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1、肠内营养制剂,四川大学华西医院临床营养科 胡雯,2,内容提要,肠内营养制剂的定义肠内营养制剂的分类及其组成肠内营养制剂的评价,20世纪80年代对肠道功能的新认识,肠屏障功能（barrier function）发生障碍时,可能发生细菌易位（bacterial translocation）,这一发现，使人们对肠道功能的认识有了一个很大的转变，不再认为肠道仅有消化、吸收营养的功能，还具有屏障、免疫内分泌功能，并且在危重病人，免疫与屏障功能较消化、吸收营养功能更为重要,20世纪80年代对肠道功能的新认识,Wilmore称“肠道是机体应激时的中心器官之一”，McFie更称“胃肠道是多器官功能障碍的发动机
2、”一反以往认为应激时肠道是处于静息状态的观点，保护胃肠功能，维护肠屏障功能成为危重病人治疗的重要措施之一,5,营养支持途径“金标准”的改变,当病人需要营养支持时，首选静脉营养,20世纪70年代,20世纪80年代,20世纪90年代,当前,当病人需要营养支持时，首选周围静脉营养,当肠道有功能，且能安全使用时，使用它,应用全营养支持，首选肠内营养，必要时肠内与肠外营养联合应用,7,一、定 义,肠内营养（Enteral Nutrition,EN）：经胃肠道用口服或管饲来提供营养基质及其他各种营养素的临床营养支持方法 肠内营养制剂：只能通过胃肠道提供营养素,8,二、分类及其特点,按照组成分类：要素型肠内
3、营养制剂非要素型肠内营养制剂组件型肠内营养制剂特殊应用型肠内营养制剂,9,要素型肠内营养制剂,水解蛋白为氮源氨基酸为氮源,10,非要素型肠内营养制剂,匀浆膳整蛋白为氮源,11,组件型肠内营养制剂,蛋白质组件糖类组件脂肪组件维生素组件矿物质组件,12,特殊应用型肠内营养制剂,婴儿用肠内营养制剂肝功能衰竭用肠内营养制剂肾功能衰竭用肠内营养制剂肺病用肠内营养制剂创伤用肠内营养制剂先天性氨基酸代谢缺陷症用肠内营养制剂,13,中华医学会2002年的分类,氨基酸型（属成分型Elemental Type），短肽型（属成分型Elemental Type）（1）平衡型（balanced）：一般营养型；（2）疾病
4、导向型（Disease Orientated）：例如苯丙氨基酸代谢障碍型等,14,整蛋白型（属非要素型None-Elemental Type） （1）平衡型（balanced）：一般营养型（包括含膳食纤维、不含膳食纤维）（2）疾病导向型（Disease Orientated）：糖尿病型、肿瘤型、肺病型、免疫增强型等,15,模块型（module） 氨基酸短肽整蛋白制剂模块、糖类制剂模块、长链（LCT）中长链脂肪（MCT）制剂模块、维生素制剂模块等,16,（一）要素型肠内营养制剂,要素型肠内营养制剂源于1957年开发的宇航员肠内营养制剂它的单体物质是氨基酸（或蛋白质水解物）、葡萄糖、脂肪、矿物质和
5、维生素,17,定义：是一种以游离氨基酸或蛋白质水解物、短肽为氮源，以不需要消化或极易消化的糖类、脂肪为能源，配以矿物质、维生素及微量元素而组成的完全制剂,18,要素制剂的基本成分,19,要素型肠内营养制剂的特点,营养全面当提供20003000kcal的能量时，制剂中的各营养素可以满足DRIs的需要无需消化直接或接近直接吸收小肠粘膜可以直接吸收氨基酸、二肽和三肽，无需经过胃、胰腺、胆囊等的消化液的作用,20,成分明确可以根据生理需要，增减某种或某些营养素，改变其比例，以达到治疗效果不含残渣或极少残渣不含膳食纤维，只有少量的内源性残渣进入大肠，使粪便量显著减少,21,不含乳糖适用于乳糖不耐受者适口
6、性差氨基酸和短肽有难闻的气味，口感不好如果单/双糖过多，还会造成甜度过高，不利于长期服用,管喂效果较好！,22,常见商品营养制剂,小百肽百普素百普力力衡全立适康（短肽）,23,小百肽 Peptamen,短肽蛋白质12.0脂肪34.5碳水化合物52.8无乳糖,24,百普素 Pepti-2000,氮源：100优质酪蛋白，85为短肽，15游离氨基酸，提供16%能量碳水化合物以麦芽糖糊精为主，不含乳糖，提供75%能量,25,50植物油，50%中链脂肪酸，提供9能量，保证病人获得足够的必需脂肪酸维生素、矿物质和微量元素：2升中所包含的量完全符合RDA标准渗透压：410mOsm/L (低)热能密度：1kc
7、al/ml（标准溶液）,26,百普力 Peptison,特点：与百普素相类似规格：500ml能量密度：1kcal/ml,立适康（短肽型）,特点：低脂肪含量（占4%En） 双氮源分子（80%短肽+20%氨基酸） 含中链甘油三酯 特别添加谷氨酰胺,360g/听,能量分布蛋白质 16% 脂 肪 4% 碳水化合物 80% 配料：麦芽糊精、酪蛋白肽、谷氨酰胺、玉米油、中链甘油三酯、复合维生素、复合矿物质等配制：每45g粉剂+170ml温水（60左右），配制成200ml营养液，能量密度0.86kcal/ml,29,（二）非要素型肠内营养制剂,以整蛋白或蛋白质游离物为氮源，渗透压接近等渗（300400mOs
8、m/L），口感较好，适于口服，也可管饲使用方便，耐受性强等优点适用于胃肠功能正常的病人,30,分 类,匀浆制剂商品匀浆制剂自制匀浆制剂整蛋白为氮源的非要素制剂含牛奶的配方不含乳糖配方含膳食纤维配方,31,1. 匀浆制剂采用天然食物经高速捣碎并搅拌后制成其成分需经胃肠道消化后才能被人体吸收和利用，残渣量较大适用于肠道功能较好的患者,32,（1）商品匀浆制剂无菌成分明确均质液体，可通过细孔管喂养营养成分不易调整,立适康匀浆,依据中国DRIs标准，用天然食物加工成的均衡全营养产品特点：营养素含量明确 富含优质蛋白 特别添加MCT和Gln 商品化匀浆制剂代替传统手工配制,能量分布（4.29kcal/g
9、）：蛋白质 17% 脂 肪 25% 碳水化合物 58%配料：麦芽糊精、米粉、奶粉、大豆粉、植脂末、全蛋粉、胡萝卜、番茄、菠菜、Gln、MCT冲调方法：每40g匀浆粉剂+135ml温水（60左右），配制成170ml营养液，能量密度1.00kcal/ml,立适康匀浆（纤维型）,特点：均衡、全营养匀浆配方 高蛋白含量 添加Gln 高膳食纤维含量添加三价铬、硒、锌等微量元素,能量分布（4kcal/g）：蛋白质 20% 脂 肪 25% 碳水化合物 55%配料：麦芽糊精、米粉、奶粉、大豆粉、植脂末、全蛋粉、低聚异麦芽糖、燕麦、魔芋精粉、胡萝卜、番茄、菠菜、Gln、木糖醇、MCT、葡萄糖酸锌、烟酸铬等冲调方
10、法：每40g匀浆粉剂135ml温水（60左右），配制成170ml营养液，能量密度0.93kcal/ml,37,（2）自制制剂三大营养素及液体量明确可根据实际情况调整营养成分价格较低制备方便、灵活维生素和矿物质的含量不甚明确或差异较大固体成分易于沉降，粘度较高，不易通过细孔径喂养管,38,2. 整蛋白为氮源的非要素制剂含牛奶配方不含乳糖配方含膳食纤维配方,39,（1）含牛奶配方氮源：全奶、脱脂奶或酪蛋白蛋白质的生物价高口感较已分离大豆蛋白为佳含乳糖，不宜用于乳糖不耐受的患者,加营素,加营素是专为成人设计的高蛋白、低脂肪美味可口的营养补充品，它含所有RDA建议的营养素脱脂奶粉，全脂奶粉，麦芽糊精，
11、白砂糖，膳食纤维，矿物质（磷酸钙，磷酸镁，硫酸亚铁，硫酸锌，硫酸锰，硫酸铜，亚氯酸铬，钼酸钠，硒化钠，碘化钾），食用合成香料，维生素,41,（2）不含乳糖配方氮源：可溶酪蛋白、大豆蛋白分离物或鸡蛋清固体适用于对乳糖不耐受的患者,42,安素 ENSURE,蛋白质14.0脂肪31.5CHO 54.5不含乳糖无膳食纤维几乎不含胆固醇低渗透压和低肾溶质负荷低电解质,43,瑞素 Fresubin,正常人普通饮食成分相类似 蛋白质15% 脂肪30%碳水合物 55%不含膳食纤维MCT：1.2g/100ml,44,热量密度：1.0kcal/ml渗透压：250mOsm/L,45,瑞高 Fresubin 750
12、MCT,蛋白质 20脂肪 35碳水化合物 45MCT：3.3g/100ml能量密度：1.5kcal/ml渗透压：300mOsm/L,46,适用于需高蛋白、高能量、易于消化的脂肪以及液体入量受限的病人代谢应激病人，特别是烧伤病人心功能不全病人的营养治疗持续性腹膜透析病人 粘稠物阻塞症（胰纤维性囊肿病）,47,（3）含膳食纤维配方种类：添加水果、蔬菜的匀浆制剂以大豆多糖纤维使用病人：葡萄糖不耐受肾功能衰竭结肠疾病便秘或腹泻需采用口径较大的输注管,短链脂脉酸,结肠黏膜,减少不合理抗生素的使用(主要在肠道排泄的抗生素),可溶性纤维,提供肠道益生菌,膳食纤维的作用,49,纽纤素,蛋白质16.0脂肪34.
13、2碳水化合物49.8膳食纤维：2.26g/100ml不含乳糖,50,能全力0.75 kcal/ml,热量密度：0.75kcal/ml膳食纤维：1.1g/100ml渗 透 压：188mOsm/L肾溶质负荷：248mOsm/LpH值：6.46.8,51,适用于：早期肠内营养及肠内营养起始期从肠外营养转为肠内营养胃肠道耐受性较差的病人，如严重营养不良，肿瘤恶液质状态等能量消耗较低的病人 老年病人,52,能全力1.5 kcal/ml,热量密度：1.5kcal/ml膳食纤维：2.2g/100ml渗 透 压：300mOsm/L肾溶质负荷：500mOsm/LpH值：6.46.8,53,适用于：液体摄入量受限
14、的病人 心肺功能不全肾功能不全脑外伤、脑水肿处于高代谢状态的病人重度感染创伤及烧伤等应激状况,54,瑞能 Supportan,适用于癌症患者高脂肪、高能量、低碳水化合物 蛋白质18%脂肪50%碳水化合物32%,55,膳食纤维：1.3g/100ml热量密度：1.3kcal/ml渗透压 330390mOsm/L香草味、水果味、蔬菜味、淡谷味,56,（三）组件制剂,营养素组件（nutrient module），也称不完全制剂，是仅以某种或某类营养素为主的肠内营养制剂可以用两种或两种以上的组件构成组件配方（modular formula）,57,蛋白质组件脂肪组件糖类组件维生素组件矿物质组件,58,1
15、. 蛋白质组件氮源：氨基酸化合物、蛋白质水解物或高生物价整蛋白（牛奶、酪蛋白、乳清蛋白、大豆蛋白游离物等）适用于创（烧）伤、大手术等需要增加蛋白质摄入的病人，也可用于肾功能衰竭或肝性脑病需限制蛋白质的病人,59,加营素蛋白粉,配料：乳清蛋白和大豆磷脂蛋白质 75.8CHO 10.2脂肪 9.1,立适康乳清蛋白粉,特点：优质乳清蛋白：82低热量、低脂肪、低胆固醇、低盐 富含支链氨基酸、免疫球蛋白及乳铁蛋白 极易消化吸收，BV高达 104 口味佳可可味,61,2. 脂肪组件原料：长链甘油三酯（LCT）和中链甘油三酯（MCT）MCT特点MCT实用人群使用MCT应注意的问题,62,MCT 特点,产热系
16、数8.4kcal/g，不含必需脂肪酸，熔点低、分子量小、溶解度高、水解更快更完全不经过淋巴系统，直接由门静脉系统进入肝脏其通过线粒体膜进入基质时不需要肉毒碱（carnitine）参与,63,MCT 适用人群,主要用于脂肪吸收不良的患者其中包括淋巴系统异常及乳糜微粒合成障碍的患者,64,使用MCT 应注意问题,生酮作用远强于LCT，不宜用于糖尿病酮症酸中毒病人使用MCT一周以上，应补充LCT，以使亚油酸比例达到34,65,3. 糖类组件原料：单糖：葡萄糖、果糖、半乳糖双糖：蔗糖、麦芽糖、乳糖低聚糖：糊精、葡萄糖低聚糖、麦芽三糖、麦芽糊精多糖：淀粉、糖原,66,以葡萄糖当量或转化率（dextros
17、e equivalent，DE）表示水解程度DE越高，其甜度和渗透压就越高葡萄糖的DE为100，液体玉米糖浆的DE为3660，固体玉米糖浆的DE20，麦芽糊精为1020,67,（四）特殊应用制剂,婴儿用制剂糖尿病专用制剂肝功能衰竭用制剂肾功能衰竭用制剂肺病专用制剂创伤用制剂先天性氨基酸代谢缺陷用制剂,68,糖尿病专用制剂膳食纤维低GI,69,益力佳 Glucerna,蛋白质16.7脂肪49CHO34.3富含MUFA低电解质膳食纤维：1.4g/100ml渗透压：355mOsm/kgH2O,70,益力佳 Glucerna SR,蛋白质 20脂肪 32.6CHO 47.5富含MUFA低电解质膳食纤维
18、：0.76g/100ml果糖低聚糖、大豆多糖,71,肺病专用制剂特点：脂肪含量较高，产热比例达到4155糖类含量低，产热比例降至2739，以降低CO2的产生蛋白质含量足以维持瘦体组织，并满足合成代谢的需要热量密度达到1.5kcal/ml，以限制液体的摄入,72,益菲佳 Pulmocare,蛋白质16.7脂肪55.1CHO 28.2MCT占（脂肪）20不含乳糖,73,热量密度：1.5kcal/ml渗透压：475 mOsm/kg H2O肾溶质负荷：505.7mOsm/L呼吸商：0.80,74,谷氨酰胺,改善氮平衡提供肠道粘膜细胞的能量提高免疫活性降低感染的发生率,75,精氨酸,提高氮的固留 较早地
19、恢复氮平衡提高免疫功能的指标 增加细胞增值和活性增加胶原蛋白的沉积 促进伤口愈合提高患者生存率,76,先天性氨基酸代谢缺陷用制剂苯丙酮尿症（Phenylketonuria，PKU）因肝脏缺乏苯丙氨酸羟化酶，不使苯丙氨酸转化为酪氨酸，以至大量的苯丙酮酸、苯乙酸及苯乳酸从尿中排出在婴儿出生后3个月内就应该应用无苯丙氨酸的制剂,77,能全特 XP-1 XP Analog,不含苯丙氨酸苯丙氨酸和酪氨酸外，其蛋白质的组成与母乳相似 适用于0-12个月 PKU患儿15g粉剂100ml水热量密度：0.72kcal/ml,78,能全特XP-2 P-AM Universual,不含苯丙氨酸高蛋白，不含脂肪和碳水
20、化合物的配方 适用于1岁以上 PKU患儿维生素、矿物质和微量元素能符合人体的需要,79,三、肠内营养制剂的评价,主要参数能量密度蛋白质含量蛋白质来源投给途径,80,能量密度能量密度决定能量摄入，与其它营养素也有关，与制剂的水分含量成反比，故对高应激患者应采用高能量密度的制剂时，应额外补充水分，以防脱水1.0kcal/ml、 1.5kcal/ml、2.0kcal/ml,81,蛋白质含量蛋白质含量以蛋白质产热量占总热量百分率表示高氮制剂的蛋白质热量大于20，标准制剂的蛋白质热量低于20,82,蛋白质来源整蛋白蛋白质水解物氨基酸以整蛋白为氮源的制剂适用于胃肠道功能完好的病人,83,投给途径商品肠内营
21、养制剂，有的适用于管喂或口服有的因以氨基酸和蛋白质水解物为氮源，口味不佳，仅可用于管喂若在其中加入香料或改变其性状（制成胶冻状），可以避免异味,84,次要参数渗透压脂肪含量脂肪来源膳食纤维含量乳糖含量电解质、矿物质及维生素含量剂型临床验证价格,85,渗透压空肠喂养，因失去幽门括约肌及十二指肠渗透压感受器的控制，应用高渗制剂易引起腹泻及其它肠道反应口服或连续胃内管喂时，对渗透浓度的耐受性较好,86,脂肪含量脂肪含量以脂肪产热占总热量的百分率表示：标准型：20低脂肪型520极低脂肪型5显著吸收不良，严重胰腺外分泌不足或高脂血症病人宜用低脂肪型制剂,87,脂肪来源来源：长链脂肪酸（LCT）中莲脂肪酸
22、（MCT）LCT和MCT的混合物吸收不良或有LCT代谢异常的病人以MCT或LCTMCT提供热量为宜,88,膳食纤维含量含膳食纤维的肠内营养制剂包括两类添加水果及蔬菜泥的匀浆制剂和含大豆多糖纤维的非要素制剂，这对长期接受肠内营养而易便秘者是重要的要素制剂为无渣制剂,89,乳糖含量糖类来源对提供热量无影响，一般不加考虑乳糖不耐受者易用不含乳糖制剂,90,电解质、矿物质或维生素含量大部分制剂中该三种营养素的含量相差甚微对于完全肠内营养制剂，每提供2000kcal的热量，其维生素含量都可以满足RNI当病人有维生素缺乏或需要增加时，则需另行添加,91,剂型包括：液体粉剂前者有袋装、罐装与瓶装，在开启后可以直接使用后者需复水配制后才能使用，有污染的可能,92,临床验证需要对肠内营养制剂进行前瞻性随机对照研究，根据临床验证结果选用,93,价格不用商品制剂的价格相差很大，一般非要素制剂的价格较要素制剂的价格低商品匀浆制剂的价格较其它商品制剂的价格高应根据病人的实际经济情况和病情选用恰当的制剂,Thanks for your attention!,
