肺动脉高压的分类与诊治进展科内讲座ppt课件.ppt

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1、肺动脉高压的分类与诊治,首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所谢万木2009年11月,肺动脉高压的基本概念,诊断标准: 海平面，右心导管检查静息状态，mPAP 25mmHg，或运动状态，mPAP 30mmHg注意：肺动脉压力并不一定表示病情严重程度肺动脉压力与肺血管阻力、心排血量的关系：PAP=PVRCO严重的患者，肺动脉压力可能并不高患者症状和预后主要取决于PVR对右心功能和心排血量的影响,王辰, 等. 中华内科杂志. 1991, 30(8): 502-505 Simonneau G, et al. J Am Coll Cardiol. 2004;43: 5s-12s,肺动脉高压的基

2、本概念,1.1 特发性肺动脉高压 1.2 遗传性肺动脉高压BMPR2ALK1,endoglinunknown 1.3 药物或毒素相关性肺动脉高压 1.4 疾病相关性肺动脉高压 结缔组织疾病 HIV感染 门脉高压 先天性心脏病 血吸虫病 慢性溶血性贫血 1.5 新生儿持续性肺动脉高压,收缩功能不全 舒张功能不全 瓣膜疾病,慢性阻塞性肺疾病 间质性肺病 睡眠呼吸障碍 肺泡低通气综合征 长期居住高原环境 肺部发育异常,血液系统疾病：骨髓增生异常、脾切除 系统性疾病 结节病、肺组织细胞增多症X，肺平滑肌瘤病、神经纤维瘤、血管炎 代谢性疾病 糖原累积症、高雪病、甲状腺疾病 其他：肿瘤阻塞、纤维纵隔炎、慢

3、性肾功能衰竭透析治疗,1. 动脉性肺动脉高压,1. 肺静脉闭塞病、肺毛细血管瘤样增生症,2. 左心疾病相关性肺动脉高压,3. 肺部疾病和/或低氧相关性肺动脉高压,4. 慢性血栓栓塞性肺动脉高压,5. 其他,肺动脉高压的分类（Dana Point, 2008）,肺动脉高压的分类 与治疗选择密切关联,肺动脉高压的诊断策略,Screen筛查与初步诊断病史与查体、胸片、心电图、心脏超声Diagnose确定诊断右心导管检查（可结合肺动脉造影及急性血管反应试验）Distinguish明确类型及基础疾病或危险因素血清学检查（包括免疫学检查、甲状腺功能、HIV、肝炎等）V/Q扫描、肺功能、肺动脉造影、多导睡眠

4、监测等Evaluate病情评估肺动脉高压功能分级、6MWD、心肺运动试验、血流动力学参数,McGoon M, et al. Chest. 2004,126:14-34,Screen筛查与初步诊断,法国注册研究资料显示：从出现症状到确诊，平均27m75%以上患者诊断时为NYHA 3或4级加强高危患者的筛查超声心动图家族肺动脉高压病史结缔组织疾病先天性心脏病VTE病史门脉高压应用减肥药物史,Humbert M, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2006,173: 102330,Screen筛查与初步诊断,增强诊断意识，重视非特异性检查的提示诊断价值内科医师的基本

5、功：问诊、查体、心电图、胸片等症状：活动后呼吸困难，尤其是没有明显的心肺疾病征象，或不能用基础心肺疾病解释；乏力体征：P2增强，三尖瓣区全收缩期杂音；以及颈静脉怒张、肝脏肿大、下肢水肿等；肺部听诊常正常。,Screen筛查与初步诊断,心电图：反映：右心室肥大或负荷增加，右房扩大；对于重度PH，其敏感性55%，特异性70%；胸片：肺动脉主干增宽，右心增大等征象；鉴别并存的其他或基础疾病。, Ahearn GS, et al. Chest 2002;122:5247.,Screen筛查与初步诊断,Screen筛查与初步诊断,重视超声心动图检查对右心系统的诊断价值无创性检查中最为可靠心脏，特别是右心

6、形态定性判断肺动脉压和右心功能定量化测定肺动脉压（PASP36mmHg）排除左心及其他病变,Borgeson DD, et al. J Am Soc Echocardiogr. 1996;9:8327.McQuillan BM, et al. Circulation. 2001;104:2797802.,Diagnose右心导管的应用,右心（漂浮）导管检查专科医师应当掌握的技能准确测定肺动脉压力测定肺动脉楔嵌压，提示诊断PVH计算肺血管阻力，评价严重程度肺动脉造影（猪尾导管）以明确肺血管病变 ACCP指南建议所有拟诊PAH者均需行右心导管检查明确诊断、病情严重程度评估及指导治疗,McGoon

7、M, et al. Chest. 2004,126:14-34,EvaluateWHO肺动脉高压功能分级,功能分级 症 状 描 述 级 有PH，但无体力活动受限，一般体力活动 无明显的呼吸困难、疲乏、胸痛或晕厥； 级 有PH，体力活动轻度受限，休息无不适， 一般体力活动引起呼吸困难、疲乏或胸痛； 级 体力活动明显受限，休息无不适，小于一般 活动即引起 明显的呼吸困难或疲乏症状； 级 有右心衰竭征象，休息时有呼吸困难和/或疲 乏，任何体力活动均引起不适加重。,Rubin LJ. Chest. 2004, 126:7-10,Evaluate6分钟步行距离,Miyamoto S, et al. Am

8、 J Respir Crit Care Med 2000;161:48792.,Evaluate血清生物标记物,血尿酸水平肌钙蛋白BNPET-1均为与PAH患者预后具有相关性的指标,Nagaya N, et al. Circulation 2000;102:86570.Rubens C, et al. Chest 2001;120:15629.Torbicki A, et al. Circulation 2003;108:8448.,肺动脉高压的治疗 综合治疗方案,基础疾病或危险因素的治疗基础心脏疾病、肺部疾病、结缔组织疾病、先天性心脏病等常规处理氧疗、抗凝治疗、应用利尿剂、强心剂等心理治疗、

9、饮食调节、运动与康复锻炼“降压”药物的应用CCB、前列环素及其类似物、内皮素受体拮抗剂、PDE-5抑制剂新开发药物手术治疗房间隔造口术肺动脉血栓内膜剥脱术肺移植或心肺联合移植,肺动脉高压的常规药物治疗 抗凝治疗,理论依据研究证实，某些PAH患者存在肺动脉原位血栓形成肺动脉高压、右心衰竭患者，VTE危险性增加临床研究针对IPAH患者的三项非对照性研究，均支持抗凝治疗其中一项研究显示，抗凝治疗可改善患者预后,Fuster V, et al. Circulation. 1984;70:580 7.Rich S, et al. N Engl J Med. 1992;327:7681.Frank H,

10、et al. Chest. 1997;112:714 21.,肺动脉高压的常规药物治疗 抗凝治疗,适应证目前推荐，大多数PAH、CTEPH患者应抗凝治疗对于门脉高压相关性PAH、某些结缔组织疾病相关PAH患者，消化道出血风险增加，权衡利弊，慎重应用临床应用华法林，监测INRPAH患者：建议INR：1.5-2.5CTEPH患者：建议INR：2.0-3.0,McLaughlin VV, et al. J. Am. Coll. Cardiol. 2009;53;1573-1619McGoon M, et al. Chest. 2004,126:14-34,肺动脉高压的常规药物治疗 利尿剂与强心剂,利

11、尿剂主要用于：右心衰竭患者，改善症状药物选择：个体反应性、医师临床经验临床监测：患者体重、电解质、肾功能强心剂主要用于：严重右心衰竭、心排血量低的患者小剂量应用,McLaughlin VV, et al. J. Am. Coll. Cardiol. 2009;53;1573-1619McGoon M, et al. Chest. 2004,126:14-34,肺动脉高压的药物治疗 CCB的应用,原理：血管收缩理论只有少数患者有效，多数患者肺动脉血管重塑为主，CCB无效有效者，可以获益，疗效确切，预后改善557例IPAH患者，只有38例（6.8%）有效平均随访7年，有效者，37例存活，且肺动脉高

12、压功能分级达到并维持I或II级，血流动力学稳定；无效者，盲目应用会加重病情：严重低血压、右心衰、猝死“如果好，它们非常好；如果不好，它们非常可怕”应用前必须行急性血管反应试验：在右心漂浮导管监测下，应用速效、肺血管选择性强的扩血管药物，评价肺血管是否具有可扩张性,Sitbon O, et al. Circulation, 2005,111(23):3105-3111 McLaughlin VV, et al. J. Am. Coll. Cardiol. 2009;53;1573-1619,肺动脉高压的药物治疗 急性血管反应试验,试验目的评价肺血管的可扩张性筛选对CCB可能有效的PH患者试验药物

13、药物选择：半衰期短、对肺血管选择性强、扩张作用明确推荐药物：依前列醇、NO、腺苷、伊洛前列素（后两者国内可用）腺苷：与肺血管平滑肌细胞A2受体结合，激活腺苷酸环化酶，cAMP增加，血管扩张。特别注意其负性心率作用。伊洛前列素：雾化吸入,McGoon M, et al. Chest. 2004,126:14-34,肺动脉高压的药物治疗 急性血管反应试验,患者选择PAH患者，主要是IPAH、FPAH患者疾病或危险因素相关性PAH患者？不能手术的CTEPH患者？试验方法右心漂浮导管检查监测心率、体循环血压、氧合、PAP、RAP、CO等参数，记录用药前后变化阳性标准用药后，mPAP下降10mmHg，降

14、至40mmHg或以下，CO无降低临床资料显示只有少数IPAH、FPAH患者为急性血管反应试验阳性，20%疾病或危险因素相关性肺动脉高压患者（APAH）阳性率更低,McGoon M, et al. Chest. 2004,126:14-34Sitbon O, et al. Circulation, 2005,111(23):3105-3111,肺动脉高压的药物治疗 CCB的应用,哪些患者可以应用CCB？急性血管反应试验阳性的IPAH,FPAH患者注意：急性血管反应试验阳性者，应用CCB，不一定有效，密切监测用药反应557例IPAH患者，70例（12.6%）试验阳性，38例（6.8%）应用CCB有

15、效急性血管反应试验阳性的非PAH患者？疾病或危险因素相关性PAH ？尚无研究证实。一般认为，这部份患者应用CCB效果不佳。药物的选择：硝苯地平、地尔硫卓、氨氯地平,Sitbon O, et al. Circulation, 2005,111(23):3105-3111陆慰萱，王辰主编. 肺循环病学. 2007, 383-385,肺动脉高压的药物治疗 CCB的应用,药物的应用方法有效剂量相对较大硝苯地平：60-120mg/d，地尔硫卓：180-720mg/d，氨氯地平：20mg/d注意个体差异性，从小剂量开始，逐渐加量停药也须密切监测，切记：嘱患者，不可自行突然停药密切监测不良反应扩张外周血管体

16、循环低血压，头晕、头痛扩张外周血管足、踝、下肢肿胀松弛食管括约肌反酸、烧心地尔硫卓负性心率作用心率减慢如症状加重，判断原因：肺动脉高压病情加重？CCB不良反应？,Sitbon O, et al. Circulation, 2005,111(23):3105-3111陆慰萱，王辰主编. 肺循环病学. 2007, 383-385,肺动脉高压的新型药物治疗 前列环素类药物,机理：PAH患者体内PGI2代谢失衡前列环素能够：舒张血管、抑制血小板聚集、抑制血管平滑肌细胞增殖应用药物：依前列醇、 曲前列环素、伊洛前列素等伊洛前列素：2.5-5g每次（口含器中的剂量），雾化吸入，至少6次/天（夜间不需要吸入

17、）雾化器要求：雾化颗粒中位直径3-4um左右，有效到达终末支气管、肺泡不良反应：咳嗽、头痛、下颌痛、面部潮红等,Badesch DB, et al. Chest, 2007,131:1917-1928陆慰萱，王辰主编. 肺循环病学. 2007, 386-396,PAH的治疗 前列环素类药物,PAH的治疗 内皮素受体拮抗剂,机理：ET-1具有强烈缩血管和促细胞增殖作用PAH患者ET-1系统活性增加应用药物：波生坦、司他生坦、安贝生坦等波生坦：125mg，口服，BID司他生坦、安贝生坦尚未在国内上市,Badesch DB, et al. Chest, 2007,131:1917-1928陆慰萱，王

18、辰主编. 肺循环病学. 2007, 396-400,PAH的治疗 内皮素受体拮抗剂,波生坦的临床应用密切注意用药期间的不良反应肝功能异常，剂量依赖性BREATHE-1研究中，9%患者出现肝酶升高FDA要求：用药期间须每月查肝功能贫血，至少每3个月查血常规致畸男性不育,Badesch DB, et al. Chest, 2007,131:1917-1928陆慰萱，王辰主编. 肺循环病学. 2007, 396-400,PAH的治疗 内皮素受体拮抗剂,PAH的治疗 PDE-5抑制剂,机理：PDE-5抑制剂增加细胞内cGMP浓度，介导血管舒张和抑制血管平滑肌细胞增殖作用PDE-5在人类肺内高表达，PA

19、H患者PDE-5基因表达和活性增强应用药物：西地那非、伐地那非等西地那非（Revatio）：20mg，口服，TID我国尚未批准用于肺动脉高压的治疗,Badesch DB, et al. Chest, 2007,131:1917-1928陆慰萱，王辰主编. 肺循环病学. 2007, 402-405,PAH的治疗 PDE-5抑制剂,介入/手术治疗（Interventional/Surgical Therapies）,房间隔球囊造口术NYHA功能、级，反复出现晕厥和（或）右心衰竭者肺移植术前过渡，或其他治疗无效者肺动脉血栓内膜剥脱术治疗CTEPH的首选方法肺移植或心肺联合移植NYHA功能、级，经现有

20、治疗病情无改善的患者,需要内外科团队的良好合作适应证:近端栓塞（存在段肺动脉水平及以上的栓塞）术前PVR 300 dynscm-5没有严重的合并症特别注意：小血管病变对预后有重要影响近端血管栓塞程度与血流动力学改变是否平行小血管病变术后残余肺动脉高压病死率增加,肺动脉血栓内膜剥脱术 治疗CTEPH,Corsico AG, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2008;178(4):419-24,手术技术和方法正中切口，体外循环深低温，一段时间的低温下循环停搏右侧和左侧顺序进行剥离血管内膜层面：包含血管内膜和纤维化的栓子成分确保正常血管壁的完整性动脉切除位点用连续

21、的双线缝合以确保止血放置牛心包的补片扩大肺动脉防止肺动脉狭窄,肺动脉血栓内膜剥脱术,术后监护与治疗术后再灌注性肺水肿 术后持续性肺动脉高压 术后抗凝问题术后出血问题术后感染问题其它：心律失常胸腔或心包积液心脏手术后综合征、肺不张等,肺动脉血栓内膜剥脱术,女性52岁术前PASP98mmHg术后PASP31mmHg,肺动脉血栓内膜剥脱术,Pulmonary endarterectomy performed in BIRM,肺动脉血栓内膜剥脱术,Pulmonary endarterectomy performed in BIRM,肺动脉血栓内膜剥脱术,小结,肺血管疾病概述肺动脉高压的基本概念与临床分类肺动脉高压的诊断策略筛查与初步诊断确定诊断明确类型及基础疾病或危险因素病情评估肺动脉高压的治疗常规治疗急性血管反应试验与CCB的应用新型治疗药物的应用CTEPH的手术治疗,小结,肺动脉高压的诊断标准趋于统一，尚存不足肺动脉高压的分类更为明晰，随认识深化作相应更新肺动脉高压的早期诊断相对困难，重在意识与能力如何提高肺动脉高压的诊治水平？内科治疗提高外科手术技术提高CTEPH内外科综合治疗水平的国际合作项目各协作医院 国内肺血管病诊治中心 国际肺血管病诊治中心,谢 谢！,