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1、,护理查房一例肝癌伴骨转移患者的护理查房,护理评估,护理问题及措施,病史简介,主要内容,2,病史简介,基本资料: 张孝兰 女 76岁 入院诊断： 肝癌伴骶椎转移 癌性疼痛,3,病史简介,入院原因 腰骶部疼痛加重入科，疼痛评分6分入科后体检 患者神志清楚，双下肢轻度浮肿,4,病史简介,入科后护理评估Braden评分：18分Morse评分：55分ADL评分：70分既往史： II型糖尿病(胰岛素早10U，晚8U） 高血压 左半髋关节置换术（2009年）,5,病史汇报：,2015年2月患者出现腰背部伴有右下肢酸胀痛4月12日来我院就诊，行腹部CT及腰椎MRI检查考虑肝癌腰骶转移4月20日行肝癌介入治疗
2、4月21日夜间自觉腰骶部疼痛加重，口服盐酸羟考酮缓释片，疼痛无缓解于23:19入院,6,入科后病史汇报,4月21-23日 医嘱给予止痛对症处理，完成药物滴定4月24日 右颈内静脉置入CVC导管；医嘱请放疗会诊 后行定位4月25日 患者出现嗜睡4月27日 患者嗜睡，小便失禁，大便未解，医嘱行 CT检查示：右侧脑梗塞.Braden评分15分4月28日 患者神志清楚，大小便正常，体温最高384月30日至5月14日 患者神志清楚，双下肢轻度浮肿，精神 饮食欠佳，疼痛控制尚可，硫酸吗啡缓释片 20mgQ12h口服；仍有不规则发热，家属放弃治疗 现保守治疗,7,病史简介主要治疗用药,8,实验室检查 白细胞
3、109/L,9,实验室检查 白细胞109/L,10,实验室检查 血糖mmol/L,11,实验室检查 血钾 g/L,12,辅助检查,头颅CT示：右侧脑梗塞,13,护理问题及护理措施,舒适的改变 与疼痛有关体温过高 与细菌感染有关便秘 与长期卧床有关营养失调低于机体需要量 与进食少、机体代谢率增加有关电解质紊乱 与患者进食少有关自理缺陷 与长期卧床体质虚弱有关知识缺乏 缺乏治疗相关知识有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关有受伤及坠床的危险 与患者体质虚弱有关潜在并发症,14,护理问题及护理措施,舒适的改变-与疼痛有关 护理目标：患者疼痛得到有效的缓解。护理措施： 1、依据长海痛尺准确评估，准确绘
4、制疼痛曲线 2、做好用药前的宣教 3、密切观察用药后疗效及不良反应 4、指导病人减轻疼痛的其它方法 护理评价：患者疼痛得到有效缓解,15,16,17,护理问题及护理措施,体温过高 与细菌感染有关护理目标：患者体温正常护理措施： 1、严密监测体温变化 2、遵医嘱对症处理 3、指导患者多饮水，出汗后及时更换衣物 4、给予清淡、易消化饮食 5、保持口腔清洁，口腔护理Bid。 6、右颈内静脉CVC导管按时维护，出汗多、贴膜 松动及时更换。 护理评价：患者体温正常,18,19,20,护理问题及护理措施,便秘：与长期使用镇痛药物及长期卧床有关护理目标：住院期间便秘症状得到缓解护理措施（1）遵医嘱使用缓泻剂
5、，每天评估患者排便情况 有异常及时通知医生处理。 （2）保证饮食中纤维素的含量和充足的水分摄入 （3）指导患者正确使用便盆，提供隐蔽环境。 （4）进行适当的腹部按摩，顺结肠走行方向作环 行按摩刺激肠蠕动，帮助排便。 护理评价： 患者便秘症状得到缓解,21,护理问题及护理措施,营养失调：低于机体需要量与进食少、机体代谢率增加有关护理目标：患者各种营养生化指标改善护理措施（1）指导患者糖尿病饮食； （2）喂饭时适当摇高床头，避免呛咳； （3）静脉补充营养； （4）遵医嘱对症对因治疗。护理评价：患者营养尚未得到改善,22,护理问题及护理措施,电解质紊乱与患者进食少呕吐有关护理目标：患者的钾水平恢复正
6、常 护理措施 （1）观察患者有无低钾血症的临床表现 （2）根据医嘱进行口服补钾和静脉补钾 （3）每天动态观察患者尿量 护理评价：血钾达到正常水平,23,护理问题及护理措施,自理能力缺陷-疼痛、长期卧床有关护理目标：患者住院期间生活护理能够满足护理措施（1）指导患者勤漱口，保持口腔清洁，口腔护 理Bid。 （2）每天协助温水擦浴，出汗多时及时更换衣 物、床单； （3）每周修剪指趾甲； （4）了解病人所需，随时予以满足。护理评价：患者在院期间生活护理得到满足,24,25,护理问题及护理措施,知识的缺乏 缺乏治疗相关知识护理目标：患者及家属了解相关知识护理措施（1）加强与患者及家属的沟通 （2）向患
7、者介绍放疗及相关药物的作用及副作用 （3）鼓励患者表达自己的需求 （4） 给与患者在鼓励，树立战胜疾病的信心 护理评价： 患者及家属了解相关知识,26,护理问题及护理措施,皮肤完整性受损的危险与长期卧床有关护理目标：患者皮肤完整无破损护理措施（1）动态评估患者皮肤受压情况，班班交班 （2）建立翻身卡，Q2H翻身并记录，若患者及 家属拒绝翻身时应告知将产生的不良后果 并签字，上报护理部 （3）保持床单位平整； （4）便后及时清洗，保持肛周皮肤清洁干燥 （5）增加营养摄入。护理评价：患者住院期间皮肤完整,27,28,29,护理问题及护理措施,有受伤及跌倒、坠床的危险与患者体质虚弱有关护理目标：患者
8、住院期间无受伤发生护理措施（1）使用双侧床档； （2）动态评估患者坠床风险评分； （3）做好健康宣教，指导正确使用轮椅护理评价：住院期间未受伤。,30,31,潜在并发症,低血糖昏迷 与肝肿瘤减少糖源合成有关护理目标：患者血糖控制在正常范围，避免低血糖发生护理措施（1）遵医嘱严密监测血糖，发现异常及时处理 （2）严密观察患者的意识，发现异常及时报告处理 （3）指导患者合理饮食,32,潜在并发症,病理性骨折 与肿瘤侵犯骨质有关 护理目标：患者安全护理措施：1 评估病人骨质破坏的程度及部位 2 观察病人有无病理性骨折的临床表现 如:突然发生的剧烈骨痛 3 协助病人翻身时动作轻柔 4 做好安全防范措施，防止跌倒及坠床,33,谢谢聆听,
