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1、肺栓塞的影像学诊断,一、肺栓塞的影像学诊断方法,X线胸片同位素肺通气灌注成像超声心动图肺血管造影（DSA）CT/多层CT肺血管造影（CTPA）,CT增强后肺密度测量CT肺灌注成像MR肺血管造影（MRPA）MR肺灌注成像（MRPP）,1、X线胸片,大的肺动脉栓塞可以显示右心室的增大，肺动脉扩张（进行性肺动脉、肺动脉段增粗和扩张），周围肺野肺纹理的减少，以及伴发有胸水、肺梗塞、肺不张等改变。小的肺动脉栓塞一般无异常发现。 X 线胸片可以显示肺部的其它改变，如肺炎、肺癌等，从而对引起患者相关症状的原因做出解释。 X线胸片对肺栓塞的诊断价值不大,1、X线胸片,最近有研究者提出，胸片可以做为可疑肺栓塞患
2、者的初诊影像学检查方法，其检查策略如下：如果胸片无异常发现，即进行同位素通气灌注成像检查？。如果胸片有异常，即进行CT肺血管造影检查。这种影像学诊断策略，可以大大的提高了肺栓塞的确诊率。,右下肺动脉、肺动脉段进行性增粗、扩张,2007221,200732,2007319,2、同位素肺通气灌注成像（V-Q）,同位素肺通气灌注成像是肺栓塞的无创性诊断方法之一。正常的肺灌注成像基本可以排除肺栓塞的诊断。联合通气成像增加了肺栓塞的诊断准确性。,2.1 肺栓塞于V-Q成像的表现,肺栓塞一般表现灌注缺损、通气正常，即通气灌注不匹配。其它许多疾病也可以引起肺灌注的异常，如肺实变、肺纤维化等，但它们多伴有通气
3、异常而与肺栓塞不同。,通气成像,灌注成像,CTPA,同位素肺通气灌注成像扫描是肺栓塞的间接诊断方法，并不能直接显示肺动脉内的栓子。虽然诊断敏感性较高，但特异性低。实际工作中，约 5566 的患者同位素检查结果为中度可能，即不能确诊或排除肺栓塞，而需要进一步的影像学检查。 由于受到条件限制，基层并不能够开展此项检查,2.2 V-Q成像的不足,3、超声心动图,超声心动图可以发现急性肺栓塞 （ 多为大面积肺栓塞 ）所引起的右心功能不全。表现为右心室增大、右心室短径 / 左心室短径的增大、右心室活动度下降、室间隔的移位和矛盾运动、中心肺动脉扩张、三尖瓣返流等 。,3、超声心动图,超声心动图可以根据上述
4、征象来评价肺栓塞的严重性，为肺栓塞的合理治疗提供依据。超声心动图偶尔也可以直接显示中心肺动脉内的栓子，对肺栓塞做出诊断。,4、肺血管造影（DSA）,DSA为诊断肺栓塞的 “金标准”，可以直接显示肺动脉内的栓子及远侧的灌注缺损。由于DSA为创伤性检查 ，会引起一定的并发症，检查费用高，技术要求高，因此在临床上很少应用。有多项研究表明 ，DSA对亚段肺栓塞的诊断也存在一定的漏诊。,左肺上叶动脉栓塞,左肺上叶动脉再通,急性PTE分型,大面积PTE（massive PTE） 临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压90mmHg，或较基础值下降幅度40mmHg，持续15min以上。须除外新发生
5、的心律失常、低血容量或感染中毒症所致血压下降。此型患者病情变化快，预后差，数PTE的高危人群，需要积极予以治疗。或者影像学检查显示栓塞部位2个肺叶或7个肺段（双肺以20个肺段计）。,急性PTE分型,非大面积PTE（non-massive PTE） 不符合以上大面积PTE标准的PTE。此型患者中，一部分人的超声心动图表现有右室功能不全（ right ventricular dysfunction, RVD ）或临床上出现右心功不全等表现，归为次大面积PTE（ submassive ,PTE ）亚型。对于存在RVD患者在疾病过程中有可能出现病情加重，属PTE的中危人群。,5、CT/多层CT肺血管造
6、影 （CTPA）,CT/多层CT肺血管造影（CT pulmonary angiography, CTPA ）从静脉内注入含碘造影剂，在造影剂充盈肺动脉时进行胸部的快速扫描，此时含有造影剂的正常肺动脉呈高密度。血栓呈低密度充盈缺损影，血栓远侧肺动脉分支内无造影剂或含量较少，呈低密度。,5.1 急性肺栓塞 CTPA征象,直接征象中心性部分充盈缺损，周围环绕造影剂，与扫描方向平行时称“轨道征”，与扫描方向垂直时称“环征”。偏心性或附壁性充盈缺损，栓子与管壁呈锐角。完全性充盈缺损，动脉截断，远端动脉分支内无造影剂。,右肺上叶后段肺栓塞,右肺上叶后段梗塞灶,右肺上叶后段梗塞灶,右肺下叶动脉肺栓塞并背段梗
7、塞灶，左肺下叶动脉亦可见栓子。,右肺中叶外侧段梗塞灶,左肺舌叶梗塞灶,右肺上叶动脉肺栓塞，栓子延伸进入尖段及其亚段动脉，栓子呈中心型，可见“轨道征”，血管增粗。,左下肺动脉栓塞,左下肺及右下肺多支肺段动脉栓塞，“环征”。右下肺胸膜下实变影（肺梗塞）。,右肺上叶后段动脉肺栓塞，中心型，血管增粗。,右肺下叶动脉内栓子，血栓边缘不规则，为部分性溶解的征象，栓子向下延伸进入前、外、后基底段动脉。左肺下舌段及下叶前基底段动脉内亦可见栓子。上述栓塞动脉管腔均扩张。,右肺下叶外基底段及后基底段动脉内栓子（冠状位重建）。,右肺上叶尖段动脉肺栓塞，管腔近于完全闭塞，亚段动脉内亦可见栓子。左肺上叶尖段及后段动脉中
8、心型肺栓塞，呈典型“环征”。注意动脉管径增粗，为急性肺栓塞的表现。,左肺上叶动脉肺栓塞，栓子延伸进入前段动脉。注意右肺上叶后段的亚段动脉亦栓塞。栓子呈“轨道征”，栓塞血管管径增粗。,右肺下叶外基底段动脉完全栓塞，其内无造影剂充填，管腔增粗。,左下肺动脉内有多个类圆型栓子，栓子与管壁之间呈锐角，管径无异常改变。,左肺下叶动脉肺栓塞，栓子延伸进入内基底段（中心型，轨道征）、前基底段（偏心型，栓子与管壁呈锐角）动脉。右肺中叶动脉及内侧段动脉、右肺下叶背段及其亚段动脉内亦可见栓子。,右肺下叶后基底段动脉栓塞，栓子延伸进入两支亚段动脉。栓子呈偏心型，与管壁间呈锐角。,右肺下叶动脉肺栓塞，栓子向下延伸进入
9、诸基底段动脉。双侧肺野可见胸膜下线形影。,右肺动脉远端中心型栓塞，管径无改变。右下肺动脉及分支多发中心型肺栓塞，管径增粗。,大面积肺动脉栓塞，右心室最大短轴直径（4.6cm）大于左心室最大短轴直径（4.1cm），而右室壁不厚，提示急性右心功能不全。,大面积肺动脉栓塞，右心室最大短轴直径（4.55cm）大于左心室最大短轴直径（4.25cm），而右室壁不厚，提示急性右心功能不全。,肺栓塞及双侧少量胸水,多平面重建MPR,肺栓塞及右侧少量胸水,偏心性充盈缺损，与管壁呈锐角，周围造影剂环绕。,中心性充盈缺损，“环征”，周围造影剂环绕。,亚段动脉肺栓塞,多平面重建MPR显示栓子的走行佳，有辅助诊断价值。
10、,肺栓塞肺梗塞,中心性充盈缺损，“轨道征”。,中心性充盈缺损，“轨道征”。,容积重建Volume Rendering显示血管的三维关系佳，可辅助对小的肺动脉进行定位，诊断价值不大。,5.1 急性肺栓塞 CTPA征象,间接征象肺野外围的实变阴影如：肺水肿、肺出血及肺梗塞、局限性肺不张、右心室增大、中心肺动脉扩张、局限性肺纹理稀少、肺野内条索状影及胸水等。,多发性肺梗塞并多发空洞形成,右肺动脉远端，右肺上叶尖段及亚段动脉，右肺上叶后段及亚段动脉，右肺下叶动脉及背段动脉，右肺中叶外侧段动脉，左下肺动脉及分支多发肺栓塞，伴右肺大片梗塞灶。,肺梗塞,慢性血栓栓塞性肺动脉高压,对于证实存在肺动脉内血栓栓塞
11、的病例，尚不能即确认其属于急性 PTE，因其中部分病例（约占1%5%）可能为CTEPH或CTEPH的急性加重。此时需仔细询问病史，注意追溯该患者有无呈进行性病程经过的、慢性肺动脉高压的相关表现，如进行性的呼吸困难、双下肢水肿、反复晕厥、胸痛和紫绀、低氧血症，并需除外慢性阻塞性肺疾病、特发性肺动脉高压、间质性肺病和结缔组织病等引起的继发性肺动脉高压。,慢性血栓栓塞性肺动脉高压,在CTEPH病例中常可发现DVT存在。影像学检查慢性肺动脉血栓栓塞的征象肺动脉扩张、肺动脉壁钙化；肺动脉内有偏心分布、有钙化倾向的团块状物，贴近血管壁；部分叶或段的肺动脉呈截断现象；肺动脉管径不规则。右心导管检查示静息肺动
12、脉平均压20mmHg(2.6kPa)，活动后肺动脉平均压30mmHg(4.0kPa)；肺血管阻力（PVR） 300 dyn sec cm-5；心电图示右心室肥厚征。超声心动图检查若示右心室壁增厚，符合慢性肺原性心脏病诊断标准。,5.2 慢性肺栓塞 CTPA征象,直接征象肺动脉内的附壁栓子，与管壁呈钝角。血管壁不规则增厚，管径变小或不成比例。血管完全闭塞，管径小于相邻正常血管。血管腔内可见皮瓣样分隔。,5.2 慢性肺栓塞 CTPA征象,间接征象右心扩大、室壁增厚。中心肺动脉扩张、支气管动脉的迂曲扩张 （直径1.5mm）。盘状肺不张、Mosaic灌注、小叶间隔增厚等。,慢性肺栓塞。肺动脉高压，心脏
13、增大，中心肺动脉扩张，肺野内纹理稀少，透亮度增高。,右下肺动脉壁线状钙化,肺实质Mosaic灌注,附壁性肺栓塞，与动脉管壁呈钝角。,左下肺动脉慢性肺栓塞、右下肺动脉急性肺栓塞。左下肺动脉内不规则充盈缺损，管腔变窄，远端分支细小，显示不清。右下肺动脉内中心型充盈缺损，管腔增宽，栓子向下延伸进入基底段动脉，基底段动脉增宽，右下肺野可见梗塞灶。,右下肺动脉及左肺上叶尖后段慢性肺栓塞，管腔内栓子边界不清楚，相应动脉管径变细。,右下肺动脉干及外基底段动脉慢性肺栓塞，栓子呈蹼样，边界不清楚，动脉管腔未见增宽。,双下肺动脉慢性肺栓塞，左下为附 壁型血栓，栓子与管壁呈钝角，管腔变窄，右下为蹼样。肺动脉分支管径
14、变化：右肺中叶动脉及左肺舌叶动脉增粗，而双下肺动脉分支变细。右心室增大，左心室变小，室间隔向左心室方向凸，提示有右心功能不全，而右室壁增厚明显，提示为慢性右心功能不全。,右肺上叶动脉及前段动脉慢性栓塞，管腔内不规则充盈缺损，管径变细，远端动脉分支细小。支气管动脉增粗。,右肺动脉干、右肺上叶动脉、左下肺动脉慢性肺栓塞，栓子呈附壁型，管腔变窄。右心房、右心室明显增大。支气管动脉增粗。,双下肺动脉及分支慢性肺栓塞，栓子呈蹼样，境界不清楚，相应动脉管径不宽。,急性肺栓塞与慢性肺栓塞的鉴别,5.3 CTPA的诊断敏感性和特异性,CTPA诊断肺栓塞的循证影像学分析,5.4 CTPA的优势,直接显示肺动脉内
15、的栓子及肺栓塞的间接征象。CTPA检查后测量肺野密度，间接诊断肺栓塞。同时观察肺栓塞引起的急性右心功能不全的表现。发现其它导致患者症状的异常病变。阅片者诊断一致性高，诊断不确定率低(2-10%)。检查费用相对较低。可根据血栓的形态和肺实质的改变区分急性肺栓塞和慢性肺栓塞。,5.6 CTPA对亚段肺栓塞的诊断,CTPA对肺段动脉以上的肺栓塞诊断准确性较高。受空间分辨率的限制和扫描过程中多种因素影响（ 如造影剂强化程度），常规的CTPA检查对亚段动脉及以下水平的肺栓塞存在漏诊。 MDCT为CTPA 在肺栓塞诊断方面的研究带来了新的契机。MDCT 提高了Z轴的空间分辨率，减少了呼吸和心脏运动伪影，可
16、以对整个胸部以 1mm 的层厚进行高分辨率扫描。对提高亚段PTE诊断有积极作用。,5.6 CTPA对亚段肺栓塞的诊断,MDCTPA应用 1.5mm 层厚，可以显示 89的肺段动脉和75的亚段动脉。MDCT提高了对亚段肺动脉的显示能力，提高了对亚段肺栓塞的正确诊断率。经过循证医学的研究，认为 MDCTPA 与 DSA 对亚段肺栓塞的诊断准确性相近。,5.7 CTPA对肺栓塞诊断价值的总体评价,对于CTPA检查阴性、未进行抗凝治疗的病人随访，肺栓塞的发生率仅为0.81.8。CTPA能够可靠的排除临床上重要的肺栓塞，而使大多数患者不必再接受进一步的检查及抗凝治疗。多数研究者对 CTPA 诊断肺栓塞的
17、作用持肯定态度。认为 CTPA 可以准确的诊断同位素检查结果不确定的急性肺栓塞，可以取代同位素和 DSA作为诊断肺栓塞的首选方法。,6、CTPA检查后肺野密度测量,CTPA检查后，正常肺实质毛细血管内造影剂含量增加，密度增高，CT值上升。栓塞动脉远侧肺组织供血减少(灌注降低)，造影剂含量降低，密度低于正常肺实质，CT值上升不明显。通过测量双侧相对应肺野CT值的方法，可以为肺栓塞的诊断提供间接依据。,7、CT肺灌注扫描,EBCT,肺栓塞低灌注区,肺栓塞低灌注区,8、MR肺血管造影（MRPA）,MR肺血管造影（MR pulmonary angiography, MRPA）对肺栓塞的诊断原理与CTP
18、A相似 ，也是通过静脉内注入造影剂的方法 ，显示出高信号肺动脉内的低信号栓子 ，对肺栓塞做出直接诊断。肺栓塞于MRPA的形态学表现与CTPA相似。,8.1 MRPA对肺栓塞诊断价值,1994年首次报道，MRPA对肺栓塞的诊断敏感性为70,特异性为100。Gupta 等报道，在一组 36例临床高度可疑肺栓塞、同位素通气灌注扫描仅中度可疑/低度可疑的病人中 ，DSA诊断了13 例肺栓塞，共计栓子19 个 ；MRPA诊断了12例肺栓塞，其中一例为误诊，2 例漏诊，诊断敏感性为 85，特异性为96，两例漏诊病人均为孤立的亚段肺栓塞。Oudkerk等报道MRPA对肺栓塞的诊断敏感性为 77%,其中对孤立
19、的亚段肺栓塞、肺段、 肺叶及以上水平肺栓塞的诊断敏感性分别为 40、84 和100。MRPA 发现了2 例DSA漏诊的肺栓塞患者，诊断特异性为98。,正常MRPA MIP重建。每幅图像相隔3秒，依次显示肺动脉、肺静脉及主动脉内造影剂充盈。,CTPA示右肺动脉内巨大栓子，右下肺空洞性梗塞灶。,MRPA MIP重建示右肺动脉内无造影剂充盈，右肺野未见充盈造影剂之肺动脉分支，仅右上肺动脉隐约可见。右侧肺实质无灌注，信号明显低。,左侧主肺动脉内低信号栓子，附壁型，形态不规则，与管壁成钝角，提示为陈旧性栓塞。,9、MR肺灌注成像（MRPP）,MR肺灌注成像（ MR pulmonary perfusion
20、 , MRPP），为静脉内注入造影剂后，在造影剂首次通过肺循环期间扫描成像。正常肺组织毛细血管内造影剂充盈，信号强度增高。栓塞区造影剂含量减少，信号强度增高的不明显，表现为相对低信号区。MRPP为肺栓塞的间接诊断方法。,4.6秒,6.8秒,8.6秒,肺栓塞1区,肺栓塞2区,肺栓塞灌注检查,9.1 MRPP的优势与不足,优势无辐射，无创伤，无造影剂过敏危险。扫描速度快，可动态重复扫描，从而可以在正常肺组织和栓塞区信号差别最明显时成像。不足空间分辨率低，信噪比差，不能直接显示肺动脉内的栓子，检查费用高。,10、MR直接血栓成像,MR 直接血栓成像是一种非常有发展前景又相对简单的技术，它不需静脉内注
21、入造影剂，而是以血栓的产物正铁血红蛋白，做为内源性对比剂进行成像。MR 直接血栓成像潜在的优势在于可以判断血栓的新旧，而且还可以同时对下肢静脉和肺动脉进行观察，完成下肢静脉血栓和肺栓塞两方面的诊断。,下肢深静脉血栓 (DVT),引起肺血栓栓塞的血栓大部分来源于下肢深静脉，特别是从腘静脉到髂静脉段( 约占50% 90% )。下肢深静脉血栓 ( deep venous thrombosis, DVT)在肺栓塞的发病中有着重要的意义，是肺栓塞发生的主要标识。,X线下肢静脉血管造影下肢静脉超声检查CT/多层CT间接下肢静脉造影MR间接下肢静脉造影,二、下肢深静脉血栓的影像学诊断方法,1、X线下肢静脉血
22、管造影,经下肢静脉注入造影剂后摄片，显示下肢静脉血流及血栓情况。为有创性检查。 已被超声取代,2、下肢静脉超声检查,下肢静脉超声检查应用最广泛。优点无创伤，速度快，无辐射，无需注入造影剂。不足检查结果与操作者技术密切相关，对膝关节以下和腹股沟韧带以上的静脉血栓诊断不可靠，尤其是无症状的、非完全阻塞性的、复发性的下肢静脉血栓。,3、CT/多层CT间接下肢静脉造影,CT/多层CT间接下肢静脉造影 （ indirect CT venography, ICTV），为CTPA检查后，随即对下肢静脉系统进行扫描 。其利用造影剂回流致下肢静脉呈高密度 ，衬托出静脉内的低密度血栓，从而对下肢静脉血栓做出诊断。
23、 ICTV图像质量评价下肢静脉CT值高于 60Hu为佳，CT值低于60Hu为不佳。,右侧腘静脉血栓,左侧股总静脉血栓,左侧髂外静脉血栓,左侧股总静脉血栓,右髂总静脉血栓,右髂外静脉血栓,右大隐静脉血栓,左右肺动脉内血栓，间接下肢显示双侧股浅静脉和股深静脉内血栓形成。,CTPA显示右下肺动脉内见偏心性血栓。在CTPA后进行的CTV检查显示下腔静脉内可见中心性血栓。,CTPA显示右下叶肺动脉内见偏心性血栓。在CTPA后进行的CTV检查显示右侧股静脉内可见中心性血栓。此血栓在下肢静脉超声检查中亦被发现。,74岁女性患者，CTPA检查未发现肺动脉内血栓，间接下肢CTV显示了右侧股总静脉和右侧腘静脉内血
24、栓形成。,两位患者，分别显示了右侧胫后静脉血栓和右侧腓静脉血栓。,3.2 ICTV的诊断敏感性和特异性,Loud等报道，对308 例可疑DVT的病例行下肢静脉超声和ICTV检查，以超声为诊断标准， ICTV的诊断敏感性为97，特异性100，而且发现了4例超声初次检查漏诊的病例。Begemann 等报道，与下肢静脉超声检查相比，ICTV对下肢静脉血栓的诊断敏感性为100，特异性为96.6。,3.3 ICTV的优势,ICTV与超声对下肢静脉血栓的诊断一致性非常高无需再次注入造影剂扫描时间短，方法简单降低了检查费用同时显示盆腔静脉和下腔静脉内的栓子 因此有研究者建议 ，当进行CTPA检查时，可以同时
25、行ICTV以取代下肢静脉超声检查。,3.4 ICTV的不足,静脉回流受多种因素影响。扫描过早或造影剂注入剂量不足，静脉强化差，可能产生假的充盈缺损征象，造成误诊。下肢金属假关节、血管壁钙化、膀胱内造影剂均可产生条状伪影，影响诊断。,4、MRI间接下肢静脉造影,在MRPA检查后，利用造影剂的回流，也可以对下肢静脉进行MRI检查，即MR间接下肢静脉造影 （indirect MR venography, IMRV )，以显示下肢静脉内的栓子，对下肢静脉血栓做出诊断。 IMRV对肺栓塞的检查优势在于无创伤性、无辐射、无造影剂过敏危险，但其检查费用相对昂贵，分辨率较低，对病情危重的病人无法检查，临床应用较少。,右侧髂总静脉内的低信号栓子，并延伸至下腔静脉。左侧髂内静脉显示清楚，而右侧髂内静脉未显示，提示右侧髂内静脉亦有血栓形成。,左侧髂总静脉血栓,治疗前,治疗后,三、小结,提高对肺栓塞的临床认识已为非少见疾病。影像学CTPA对肺栓塞诊断价值高，已成为肺栓塞的一线的诊断方法，认征的一致性好。多种影像学检查方法联合应用，互相弥补各自的不足。 目前观点CTPA 与下肢静脉超声的联合应用、CTPA 与ICTV的联合应用等是对肺栓塞和下肢深静脉血栓诊断的有效方法。,谢谢 各位专家、同仁和来宾！,
