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1、类风湿关节炎诊断及治疗指南解读,类风湿关节炎,慢性侵蚀性关节炎为主要表现 全身多系统受累 自身免疫病,1、任何年龄，30-50岁多发 2、男女之比1:3 3、患病率：0.2%-0.4% 4、预后因治疗而异,我国至少有400500万以上类风湿患者致残性强， 10年后3550%将丧失工作能力 20年后5070%将丧失工作能力 类风湿性关节炎病人平均寿命减少515年， 女性平均寿命减少10年， 男性平均寿命减少4年不能治愈，但早期合理的治疗可控制病情，改善预后,关节表现：疼、肿、僵、残,对称性的关节肿痛伴晨僵侵蚀性滑膜炎进行性关节损伤关节畸形、伤残,受累关节,常见关节：近端指间关节、掌指关节、腕 、
2、肘、足趾、膝、踝等其次：颈椎、颞颌关节、胸锁和肩锁关节中、晚期：手指的“天鹅颈”及“钮扣花”样畸 形、关节强直、掌指关节半脱位（掌指关节向尺侧偏斜）,关节外表现,一般类风湿性关节病变只能致残，而关节外病变则有致死的可能。尤其要引起大家的重视。,全身表现 发热、乏力、体重下降 皮下结节：病情活动 血管炎 皮疹、皮肤溃疡、巩膜炎 脏器受累 心、肺、肾、神经系统 干燥综合征：30-40%,滑囊炎/皮下结节,类风湿关节炎关节外表现,巩膜炎巩膜软化,干燥综合征,眼干,口干,淋巴结病,心包炎,腱鞘肿胀,腱鞘炎,淀粉样变,感觉运动多神经病,寰枢(椎)半脱位 （极少引起颈髓压迫）,胸腔积液纤维性肺泡炎Capl
3、ans综合征小气道疾病结节病,贫血,腕管综合征,血管炎引起甲褶损伤,脾大（Feltys综合征）,下肢溃疡,踝部水肿,类风湿关节炎 一种抗原介导, 多因素参与的自身免疫病,感染,类风湿性关节炎的发病过程,临床表现 组织学改变临床前期 无 免疫学异常早期 乏力关节肿痛晨僵 淋巴细胞增生 新生血管中期 伴关节功能障碍 滑膜增生 骨质疏松 血管蘙严重期 关节变形、残疾 肌腱炎、骨侵蚀 （晚期）,实验室检查,可有轻、中度贫血、ESR增快、CRP和血清IgG、IgM、IgA升高可出现RF 、抗CCP抗体、抗修饰型瓜氨酸化波形蛋白（MCV)抗体、抗P68抗体、抗瓜氨酸化纤维蛋白原（ACF)抗体、抗角蛋白(A
4、KA)抗体、或抗核周因子（APF)等多种抗体,影像学检查,X线检查,期（早期）： 1、无骨质破坏。 2、关节周围软组织肿胀、可见骨质疏松。 期（中期）：1、有骨质疏松，可有轻度的软骨破坏。2、可有关节活动受限，无关节畸形。3、关节邻近肌肉萎缩4、有关节外软组织病变，如结节或腱鞘炎,X线检查,期（严重期）1、有骨质疏松伴软骨或骨质破坏2、关节畸形，如半脱位，尺侧偏斜或过伸，无纤维性或骨性强直3、广泛的肌萎缩 期（终末期） 1、纤维性或骨性强直 2、期标准内各条,磁共振成像,优于X线检查有益于RA的早期诊断： 滑膜增厚 骨髓水肿 轻度关节面侵蚀,超声检查,1、高频超声：关节腔、关节滑膜、滑囊、关节
5、腔积液、关节软骨厚度及形态。可以动态观察关节积液量的多少，指导关节穿刺及治疗2、彩色多普勒血流显像和彩色多普勒能量图：关节组织内血流的分布，反应滑膜增生情况,1987年修订的RA分类标准,1、晨僵: 至少1小时 (6周)。2、多关节炎: 14个关节区中3个同时肿胀或积液 (6周) .3、手关节炎: 腕关节或掌指关节或近端指 间关节肿胀(6周)。4、对称性关节炎(6周)。5、皮下结节。6、 X线: 手和腕关节的X线改变。7、类风湿因子: 类风湿因子阳性(该滴度在正常人 的阳性率 5%)。,*具备4条或4条以上，敏感性94%，特异性89%,A：受累关节,B：血清学(至少需要1项结果),1个大关节(
6、0分)2-10大关节(1分)1-3小关节(有或没有大关节)(2分)4-10小关节(有或没有大关节)(3分),RF和ACPA阴性(0分)RF和ACPA，至少有一项是低滴度阳性(2分)RF和ACPA，至少有一项高滴度阳性(3分),CRP和ESR均正常(0分)CRP或ESR异常(1分),C：急性期反应物(至少需要1项结果),D：症状持续时间,6周(0分)6周(1分),目标人群：有下列表现的患者1、有至少一个关节具有明确的临床滑膜炎(肿胀)2、具有滑膜炎，用其他疾病不能得到更好解释的RA分类标准(评分算法：A-D的项目评分相加；患者如果按下列标准评分6/10，明确诊断为类风湿性关节炎),2010 EU
7、LAR关于RA诊断新标准有利于早期诊断RA,注：在A-D内，取病人符合条件的最高分。例如，患者有5个小关节和4个大关节受累，评分为3分,Daniel Aletaha,et al.Ann Rheum Dis 2010;69:15801588,各种自身抗体在早期RA诊断中的意义,栗占国等,类风湿关节炎2009年:148,RF：类风湿因子；APF：抗核周因子；AKA：抗角蛋白抗体；CCP：抗CCP抗体；RA33：抗RA33抗体；ACF：抗瓜氨酸化纤维蛋白原抗体；MCV：抗突变型波形蛋白抗体,鉴别诊断,骨关节炎1、中老年人多发2、主要累及膝、髋等负重关节3、活动时关节痛加重，可有关节肿胀和积液4、部分
8、可见远端指间关节出现赫伯凳结节，近端指间关节出现布夏尔结节5、ESR多为轻度增快，RF阴性6、X线：关节边缘骨质增生或骨赘形成。晚期由于软骨破坏出现关节间隙狭窄,骨关节炎患者的Heberden结节双手24远端指关节骨性增生,鉴别诊断,痛风性关节炎1、多见中年男性2、表现为关节炎反复急性发作3、好发部位第一跖趾关节或跗关节，也可侵犯膝、踝、肘、腕及手关节4、血尿酸多增高5、慢性重症可在关节周围和耳廓等部位出现通风石,痛 风,鉴别诊断,银屑病关节炎1、发病前或病程中出现银屑病的皮肤或指甲病变2、常见手指或足趾远端关节受累，可有关节畸形3、对称性指间关节炎少见4、RF阴性,PSA银屑病关节炎,鉴别诊
9、断,强直性脊柱炎1、青年男性多见2、主要侵犯骶髂关节及脊柱，也可出现膝、踝、髋关节为主的非对称性下肢大关节肿痛3、常伴有肌腱端炎4、HLA-B27阳性、RF阴性5、X线：骶髂关节、脊柱有重要意义,鉴别诊断,其他疾病所致关节炎SS及SLE等其他风湿病均可有关节受累。鉴别点：1、临床表现 2、自身抗体 3、一般无骨侵蚀不典型的RA要与感染性关节炎、反应性关节炎和风湿热等相鉴别,常见关节炎的特点,鉴别项目,RA,OA,AS,ReA,JRA,PsA,EntA,发病年龄(岁)性别(男:女)起病方式关节受累 小关节 对称性 晨僵时间骶髂关节炎 X线 对称性眼受累心脏受累皮肤/指甲病变感染与发病RFHLA-
10、B27,青中年1:3慢100%对称长可有30%可见有关+,中老年1:11.5慢不定不定短,403:1慢25%非对称有100%对称30%10%有关+,409:1急90%非对称70%不对称30%10%常见有关+,161:1 1.3不定90%不定可有50%不定20%少见不常见可能+,青中年1:1不定95%非对称可有20%不对称偶尔少见100%无关+,青中年1:1慢70%非对称20%对称偶尔少见不常见有关+,治疗目的,减轻关节肿痛和关节外的症状 如发热控制关节炎的发展，防治和减少关节的破坏促进已破坏的关节骨的修复,EULAR工作组提出RA“目标治疗”,Ann Rheum Dis 2010;69:631
11、-637,主要目标,根据疾病活动度调整治疗方案,疾病缓解,若疾病活动则调整治疗方案,活动RA,持续缓解,替代目标,每13月评价病情活动,每36月评价病情活动,低活动度,持续低活动度,根据疾病活动度调整治疗方案,若疾病活动则调整治疗方案,临床缓解标准,符合以下6项中5项或5项以上并至少连续2个月者为临床缓解1、晨僵时间低于15min2、无疲劳感3、无关节疼痛4、无关节压痛或活动时无关节痛5、无关节或腱鞘肿胀6、血沉：女30mm/l 男20mm/l,类风湿关节炎的治疗原则,确立诊断判断病情轻重如果关节破坏很早即出现，强化治疗即应尽早开始与病情发展相对应，使用最安全治疗方案监测药物副作用监测病情变化
12、，随时调整方案,类风湿关节炎的治疗原则,早期治疗 联合用药 方案个化 功能锻炼 患者教育,要根据病情严重程度、活动度、有无关节外症状、病人的一般状况选择合理的治疗方案。,药物治疗,NSAIDS治疗通过抑制环氧化酶（COX）活性，减少前列腺素合成而具有抗炎、止痛、退热、减轻关节肿胀的作用主要不良反应：胃肠道症状、肝、肾功能损害、可能增加的心血管不良事件,NSAIDS注意事项,1、注重NSAIDS的种类、剂量和剂型的个体化2、尽可能用最低有效量、短疗程3、一般先选用一种NSAIDS，应用数日至一周无效时加到足量，仍无效再换另一种制剂、避免2种或2种以上同时试用4、有消化道溃疡病史，宜选用COX-2
13、抑制剂或其他NSAIDS加质子泵抑制剂,NSAIDS注意事项,5、老年人可先用半衰期短或较小剂量NSAIDS6、心血管高危人群应谨慎选用NSAIDS、如需使用，可选用对乙酰氨基酚或萘普生7、肾功能不全应慎用NSAIDS8、注重血常规和肝肾功能的定期检测,提倡使用NSAIDS外用制剂：如：吡罗昔康贴剂、双氯芬酸二乙胺乳胶剂、辣椒碱膏、酮洛芬凝胶及植物药膏,RA中激素的使用,最可靠、最有效和最迅速的药物缓解疼痛和晨僵优于NSAIDs早期RA(病程2年)使用小剂量激素 (强的松7.5mg/日)可有效的控制炎症和避免关节破坏 大剂量或超大剂量激素并联合DMARDs： 作为桥治疗可以更 有效的控制病情，
14、尤其是用于控制关节外的全身症状。,2010年EULAR治疗RA新推荐,Josef S Smolen,et al. Ann Rheum Dis published online May 5, 2010,类风湿关节炎药物治疗指南推荐2010年5月5日发表于Ann Rheum Dis,Josef S Smolen,et al. Ann Rheum Dis published online May 5, 2010,2011年EULAR把GC列入到 DMARDs中,RA使用激素治疗的EULAR推荐意见,Gorter SL, et al. Ann Rheum Dis. 2010 Jun;69(6):101
15、0-4.,激素可用的情况,1、伴有血管炎等关节外表现的重症RA2、不能耐受NSAIDS的RA者作为“桥梁”治疗3、其他治疗方法效果不佳的RA患者4、伴局部激素治疗指征（如关节腔内注射）,激素治疗RA的原则,1、小剂量、短疗程2、必须同时应用DMARDS3、治疗过程中应补充钙剂和维生素D,DMARDS应用原则,强调早期应用DMARDS病情较重，有多关节受累、伴有关节外表现或早期出现关节破坏等预后不良者应考虑2种或2种以上联合根据病情及个体情况选择联合用药方法注意药物的不良反应,中华风湿病学杂志 2003; 7: 250254,治疗RA的DMARDs类风湿关节炎诊治指南,* 起效缓慢,可抑制滑膜破
16、坏,DMARD治疗,联合治疗方案MTX+HCQMTX+SSZMTX+LEFSSZ+HCQSSZ+HCQ+MTX也可考虑环孢素A、青霉胺等与上述药物联合,LEFMTXSSZ,HCQMIN,MTX+SSZMTX+SSZ+HCQ,LEFMTXMTX+HCQ,SSZ,RA (6个月) DMADRs应用的推荐意见,（ACR, 2008),Arthritis Rheum 2008, 59:762-784,LEFMTXSSZ,HCQ,MTX+SSZ+HCQ,LEFMTXSSZ,MTX+HCQMTX+SSZMTX+LEFMTX+SSZ+HCQ,SSZ+HCQ,RA (6-24个月) DMADRs应用的推荐意见
17、,（ACR, 2008),Arthritis Rheum 2008, 59:762-784,MTX+HCQMTX+SSZMTX+LEFMTX+SSZ+HCQ,SSZ,LEFMTX,LEFMTXSSZMTX+HCQ,MTX+LEFMTX+SSZ+HCQ,RA ( 24个月) DMADRs应用的推荐意见,（ACR, 2008),Arthritis Rheum 2008, 59:762-784,类风湿关节炎治疗药物的 - 最新进展,生物制剂肿瘤坏死因子（TNF-）拮抗剂、白细胞介素（IL)-1和(IL)-6拮抗剂、抗CD20单抗、T细胞共刺激信号抑制剂等生物制剂：通过最新基因重组技术，生产出和人体内
18、结构类似的蛋白质药物，是直接针对引发类风关的致病因子的靶向治疗优点：对重症类风湿疗效肯定，安全性好。给RA的治疗带来新希望。注意排除结核、活动性感染、肿瘤,TNF拮抗剂在早期RA的应用,建议应用TNF拮抗剂联合MTX治疗 从未接受过DMARDs治疗病情高度活动病程不超过3个月具有预后不良的特征同时患者没有治疗费用限制,TNF拮抗剂在中-长期RA的应用,对MTX单药治疗反应不佳同时病情高度活动、有预后不良特征的患者或者病情高度活动、不论有无预后不良因素患者。用于MTX联合或续以其它DMARDs治疗反应不佳同时病情至少中度活动的患者，不管这些患者有无预后不良的因素,生物制剂,TDF-a拮抗剂：起效
19、快，抑制骨破坏的作用明显依那西普：25mg 每周2次或50mg/次 皮下英夫利西单抗阿达木单抗IL-6拮抗剂：托珠单抗 中重度RAIL-1拮抗剂：阿那白滞素抗CD20单抗：利妥昔单抗,其他生物制剂,阿贝西普（abatacept）曾经甲氨蝶呤与其它DMARDs联合或续以其它DMARDs治疗反应不佳，同时至少中度病情活动性、具有预后不良特征的患者美罗华曾经甲氨蝶呤与其它DMARDs联合或续以其它DMARDs治疗反应不佳，高度病情活动性、具有预后不良特征的患者生物制剂间不宜联合应用,长病程RA治疗推荐-对于生物制剂推荐,加MTX、HCQ或LEF,加或转TNF拮抗剂,再评价或有严重不良反应,低疾病活动
20、度无预后不良因素,低疾病活动度有预后不良因素或至少中活动度,DMARD单药治疗,MTX单药或包括MTX在内的DMARD联合治疗,再评价,再评价,加或转其他DMARD,加或转TNFi,加或转非TNF生物制剂,再评价,再评价,再评价或有任何不良反应,转其他TNF拮抗剂或非TNF生物制剂,转其他TNFi 非TNFi，反之亦然,以低疾病活动度或缓解为目标,特殊病人的用药选择,老年人:要以安全为主幼年及青少年：积极治疗，尽早使用生物制剂妊娠哺乳期：可选用羟氯喹伴有脏器损伤 疾病本身 药物损伤,长期维持治疗的重要性,类风关患者若不及时进行合理治疗 3年内70%患者出现关节破坏 5-10年致残率60%； 3
21、0年致残率90%； 伴关节外受累者：病死率50%。经治疗后的疾病缓解，不等于疾病的根治近期疗效不等于远期有效治疗过程中应根据病情及时调整用药，疾病缓解后以小剂量维持治疗长期密切随访至关重要。,治疗经过,10%的病人治疗缓解，不再复发75%的病人病情反复，需要长期治疗15%的病人不能控制病情。 发病三个月内的治疗非常关键，积极正确的治疗可使80%以上RA病人病情缓解。头2-3年致残率高，不及早治疗3年内关节破坏达70%，10年内超过50%致残,LOGO,治疗时间,目前尚没有统一的停药时间，需要个体化治疗。一般情况下，病情控制后仍然需要药物维持治疗，大概35年的时间，甚至更长。,结 论,类风湿诊断应遵循标准，切忌不懂装懂,错误的诊断会使治疗效果一筹莫展,类风湿关节炎治疗不规范应予重视,治疗过程中要重视药物的联合,个体化治疗是病情缓解的关键,谢谢,
