术） ：适
11、应于腹膜返折以下的肿瘤，不保留肛门。 经腹直肠癌切除术（直肠前切除术，Dixon手术） ：是目前应用最多的直肠癌根治术，距肛缘5cm以上的直肠癌，保留正常肛门。经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭：不能行miles手术或dixon手术的患者 其他手术：盆腔清扫（4）直肠癌姑息手术：乙状结肠双造口2.化疗、放疗、其他治疗,处理原则,第一节 结直肠癌病人的护理,三、护理评估,Miles手术,Dixon手术,Hartmann手术,第一节 结直肠癌病人的护理,四、护理问题与护理目标,第一节 结直肠癌病人的护理,五、护理措施,术前护理,第一节 结直肠癌病人的护理,五、护理措施,第一节 结直肠癌病人的护理,
12、五、护理措施,术后护理,第一节 结直肠癌病人的护理,五、护理措施,术后护理,（1）造口局部的护理 换药：凡士林外敷造瘘口，及时更换 观察造口肠管：回缩、出血、坏死 防造瘘口狭窄：手术后1周或造口处伤口愈合后，每日扩张造瘘口1次 肠梗阻：注意有无肠梗阻症状 便秘：进食34日后未排便，低压灌肠,第一节 结直肠癌病人的护理,5.结肠造口护理造口护理是手术后护理的重点。（1）造口局部护理：a、用凡士林或0.9%氯化钠溶液纱布外敷结肠造口，外层敷料渗湿后应及时更换，防止感染。注意造口肠管有无因张力过大、缝合不严、血运障碍等因素造成回缩、出血、坏死。b、术后23日肠功能恢复后，结肠造口排出粪样物增多。一般
13、宜取造口侧的侧卧位。并用塑料薄膜将腹壁切口与造口隔开，以防流出的稀薄粪便污染腹壁切口而引起感染；及时清除流出的粪液，造口周围皮肤涂氧化锌软膏，以防粪液刺激造成皮肤炎症及糜烂。C、手术后1周或造口处伤口愈合后，每日扩张造瘘口1次，防止造口狭窄。d 、注意病人有无恶心、呕吐、腹痛、腹胀、停止排气排便等肠梗阻症状，若病人进食后34日未排便，可用液状石蜡或肥皂水经结肠造口作低压灌肠，注意橡胶肛管插入造口不超过10cm，压力不能过大，以防肠道穿孔。,（2）保护腹壁切口：造口侧侧卧位、塑料将伤口于造瘘口隔开、及时清理粪液、造瘘口周围皮肤涂氧化锌（3）正确使用肛袋：正确佩戴，及时更换，更换前清洁造瘘口周围皮
14、肤，涂上氧化锌，清洁袋晾干备用（4）饮食指导：注意卫生，少吃产气、有刺激性、易便秘的食物，多吃水果蔬菜（5）帮助病人接受造口现实，提高自护能力,五、护理措施,第一节 结直肠癌病人的护理,手术并发症的护理（1）切口感染与裂开 Miles手术（2）吻合口瘘（结肠癌、Dixon手术） 术后710天，严禁灌肠 发生瘘：充分引流 抗生素 加强营养 手术治疗,下肢外展适当限制坐浴抗生素,1.手术后1周2.腹膜炎、腹腔脓肿3.切口、引流管稀粪样肠内容物,五、护理措施,第一节 结直肠癌病人的护理,五、护理措施,1.知识宣教：帮助病人及家属了解结、直肠癌的癌前期病变；改变高脂肪、高蛋白、低纤维的饮食习惯2.筛查
15、指导：对疑有结、直肠癌或有家族史及癌前病变者，应行筛选性及诊断性检查3.造口护理指导：造口护理方法、扩张造口、养成习惯性的排便行为4.饮食指导：维持均衡的饮食，定时进餐，避免生、冷、硬及辛辣等刺激性食物；避免进食易引起便秘的食物5.活动指导：参加适量活动和一定社交活动，保持心情舒畅6.复查指导：每36个月复查1次,健康指导,第一节 结直肠癌病人的护理,练习题1.男性，56岁，近3个月来排便次数增多，每天34次，黏液脓血便，有里急后重感，首选的检查方法是A.B超 B.X线钡剂灌肠 C.直肠指诊 D.纤维结肠镜 E.血清癌胚抗原,2.女性，36岁，因降结肠癌行左半结肠切除术，术后严禁进行的护理操作是 A.留置导尿管患者每天2次进行尿道口护理 B.定期挤压引流管，保持引流管通畅C.麻醉恢复后改为半卧位 D.保持切口周围清洁、干燥E.术后1周内出现肠梗阻症状及时进行灌肠,
