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1、肝硬化腹水及并发症的若干处理,猪肥牛壮家增福康宁永享万事安,肝硬化腹水概况,肝硬化的主要并发症：肝硬化10年后患者腹水发生率达501肝硬化病程的分水岭：约15%的腹水患者在1年内死亡，2年后的病死率高达502-4,1.Gines P, et al. Am J Med 1968;44:40620.2.Powell WJ, et al.Am J Med 1968;44:40620. 3.DAmico G, et al. Dig Dis Sci 1986;31:46875.4.Llach J, et al. Gastroenterology 1988;94:4827.,肝脏储备功能评估：Child-
2、Pugh（腹水、胆红素、PT、肝性脑病、白蛋白）；MELD（肌酐、PT、胆红素）；MELD-Na,肝硬化腹水处理的相关指南,2006年世界胃肠病组织“肝硬化腹水的治疗指南”2007新英格兰杂志“肝硬化与腹水处理指南” 2009年AASLD“成人肝硬化腹水处理指南”2010年EASL “成人肝硬化腹水处理指南”2011年中国中西医结合学会消化疾病专业委员会“肝硬化腹水的中西医结合诊疗共识意见”,肝硬化腹水的分类,目前无明确的分类方法 非复杂性腹水和难治性腹水腹水的特殊类型：初发性腹水、张力性腹水、难治性腹水，以及并发自发性腹膜炎、低钠血症、肝肾综合征等。,难治性腹水概况,约10%的肝硬化腹水为难
3、治性腹水 经过治疗的难治性腹水患者平均生存期约为6个月可能的难治性腹水治疗包括：腹穿大量放腹水（LVP）、经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS）以及肝移植,Erwin Biecker.Diagnosis and therapy of ascites in liver cirrhosis.World J Gastroenterol,2011,17(10):1237-1248.,腹穿大量放腹水（LVP）,安全性好，并发症发生率与诊断性腹穿接近，但严重凝血功能异常时仍需谨慎 主要并发症为循环功能障碍（PICD），其它可能后果包括：腹水重积聚、低钠血症以及门脉压力的增高PICD的特征为肾功能的恶化、高
4、达20%的患者最终将发展为肝肾综合征LVP+输注白蛋白（68g/L）可以有效减少并发症发生,张力性肝硬化腹水患者可出现心室舒张功能的改变，可能为心肌病早期代偿的表现，不受LVP影响、也不能反映LVP后的循环功能,经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS）,相对重复LVP治疗肝硬化腹水而言，TIPS更加有效，但对病死率的影响尚不明确 对于部分复发性肝性胸水患者，TIPS也可能有效常见并发症主要为肝性脑病，发生率为3050%，谨慎评估肝脏储备功能可减少并发症的发生,经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS）,经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS）,METHODS: Sixty cirrhotic pati
5、ents with refractory ascites who presented with a Child-Pugh score of 11, serum bilirubin of 3 mg/dl and creatinine of 1.9 mg/dl were assigned randomly to TIPS (n = 30) or large-volume paracentesis plus albumin (n = 30). The primary endpoint was survival. The secondary endpoints were response to tre
6、atment and development of hepatic encephalopathy.,经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS）,CONCLUSIONS:In cirrhotic patients with refractory ascites who have good hepatic and renal function, TIPS improves survival and provides better control of ascites than large-volume paracentesis.,RESULTS:Seventeen patients treated w
7、ith TIPS and 21 treated with paracentesis died during the study period. The cumulative probabilities of survival at 1 and 2 years were 80 and 64% in the TIPS group and 49 and 35% in the paracentesis group (p 0.005). TIPS was significantly superior to paracentesis in the control of ascites (p 0.005).
8、 Treatment failure was more frequent in the paracentesis group, whereas the frequency of hepatic encephalopathy was greater in the TIPS group.,难治性腹水的处理,Erwin Biecker.Diagnosis and therapy of ascites in liver cirrhosis.World J Gastroenterol,2011,17(10):1237-1248.,自发性腹膜炎（SBP）概况,早期报道的死亡率为90%，目前SBP已成为可治
9、疗的肝硬化并发症（第1年为3050%，第2年为2530% ）目前，SBP仍有稳定的患病率（1025%）和较高的复发率（第1年约70%）1/3的SBP患者将并发肾功能衰竭，肾功能衰竭为SBP患者死亡率的独立危险因子长期喹诺酮（首选氟哌酸）预防能减低SBP复发率，但是喹诺酮耐药菌引起的SBP又成为新出现的问题,SBP发生率与MELD评分显著相关,肝硬化SBP防治抗生素使用适应症-来自福建医大附一院肝病中心的经验,肝硬化并SBP经验性抗生素治疗的适应症,1、肝硬化腹水中性粒细胞计数250 个/ mm3；2、肝硬化腹水有典型的感染症状与体征，至少具有以下一项： 腹膜刺激征；发热T37.8；外周血白细胞
10、和/或中性粒细胞增高；3、肝硬化腹水有不典型的感染症状与体征（可疑腹膜刺激征，或发热T37.8；或伴腹泻、呕吐），并且至少具有以下一项：伴肝肾综合征；伴不明原因的肝性脑病；MELD评分25或Child-Pugh C级；腹水蛋白浓度15g/L；有自发性腹膜炎病史；近期（2周）内胃肠道出血史；,肝硬化并SBP预防性抗生素治疗的适应症,1、肝硬化腹水无感染症状与体征，但既往有自发性腹膜炎病史或近期（2周）内有胃肠道出血史；2、肝硬化腹水无感染症状与体征，但至少具有以下一项：伴肝肾综合征；伴不明原因的肝性脑病；MELD评分25或Child-Pugh C级；3、肝硬化腹水无感染症状与体征，腹水蛋白浓度1
11、.2mg/dL（106umol/L）或血尿素氮25 mg/dL（8.8mmol/L）；血钠3 mg/dL（51.3 umol/L）；,肝硬化低钠血症概况,按血清钠135mmol/L和130mmol/L，肝硬化低钠血症的发生率分别为49.4%和21.6% 1分为低血容量性低钠血症（10%）和高血容量性（稀释性）低钠血症（90%）与难治性腹水、自发性腹膜炎、肝肾综合征及肝性脑病等相关，为新的终末期肝病模型（MELD）的独立预测因子23；严重低钠血症还与肝移植远期预后相关,1 Angeli P.et al.Hyponatremia in cirrhosis:results of a patient
12、population survey.Hepatology,2006,44:1535-1542. 2 Londono MC,et a1.MELD score and serum sodium in the prediction of survival of patients with cirrhosis awaiting liver transplantation.Gut,2007,56:1283-1290.3 Iacob S,et al.MELD exceptions and new predictive score of death on long waiting lists for liv
13、er transplantation.Chirurgia,2009,104(3):267-273.,高血容量性（稀释性）低钠血症与肝硬化患者生存期相关,Pocel A,et al.Dilutional hyponatremia in patients with cirrhosis and ascites.Arch Intern Med.2002,162(3):323-328.,高血容量性（稀释性）低钠血症的处理,传统的限液处理疗效有限，前瞻对照研究显示，限液使血钠浓度提高超过5mmol/L的比例仅为026% *高张氯化钠作用有限，还会加重腹水和水肿，过快纠正低钠血症可能导致脱髓鞘病变，不作为常
14、规处理少量研究发现白蛋白可提高血钠浓度，其疗效还需进一步证实巨大的飞跃：选择性非肽类精氨酸加压素(AVP)V2-受体拮抗剂Vaptans类药物的出现,* Gines P,et al.Effects of satavaptan,a selective vasopressin V2 receptor antagonist,on ascites and serum sodium in cirrhosis with hyponatremia:a randomized trial.Hepatology,2008,48:204-213.,高血容量性（稀释性）低钠血症的处理,高血容量性（稀释性）低钠血症的处
15、理,2009年5月美国FDA批准了日本大冢制药托伐普坦片(Samsca)用于治疗高容或等容性低钠血症伴心力衰竭、肝硬化、抗利尿激素分泌异常综合征， 2012年2月在中国上市。目前国产托伐普坦正进行3期临床药物试验。,肝肾综合征概况,HRS在肝硬化腹腔积液住院病人中的发生率约为10% ，肝硬化腹腔积液病人1年发生率约20% ，5年发生率可达40%。治疗棘手、病死率高。,Survival of patients with cirrhosis after the diagnosis of type 1 or type 2 HRS. Gines P, Guevara M,Arroyo V, Rodes
16、 J. Hepatorenal syndrome. Lancet 2003;362:18191827。,肝肾综合征的预防处理,早期预防意义重大，SBP预防性抗生素联合白蛋白治疗可将HRS的发生率由30%降至10%，并改善生存率1LVP+输注白蛋白（68g/L）可以有效减少并发症的发生研究提示，酒精性肝硬化患者预防性使用己酮可可碱，可使HRS的发生率由35降为8，但短期生存率没有改善2,1 Fernandez J,et al.Primary prophylaxis of spontaneous bacterial peritonitis delays hepatorenal syndrome a
17、nd improves survival in cirrhosis.Gastroenterology,2007,133:818-824. 2 Lebrec D,et a1.Pentoxifylline does not decrease short-term mortality but does reduce complications in patients with advanced cirrhosis.Gastroenterology,2010,138:1755-1762.,肝肾综合征的治疗-缩血管药物,对于I型HRS，首选方案为特利加压素联合白蛋白，可以缓解症状，延长生存时间，成功率约
18、4050%1；较好的肝功能以及早期动脉压增高患者疗效较好2对于II型HRS，缩血管药物的疗效尚不明确,1 Martn-Llah M,et al.Terlipressin and albumin vs albumin in patients with cirrhosis and hepatorenal syndrome: a randomized study.Gastroenterology 2008,134:1352-1359.2 Gins P,et al.Therapy with vasoconstrictor drugs in cirrhosis: The time has arrived
19、.Hepatology,2007,46:1685-1687.,肝肾综合征的治疗-TIPS,TIPS可以改善部分I型HRS患者的肾功能，消除腹水，提高移植后生存率，但对于严重心肺功能不全和肝性脑病、血清胆红素5 mgdl、Child-Pugh评分12的I型HRS患者效果甚微1-2 对于II型HRS， TIPS可以改善患者的肾功能，消除腹水，但对疾病的逆转及降低病死率的效果尚不肯定,1 Wong F,et al.Midodrine,octreotide,albumin,and TIPS in selected patients with cirrhosis and type l hepatoren
20、al syndrome.Hepatology,2004,40:55-64.2 Brensing KA,et al.Long term outcome after transjugular intrahepatic portosystemic sten-shunt in non-transplant cirrhotics with hepatorenai syndrome:a phase II study.Gut,2000,47:288-295.,肝肾综合征的治疗-肝移植,对于无肝移植禁忌证的HRS患者，肝移植是惟一有效的治疗方法，即使是对血管收缩剂或TIPS完全有反应的患者，若不行肝移植，仍然预后较差 肝移植后约710的患者出现终末期肾病，可能与肝移植后使用一些免疫抑制药物有关，建议在肝移植后4872 h再使用免疫抑制药物*,*Marik PE,et al.The course of type 1 hepatckrenal syndrome post liver transplantation.Nephrol Dial Transplant,2006,21:478-482.,谢谢！,
