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1、1例肝硬化失代偿期患者的护理查房,江西省中医院 消化科 范玲,目录,5,1,4,2,3,肝硬化基本概述,护理讨论,护理问题及措施,护理评价,简要病史,病理特点为广泛的肝细胞变性坏死、残存的肝细胞形成再生结节、纤维组织弥漫性增生，正常肝小叶结构被破坏，形成假小叶。,前言,肝硬化基本概述,肝硬化是一种由不同病因引起的慢性进行性弥漫性肝病。,病因包括：病毒性肝炎、慢性酒精中毒、非酒精性脂肪性肝炎、药物或化学毒物引起的肝损伤、胆汁淤积、遗传代谢疾病、肝静脉回流障碍、血吸虫病等。,前言,肝硬化基本概述,肝硬化早期症状缺乏特异性,食欲不振,前言,肝硬化基本概述,肝硬化失代偿期症状典型,前言,肝硬化基本概述
2、,肝硬化失代偿期症状典型,前言,肝硬化基本概述,肝硬化失代偿期症状典型,门静脉高压,前言,肝硬化基本概述,肝硬化失代偿期并发症,上消化道出血（最常见）,1,肝性脑病（最严重）,原发性肝癌,感 染,2,3,4,前言,肝硬化基本概述,肝硬化失代偿期并发症,肝肾综合征,肝肺综合征,电解质及酸碱平衡紊乱,5,6,7,积聚（肝硬化）的常见证候要点,皮目黄染，黄色鲜明，恶心或呕吐，口干苦或口臭，胁肋灼痛，或纳呆，或腹胀，小便黄赤，大便秘结或粘滞不畅，舌苔黄腻。,湿热内阻证,胁痛如刺，痛处不移，朱砂掌，或蜘蛛痣色暗，或毛细血管扩张，胁下积块，胁肋久痛，面色晦暗，舌质紫暗，或有瘀斑瘀点。,肝脾血瘀证,肝郁脾虚
3、证,脾虚湿盛证,肝肾阴虚证,脾肾阳虚证,胁肋胀痛或窜痛，急躁易怒，口干口苦，或咽部有异物感，纳差或食后胃脘胀满，腹胀，嗳气，乳房胀痛或结块，便溏，舌质淡红，苔薄黄或薄白。,腰痛或腰酸膝软，眼干涩，耳鸣耳聋，头晕眼花，胁肋隐痛，劳累加重，口干咽燥，小便短赤，大便干结，舌红少苔。,腰痛或腰酸腿软，耳鸣耳聋，形寒肢冷，小便清长或夜尿频数，舌质淡胖，苔润。,纳差或食后胃脘胀满，便溏或黏滞不爽，腹胀，气短，乏力，恶心或呕吐，口淡不欲饮，面色萎黄，舌质淡或齿痕多，舌苔薄白或腻。,病例资料,专科检查,病例资料,该患者于9年前因呕血查出肝硬化，在当地医院住院经治疗呕血好转出院。出院后因反复出现腹水、乏力多次在
4、当地住院治疗。于5月14号出现烦躁不安，意识不清，于当地医院治疗后患者好转出院。今患者为求进一步系统治疗，收入我科。,入院症状：神清，精神欠佳，腹部胀满，尿少，气喘、乏力，怕冷，口干无口苦，口唇紫绀、肿大，无恶心呕吐反酸，无头晕头痛，双下肢轻度水肿，纳差，寐安，便溏，每日3-4次。舌质淡红，苔白腻，脉缓滑。,住院评估表主诉症状,日期,症状,住院评估表检验指标,日期,指标,日期,指标,正常0-0.25；局部细菌感染0.25-0.5；严重感染可能0.5-2；严重感染/脓毒症2-10；脓毒血症/脓毒性休克10。,病案资料,护理诊断（6月4日第一次）,腹胀：与肝功能减退、门静脉高压引起钠水潴留腹水较多
5、有关,纳呆（营养失调：低于机体需要量）：与肝功能减退、门静脉高压引起食欲减退、消化和吸收障碍有关,有皮肤完整性受损的危险：与营养不良、腹水、皮肤干燥、长期卧床有关,焦虑：与患者担心疾病预后不佳，治疗费用昂贵等有关,潜在并发症：上消化道出血、肝性脑病等,知识缺乏：缺乏与疾病相关的知识，与患者文化程度较低有关,病案资料,护理措施（6月4日第一次）,腹胀：体液过多,卧床休息；观察腹胀部位、性质、程度、时间、诱发因素及伴随症状、发作规律，必要时监测腹围及体重。避免腹胀发作的诱因，如饮食过饱、低钾等；,一般护理,限制水钠摄入；食盐1.5-2g/d，限水1000 ml /d，遵医嘱使用利尿剂（速尿40mg
6、/d），记录尿量；监测电解质等情况（急查血）；必要时遵医嘱给予腹腔穿刺放腹水。,专科护理,中医护理,遵医嘱穴位贴敷，取穴神阙、足三里。遵医嘱艾灸，取足三里、中脘、天枢等穴。遵医嘱耳穴压豆，取肝、胃、脾、神门、交感等穴。,病案资料,饮食原则,规律进食，品种多元化，以高热量、高蛋白、高维生素、易消化为主，进餐宜细嚼慢咽，避免粗糙坚硬食物；患者属肝郁脾虚证，宜食疏肝健脾食品，如山楂、山药、扁豆、黑鱼、黑豆、莲藕等。,必要时遵医嘱静脉输液脂肪乳、氨基酸、白蛋白等。,营养支持,纳呆（营养失调：低于机体需要量）,护理措施（6月4日第一次）,一般护理,保持病室空气新鲜，避免不良气味刺激。观察患者口腔情况、口
7、中感觉、伴随症状及舌质舌苔的变化，嘱保持口腔清洁，以增加食欲。,中医护理,遵医嘱艾灸，取脾俞、中脘、足三里等穴。,病案资料,皮肤完整性受损的危险,床单位干净整洁皮肤清洁棉质衣物,保持清洁,修剪指甲口腔清洁预防褥疮,避免破溃,多食新鲜水果蔬菜等富含维生素食物，加强营养,营养支持,护理措施（6月4日第一次）,病案资料,知识缺乏,向患者解释肝硬化相关知识，包括病因及诱因、异常症状和并发症的观察和紧急处理指导患者查看相关的书籍和资料,疾病相关知识,保持良好心情按时正确服药生活规律，劳逸结合,健康指导,护理措施（6月4日第一次）,病案资料,焦 虑-情志护理,加强健康教育，针对病情恰当解释，使患者和家属对
8、疾病有正确的认识，不思少虑，防止思多伤脾。当患者恐惧急躁时，加强护患沟通，介绍成功案例以及有关肝硬化治疗新进展的信息，提高患者治疗信心。采用移情易性、澄心静志疗法，以疏导情志，稳定情绪。鼓励患者积极面对疾病，提高其对治疗护理的依从性。 建立家庭支持系统，指导患者家属多给予患 者关心和陪伴，尽量满足患者的各种要求， 稳定患者的情绪。,护理措施（6月4日第一次）,病案资料,潜在并发症:上消化道出血（最常见）、肝性脑病（最严重）等,定时巡视病房，测量患者生命体征，密切观察有无呕吐、呕血、便血等异常情况；,观察患者有无性格行为异常等肝昏迷前兆监测水电解质及酸碱平衡情况，如血氨等,予清淡易消化饮食，避免
9、粗糙坚硬食物，保持大便通畅,护理措施（6月4日第一次）,护理方案-6月6日增加措施（第二次）,1）用药护理乏力未改善：遵医嘱给予生脉注射液益气养阴；小便增多：遵医嘱予呋塞米由40改为20mg/d利尿；患者血压偏低（80-90/40-60mmHg）:遵医嘱予多巴胺辅助升压；余治疗同前。2）饮食护理：嘱患者以优质蛋白为主，补充营养；宜食滋补肝肾食品，如百合、枸杞、山药、鸭肉、瘦肉等，改善贫血乏力症状；不食山芋、土豆等胀气食物，勿暴饮暴食，忌食生冷辛辣、煎炸油腻、粗硬之品。,住院评估表检验指标,日期,指标,日期,指标,正常0-0.25；局部细菌感染0.25-0.5；严重感染可能0.5-2；严重感染/
10、脓毒症2-10；脓毒血症/脓毒性休克10。,护理方案-6月10日增加措施（第三次）,1）用药护理反酸：遵医嘱给予患者口服碳酸氢钠片改善症状。余治疗同前。2）生活护理：起居有常，避免劳累，保证充足的睡眠。,住院评估表检验指标,日期,指标,日期,指标,正常0-0.25；局部细菌感染0.25-0.5；严重感染可能0.5-2；严重感染/脓毒症2-10；脓毒血症/脓毒性休克10。,护理方案-6月13日增加措施（第四次）,1）用药护理尿量增多：遵医嘱停呋塞米，给予患者口服氯化钾缓释片补钾；余治疗同前。2）生活护理：起居有常，避免劳累，保证充足的睡眠。指导患者多食用含钾丰富的食物，如橙汁、香蕉等。,护理方案-6月18日增加护理措施（出院护理）,1）用药护理出院后遵医嘱规律用药：螺内酯3片、1次/日，呋塞米1片、1次/日；余治疗同前。2）生活护理：优质蛋白饮食，适度锻炼，注意休息；3）中医调护：避风寒、慎起居、畅情志、调饮食；3）不适随诊。,病案资料,护理评价（6月18日）,腹胀 明显好转 评价 B（基本解决，有明显改善）,纳呆 正常 评价 A（已解决、稳定）,有皮肤完整性受损的危险 皮肤未破损 评价 A,焦虑 情绪稳定 评价 A,潜在并发症 未出现并发症 评价 A,知识缺乏 患者对疾病有一定的了解 评价 B,病案资料,护理讨论,总结展开讨论,谢谢！,
