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1、躯体形式障碍和分离/转换性障碍（Somatoform and Dissociative/conversion Disorders）,Pyschiatry 精神病学,云南省第一人民医院 陈壮飞,第一节 躯体形式障碍,一种以持久地担心或相信各种躯体症状的优势观念为特征的精神障碍病人因这些症状反复就医，各种医学检查未发现异常，医生的反复解释仍不能打消其疑虑即使有躯体疾病，也不能解释所诉症状的性质、程度，或其痛苦与优势观念经常伴有焦虑或抑郁情绪，病人常否认心理因素的存在病程多为慢性波动性病程,ICD-10中躯体形式障碍主要包括,躯体化(somatization)障碍未分化的躯体形式障碍疑病障碍躯体形式
2、的植物神经功能紊乱持续的躯体形式的疼痛障碍其它躯体形式障碍,躯体形式障碍的常见类型,疑病障碍,未分化躯体形式障碍,躯体形式的植物神经功能紊乱,躯体形式的疼痛障碍,躯体化障碍,第一节 躯体形式障碍概述,流行病学情况躯体化障碍社区调查发现患病率少于1%初级保健机构一般为12%女性的患病率为男性的2倍患病率为0.1%0.4%,在住院病人中，发病率高达5% 疑病障碍：占内科患者的3%13%,第一节 躯体形式障碍概述,病因与发病机制心理社会因素:幼时父母过度照顾，儿童期患病经历、创伤、长期与慢性疾病患者共同生活、生活中存在的现实冲突等因素，继发性获益可能是另一个重要因素社会文化环境“神经质”的个性,第一
3、节 躯体形式障碍概述,生物学因素可有家族聚集性 脑干网状结构滤过功能失调,第一节 躯体形式障碍概述,躯体形式障碍的临床特点症状复杂、多样、未能找到明确的器质性依据反复检查和治疗、疗效不好、影响医患关系诊断名称含糊、多样,第一节 躯体形式障碍概述,躯体形式障碍的特征同时伴有如下心理症状表现:,反复多次就诊,全身不适, 多系统主诉,症状体症不符检查阴性,常规治疗效果往往不佳,过分关注躯体症状情绪：烦忧疑,对治疗依从性较差,诊断名称含糊、多样常被诊断为“植物神经功能紊乱”、某某“综合征”等,第二节 躯体形式障碍,躯体化障碍主要表现多种多样经常变化的躯体症状，症状可涉及身体的任何系统或器官最重要的特点
4、是应激引起的不快心情，以转化成躯体症状的方式出现,（somatization disorder）,第二节 躯体形式障碍,躯体化障碍：临床表现最常见的是胃肠道不适（如疼痛、打嗝、返酸、呕吐、恶心等）异常的皮肤感觉（如瘙痒、烧灼感、刺痛、麻木感、酸痛等）泌尿生殖症状呼吸循环系症状常存在明显的抑郁和焦虑 躯体+情绪,第二节 躯体形式障碍,躯体化障碍：临床特点未发现恰当的躯体疾病来解释上述症状慢性波动性病程，并伴有社会、人际及家庭行为方面长期存在的严重障碍，很少能够完全缓解女性远多于男性，多在成年早期发病病程2年,Clinical Features,异常的皮肤感觉 痒、烧灼感 刺痛 酸痛 麻木感,第二
5、节 躯体形式障碍,未分化躯体形式障碍（undifferentiated somatoform disorder）病程在半年以上，但不足2年临床表现符合躯体化障碍或者不典型，均应诊断本型,第二节 躯体形式障碍,疑病障碍（hypochondriasis）以担心或相信患严重躯体疾病的持久性优势观念为主（疑病观念）病人因此反复就医，各种医学检查阴性和医生的解释均不能打消其疑虑,第二节 躯体形式障碍,躯体形式的植物神经功能紊乱 （somatoform autonomic dysfunction）有明确的自主神经兴奋的症状，如心悸、出汗、颤抖、脸红等，这些症状令人烦恼；常常主诉为部位不定的疼痛、烧灼感、沉
6、重感、紧束感、肿胀感,第二节 躯体形式障碍,躯体形式的植物神经功能紊乱 （somatoform autonomic dysfunction）坚持这些症状归咎于某一特定的器官或系统患了严重的疾病，并由此而感到痛苦但这些器官的结构和功能并无明显紊乱的证据，医生的反复保证和解释无济于事,植物神经功能紊乱的躯体化表现,第二节 躯体形式障碍,躯体形式的疼痛障碍（somatoform pain disorder）不能用生理过程或躯体障碍予以合理解释的持续、严重的疼痛发病高峰年龄为3050岁，女性多见疼痛的发生与情绪冲突或心理社会问题有关疼痛可位于体表、深部组织或内脏器官,第二节 躯体形式障碍,躯体形式的疼
7、痛障碍（somatoform pain disorder）医学检查不能发现疼痛部位有相应的器质性变化并伴有焦虑、抑郁和失眠 病程迁延，常持续6个月以上社会功能受损,第二节 躯体形式障碍,诊断与鉴别诊断,第二节 躯体形式障碍,诊断与鉴别诊断躯体化障碍的诊断要点存在各式各样，变化多端的躯体症状至少两年，且未发现任何恰当的躯体解释不断拒绝多名医生关于其症状没有躯体疾病解释的忠告与保证症状及其所致行为造成一定程度的社会功能损害,第二节 躯体形式障碍,诊断与鉴别诊断疑病障碍诊断要点长期相信表现的症状隐含着至少一种严重躯体疾病，尽管反复的检查不能找到充分的躯体解释；或存在持续性的先占观念，认为有畸形或变形
8、 总是拒绝接受多位不同医生关于其症状并不意味着躯体疾病或异常的忠告和保证,第二节 躯体形式障碍,诊断与鉴别诊断躯体形式的植物神经功能紊乱诊断要点持续存在自主神经兴奋症状，如心悸、出汗、颤抖、脸红，这些症状令人烦恼 涉及特定器官或系统的主观主诉 存在上述器官可能患严重（但常为非特异的）障碍的先占观念和由此而生的痛苦，医生的反复保证和解释无济于事 所述器官的结构和功能并无明显紊乱的证据,第二节 躯体形式障碍,诊断与鉴别诊断躯体形式的疼痛障碍诊断要点突出的特点是患者有持续、严重、令人痛苦的疼痛，不能用生理过程或躯体障碍完全加以解释情绪冲突或心理社会问题与疼痛的发生有关,案例某男，26岁，突发左侧头颈
9、痛、左半身不适、伴心慌、失眠、烦躁7个月来就诊患者因工作问题，感到精神压力大，一日晚，突然感到一股气从胸部往上冲，直达左侧头顶部，当时头疼，左颈活动受限，左手足发麻，认为是脑充血或心脏病，后去医院就诊，未见异常，回家后不放心，查阅医书，一无所获；,案例（续）后来自感头颈痛和胸痛加重，多次反复去各家医院就诊，做了透视、脑电图、心电图、超声波、纤维胃镜等十几种检查，均未发现异常患者性格内向，敏感、多疑、易幻想，检查中患者表示不相信之前的报告结果，希望医生不要隐瞒病情，因病得不到确诊而忧心忡忡，求治心切,第二节 躯体形式障碍,鉴别诊断,躯体形式障碍,焦虑障碍,精神分裂症,抑郁症,躯体疾病,分离性运动
10、和感觉障碍,第二节 躯体形式障碍,治疗躯体形式障碍病人的治疗比较困难，应采取综合性治疗治疗时应注意的问题,重视医患关系 重视连续的医学评估 重视心理和社会因素评估适当控制患者的要求和处理措施,第二节 躯体形式障碍,药物治疗病人对健康要求高，对躯体反应敏感，宜选用不良反应小的药物，且以小剂量治疗为宜焦虑、抑郁症状明显者可予适量抗焦虑药物或抗抑郁药对有偏执倾向者可使用小剂量非经典抗精神病药治疗,第二节 躯体形式障碍,心理治疗目的在于让患者逐渐了解所患疾病之性质，改变其错误的观念，解除或减轻精神因素的影响使患者对自己的身体情况与健康状态有一个相对正确的评估，逐渐建立对躯体不适的合理性解释,第二节 躯
11、体形式障碍,心理治疗认知疗法、支持性心理治疗 精神分析 森田疗法等,第三节 分离（转换）性障碍,dissociative (conversion) disorders源于早期的歇斯底里（hysteria）贬义词，故在中国译为癔症(hysteria)在ICD-10中，癔症-分离（转换）性障碍,第三节 分离（转换）性障碍,共同特点是部分或全部丧失了对过去的记忆或身份，或出现具有发泄特点的情感暴发患者可以有遗忘、漫游、人格改变等表现，症状可具有发作性起病前心理因素常很明显,第三节 分离（转换）性障碍,疾病的发作常有利于患者摆脱困境、发泄压抑的情绪、获取别人的注意和同情、或得到支持和补偿，但患者本人可
12、能否认反复发作者，往往通过回忆和联想与既往创伤经历有关的事件或情境即可发病在适当的环境下，或在催眠或精神分析治疗中，精神世界分离或“丢失”的部分可以恢复；有时可很快完全恢复,第三节 分离（转换）性障碍,患病率：国外报告终身患病率：女性3-6 国内12个地区总3.55；农村 5.0 城市2.09女性明显高于男性大多数患者在35岁 以前发病,第三节 分离（转换）性障碍,病因与发病机制,第三节 分离（转换）性障碍,临床表现分离性遗忘(dissociative amnesia) 分离性漫游(dissociative fugue) 分离性木僵(dissociative stupor) 出神与附体(tra
13、nce and possession disorders),第三节 分离（转换）性障碍,分离性运动和感觉障碍 （dissociative motor and sensory disorders) 分离性运动障碍 肢体瘫痪、肢体震颤/抽动和肌阵挛/起立不能、步行不能/失音症分离性抽搐(dissociative convulsions) 分离性感觉障碍 (dissociate anaesthesia and sensory loss) 感觉缺失/感觉过敏/感觉异常/视觉障碍/ 听觉障碍,第三节 分离（转换）性障碍,其他形式多重人格障碍Ganser氏综合征：心因性假性痴呆情感暴发另外，分离（转换）性
14、障碍也可在一些人群中集体发病,41,第三节 分离（转换）性障碍,案例：,42,43,第三节 分离（转换）性障碍,诊断要点具有分离（转换）性障碍中各种障碍的临床特点 不存在可以解释症状的躯体障碍的证据 有心理致病的证据，表现在时间上与应激性事件、问题或紊乱有明确的联系（即使患者否认这一点）,第三节 分离（转换）性障碍,鉴别诊断癫痫:分离性抽搐应与癫痫发作相鉴别 发作时意识完全丧失，瞳孔多散大且对光反应消失，可发病于夜间发作有强直、痉挛和恢复三个阶段，痉挛时四肢呈有规则的抽搐，常有咬破唇舌，跌伤和大小便失禁，发作后完全不能回忆脑电图检查有特征变化,第三节 分离（转换）性障碍,鉴别诊断急性应激反应发
15、生、发展与精神刺激因素的关系密切，患者在强烈的应激性事件后立即发病，病程短暂，无反复发作史,第三节 分离（转换）性障碍,鉴别诊断诈病 多发生在监狱、法庭、工伤及交通事故中有明确的目的症状受意志控制、因人、因时、因地而异无一定的疾病过程其规律,第三节 分离（转换）性障碍,躯体疾病 躯体疾病病史、阳性体征、实验室检查的阳性发现可进行鉴别精神分裂症 分离（转换）性障碍患者出现的情感爆发、幼稚行为、附体妄想、木僵等易与精神分裂症所出现的症状相混淆,第三节 分离（转换）性障碍,治疗原则不直接针对症状不鼓励症状的残留掌握适当的环境采取综合治疗方法,第三节 分离（转换）性障碍,心理治疗可采用暗示性技术、催眠疗法、支持性心理疗法、行为治疗、家庭治疗、电刺激等在治疗过程中注意避免医源性暗示,第三节 分离（转换）性障碍,药物治疗消除焦虑、抑郁、失眠等症状常用以下药物：抗焦虑药物、抗抑郁药物、小剂量抗精神病药物,Thanks!,
