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1、肝硬化患者肝性脑病营养管理共识解读,研究背景,2013年国际肝性脑病和氮质代谢学会（ISHEN）肝硬化患者肝性脑病营养共识,指南目录,前言 The introduction营养评估 Nutritional Assessment能量和蛋白需求 Energy and protein Requirements 膳食摄入模式 Pattern of Dietary intake 膳食氨质来源 Dietary nitrogen Sources益生元与益生菌 Prebiotics and Probiotics微量营养物 Micronutrients 维生素 Vitamins 矿物 Minerals展望 Th
2、e Way Forward,营养评估,生物电阻抗分析手握测力法主观整体评估法（SGA）皇家自由医院-营养优化工具（RFH-NPT）,营养优化工具,能量和蛋白需求,肝硬化患者静息能量消耗(REE)增加 葡萄糖代谢受体损伤 肝糖原合成和储存减少 糖异生能量消耗,能量和蛋白需求,理想的能量摄入未35-40Cal/kg.d蛋白质摄入量应达1.2-1.5g/kg.d肝硬化患者应避免膳食蛋白质限制重度肝性脑病、消化到出血恢复期患者应予限制摄入蛋白质证据表明肝性脑病患者能耐受正常饮食蛋白，并从中获益,能量和蛋白需求,超重或肥胖肝硬化患者（减肥）代偿期温和小心的减少能量和蛋白质摄入，增加体力活动失代偿期减少碳
3、水化合物和脂肪摄入，同时保持高蛋白饮食,能量和蛋白需求,膳食摄入模式 白天禁食时间不应超过3-6H 少量多餐，每日4-6餐 包括睡前加餐：碳水化合物 富含支链氨基酸（BCAA）,乳清蛋白粉、增肌粉、鸡鱼肉、花生、鸡蛋,能量和蛋白需求,膳食氮质来源乳类蛋白比混合蛋白更易耐受植物蛋白比肉类蛋白更易耐受,能量和蛋白需求,膳食氮质来源植物蛋白：比动物蛋白含有更多的可食用纤维膳食纤维减少消化时间、降低肠道PH值、增加粪便氨的排泄缺乏硫化氨基酸、蛋氨酸、半胱氨酸，产生硫醇、吲哚/吲哚化合物（致HE）减少富含鸟氨酸、精氨酸，促氨经尿素循环排出,能量和蛋白需求,膳食氮质来源周期性或持续性肝性脑病患者应尽可能选
4、用植物蛋白和乳类蛋白（30-40g/d），少选肉及鱼类蛋白等此同样适用于超重/肥胖的肝硬化减肥者,能量和蛋白需求,膳食氮质来源支链氨基酸(BCAA) (纈氨酸、亮氨酸、异亮氨酸等)为必需氨基酸，不经肝代谢有证据表明，长期服用BCAA可改善肝硬化患者营养状态，提高生存率,益生元与益生菌,益生元、益生菌和合生元调节肠道微生物群落可发酵的益生元纤维有益于改善肝硬化HE的神经精神表现乳果糖作为一种益生元，其治疗HE的疗效已经得到验证益生元、益生菌的作用仍需不断观察,微量营养物质,维生素水溶性维生素缺乏，尤其 Vit B1，与许多神经精神症状有关疑有韦尼氏脑病时必须大量肠外补充Vit B1,微量营养物质
5、,矿物低血钠可改变大脑功能，简介或直接引起HE低钠血症是HE的已知危险因素钠摄入量不应低于60mmol/天应缓慢纠正低钠血症，尤其HE者,微量营养物,矿物1.锰是脑内酶的重要成分，特别是谷氨酸合成酶2.肝硬化患者锰水平增高3.锰蓄积的出现、程度和时程与HE进展无明显关系4.应避免肝硬化患者使用含锰的营养补充剂,展望,1.对HE营养问题的研究未得到足够投入和重视2.当前的技术水平尚不能对人体组成成分进行准确评估，因而不能精准描述营养不良中的特定成分，以致不能提出针对性处理,总结,氨代谢在肝硬化肝性脑病进展中有重要作用调节这种关系是管理肝性脑病的关键，但还要其他许多需要关注的营养问题如何对肝性脑病
6、患者的营养状态进行评估仍存问题身体组成和组织丢失特征方面的明显的性别差异，限制了基于肌肉质量和功能检测的评估技术在女性患者中的应用综合主、客观变量的新技术能提供合理、准确的信息，应予推荐总体上HE患者的能量与氨的需求与肝硬化患者本身需要的每日35-45千卡克热量和1.2-1.5克千克蛋白差别不大,总结,白天均匀分布的少量多餐和含碳水化合物的深夜点心有利于最低限度地分解利用蛋白质，但患者依从性能有一定困难富含植物蛋白和乳蛋白的饮食对患者有益，应于推荐，但与主食特性相关的患者耐受性差异很大对不耐受蛋白质的病人给予支链氨基酸可以获益膳食纤维摄入对患者有益，但益生菌的作用尚不明确失代偿肝硬化病人需要考虑短期补充多种维生素低钠血症可能使HE恶化，应尽可能预防并注意缓慢纠正,结论,对肝硬化HE患者营养的有效管理需要综合的、多维度的干预，有必要进行进一步相关研究以弥补当前有关证据基础的不足，以优化肝硬化和HE患者的营养管理,谢谢聆听,
