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1、,护理查房,病史介绍,病情演变,诊疗措施,护理,问题讨论,1,病史介绍,病史信息,吴某某，9床，住院号：090*96，男，59岁，汉族，已婚。父母已故，3哥体健，1姐胃癌病史，均有高血压，确认高血压家族史。平素健康状况一般，50年前左下肢烧伤后“左侧脚趾切除”术后改变，肠疝手术40余年，阑尾炎手术史20余年，腰椎间盘突出5年，有发生车祸致左下肢骨折，现恢复尚可，行走跛行。,入院情况,患者2月18日前无明显诱因下出现右侧胸部痛，咳嗽及深呼吸时明显，开始无畏寒、发热，伴有阵发性咳嗽，痰少，不易咳出，患者自觉症状尚可，未引起注意，22日患者出现畏寒、发热，最高体温39.1度，25日急诊来我院检查。诊
2、断：肺炎。 26日来我院就诊，为进一步诊治，拟“肺炎”收住入院,入科查体,T：38.9，P：77次/分，R：20次/分，BP：126/77mmHg，情绪稳定，神志清，精神软，气管居中，双胸廓对称，右下肺叩诊浊音，右肺听诊呼吸音低，右下肺闻及少量干湿罗音，腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿,入科诊断,右肺炎伴肺炎旁胸腔积液高血压病高血压性心脏病2型糖尿病低钠血症前列腺增生,2,诊疗措施,1.内科护理常规，I级护理、糖尿病饮食2.予阿莫西林克拉维酸钾1.2 BID联合左氧氟沙星0.5 QD抗炎3.氨溴索针、厄多司坦胶囊化痰，缬沙坦降压，还原型谷光苷针纠正低氧组织损伤4.进一步检查助诊治，
3、必要时胸水引流,医嘱：,3,病情演变,2017-02-26,2017-02-27,2017-02-28,2017-03-01,患者入科。完善胸部增强CT，暂停阿莫西林克拉维酸钾针，酌情调整治疗。.,考虑患者胸腔积液为脓胸，予哌拉西林舒巴坦针6g bid静滴加强抗炎治疗。,患者仍发热，停哌拉西林舒巴坦针,口唇疱疹，医嘱予金霉素软膏外涂，已宣教。,患者早晨体温37.8，今停哌拉西林舒巴坦针，改用亚胺培南西司他丁钠针1g静滴。下午体温反跳至38.7，予地塞米松3mg加入250ml生理盐水once抗炎治疗。,2017-03-02,患者早晨体温36.2,血培养+药敏、血厌氧培养、找霉菌无特殊。,现病史,
4、患者神志清，精神稍软，情绪稳定，活动后稍感胸闷气促，诉右侧胸痛，NRS评分3分，稍感乏力纳差，无咳嗽咳痰，诉体温高时感畏寒寒战，无头晕头痛、双下肢无水肿，全身皮肤完整无发红。 患者口周可见散在疱疹，部分已结痂，医嘱予金霉素软膏外涂，已宣教。,15.52*109,12.94*109,白细胞正常值：3.59.5*109,中性粒细胞计数正常值：40%70%,淋巴细胞计数正常值：20%50%,C反应蛋白正常值：010mgL,辅助检查,CT胸部平扫：右肺下叶炎性病变伴右侧胸腔少量积液，左下胸膜增厚。（超声）双侧胸腔积液定位：坐位背侧检测：左侧胸腔见上下径12mm，前后径8mm的液性暗区，暂不定位。右侧胸
5、腔见上下径54mm，前后径36mm的液性暗区，暂不定为。肝胆胰脾B超：肝胆脾胰未见明显异常。(超声)肾、输尿管、膀胱、前列腺：前列腺增大伴钙化灶。(超声)心脏：左室壁对称性增厚；主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣少量反流。普通心电图：窦性心律；左室高电压。,4,护理,护理诊断,护理目标,护理措施,护理诊断,（1）体温过高 与感染有关（2）清理呼吸道无效 与呼吸道分泌物过多，粘稠有关（3）气体交换受损 与肺部炎症有关（4）营养失调 :低于机体需要量 （5）口腔黏膜改变 与口腔疱疹有关（6）电解质紊乱（7）焦虑 反复高热、知识缺乏有关（8）有跌倒的危险 与左脚跛行、高血压有关（9）潜在并发症：感染性休克、低
6、血糖,护理诊断：体温过高 与感染有关护理目标：体温降至正常护理措施：（1）根据病情，监测体温（2）患者体温39，高热时，按医嘱予消炎痛栓1/3#塞肛降温治疗，嘱其多饮水，一天喝一热水壶，2500ml左右。高热寒战时，给予被褥保暖。协助温水擦浴，继续观察。（3）暂停阿莫西林克拉维酸钾针、哌拉西林舒巴坦针。改用亚胺培南西司他丁钠针1g静滴。3月2日予地塞米松3mg加入250ml生理盐水once抗炎治疗。护理评价：患者体温有所下降，体温降至36.2,护理诊断,（1）体温过高 与感染有关（2）清理呼吸道无效 与呼吸道分泌物过多，粘稠有关（3）气体交换受损 与肺部炎症有关（4）营养失调 :低于机体需要量
7、 （5）口腔黏膜改变 与口腔疱疹有关（6）电解质紊乱（7）焦虑 反复高热、知识缺乏有关（8）有跌倒的危险 与左脚跛行、高血压有关（9）潜在并发症：感染性休克、低血糖,护理诊断：清理呼吸道无效 与呼吸道分泌物粘稠有关护理目标：能进行有效咳嗽，痰容易咳出，无窒息发生护理措施：（1）指导患者进行有效的咳嗽，给予扣背护理，促进患者排痰。（2）遵医嘱予氨溴索针、厄多司坦胶囊化痰。（3）鼓励患者多饮水，每日在2500ml左右。（4）加强观察痰液的量、色、性状。护理评价：患者无咳嗽、咳痰,护理诊断,（1）体温过高 与感染有关（2）清理呼吸道无效 与呼吸道分泌物过多，粘稠有关（3）气体交换受损 与肺部炎症有关
8、（4）营养失调 :低于机体需要量 （5）口腔黏膜改变 与口腔疱疹有关（6）电解质紊乱（7）焦虑 反复高热、知识缺乏有关（8）有跌倒的危险 与左脚跛行、高血压有关（9）潜在并发症：感染性休克、低血糖,护理诊断：气体交换受损 与肺部炎症有关护理目标：氧分压正常护理措施：（1）休息：保持室内空气清新，在上午10至下午2时之间开窗通风30分钟，注意保暖。保持室温18-20，相对湿度50%-60%。嘱患者半卧床休息，适当活动。（2）注意观察咳嗽咳痰气促等情况，保持呼吸道畅通。护理评价：待查,护理诊断,（1）体温过高 与感染有关（2）清理呼吸道无效 与呼吸道分泌物过多，粘稠有关（3）气体交换受损 与肺部炎
9、症有关（4）营养失调 :低于机体需要量 （5）口腔黏膜改变 与口腔疱疹有关（6）电解质紊乱（7）焦虑 反复高热、知识缺乏有关（8）有跌倒的危险 与左脚跛行、高血压有关（9）潜在并发症：感染性休克、低血糖,护理诊断：营养失调 :低于机体需要量护理目标：白蛋白正常护理措施：（1）鼓励患者少食多餐，多选择优质蛋白如豆制品、蛋类及瘦肉，如一天1-2个打蛋。食用新鲜蔬菜，如青菜、白菜、黄瓜、冬瓜等。（2）戒烟禁酒，忌过冷过热或其他刺激性食物（3）按时提供三餐，并创造良好的进餐环境护理评价：待查,护理诊断,（1）体温过高 与感染有关（2）清理呼吸道无效 与呼吸道分泌物过多，粘稠有关（3）气体交换受损 与肺
10、部炎症有关（4）营养失调 :低于机体需要量 （5）口腔黏膜改变 与口腔疱疹有关（6）电解质紊乱（7）焦虑 反复高热、知识缺乏有关（8）有跌倒的危险 与左脚跛行、高血压有关（9）潜在并发症：感染性休克、低血糖,护理诊断：口腔黏膜改变 与口腔疱疹有关护理目标：口腔疱疹改善护理措施：（1）观察出疱疹情况，进展情况和消退情况。（2）教会患者保持局部皮肤清洁干燥。（3）遵医嘱予金霉素软膏外涂。（4）做好口腔护理，督促患者经常漱口，可用软牙刷或口腔护理棒护理口腔。护理评价：疱疹较前几天有所消退，开始结痂，疼痛消失,护理诊断,（1）体温过高 与感染有关（2）清理呼吸道无效 与呼吸道分泌物过多，粘稠有关（3）
11、气体交换受损 与肺部炎症有关（4）营养失调 :低于机体需要量 （5）口腔黏膜改变 与口腔疱疹有关（6）电解质紊乱（7）焦虑 反复高热、知识缺乏有关（8）有跌倒的危险 与左脚跛行、高血压有关（9）潜在并发症：感染性休克、低血糖,护理诊断：电解质紊乱 与摄入不足有关护理目标：Na+恢复正常护理措施：（1）鼓励患者按时进餐，胃口不好时，可少食多餐。（2）定期检测患者电解质情况，及时汇报医生。（3）观察患者有无低钠症状 ：乏力、多饮、抽搐等症状。护理评价：待查,护理诊断,（1）体温过高 与感染有关（2）清理呼吸道无效 与呼吸道分泌物过多，粘稠有关（3）气体交换受损 与肺部炎症有关（4）营养失调 :低于
12、机体需要量 （5）口腔黏膜改变 与口腔疱疹有关（6）电解质紊乱（7）焦虑 反复高热、知识缺乏有关（8）有跌倒的危险 与左脚跛行、高血压有关（9）潜在并发症：感染性休克、低血糖,护理诊断：焦虑 反复高热、知识缺乏有关护理目标：消除焦虑护理措施：（1）听取病人的倾诉，对病人表示理解。（2）向病人解释病情，解释反复高热是由于胸腔积液引起，配合治疗会逐渐有所改善。（3）鼓励家属多于病人交流，分散病人注意力。（4）提供患者及家属肺炎的临床表现和相关知识。护理评价：患者情绪稳定，积极配合治疗,护理诊断,（1）体温过高 与感染有关（2）清理呼吸道无效 与呼吸道分泌物过多，粘稠有关（3）气体交换受损 与肺部炎
13、症有关（4）营养失调 :低于机体需要量 （5）口腔黏膜改变 与口腔疱疹有关（6）电解质紊乱（7）焦虑 反复高热、知识缺乏有关（8）有跌倒的危险 与左脚跛行、高血压有关（9）潜在并发症：感染性休克、低血糖,护理诊断：有跌倒的危险 与左脚跛行、头晕有关护理目标：没有发生跌倒护理措施：（1）宣教患者起床走动时，需先坐起30秒，站立30秒，再扶着床沿慢慢走（2）床旁的凳子、水壶等障碍物摆放合理，使过道通畅。（3）地面保持干燥，地面潮湿时嘱患者小心行走或地面干燥后再下床行走。（4）卧床时，嘱患者拉起床栏，预防坠床（5）做好防跌宣教,步行时感眩晕时，靠墙或扶扶手蹲下，呼叫旁人帮助。护理评价：患者没有跌倒发
14、生,护理诊断,（1）体温过高 与感染有关（2）清理呼吸道无效 与呼吸道分泌物过多，粘稠有关（3）气体交换受损 与肺部炎症有关（4）营养失调 :低于机体需要量 （5）口腔黏膜改变 与口腔疱疹有关（6）电解质紊乱（7）焦虑 反复高热、知识缺乏有关（8）有跌倒的危险 与左脚跛行、高血压有关（9）潜在并发症：感染性休克、低血糖,护理诊断：潜在并发症：感染性休克、低血糖护理目标：没有并发症出现护理措施：（1）密切观察生命体征、神志、尿量的变化（2）遵医嘱予口服降糖治疗。定时检测血糖变化，以免发生低血糖。（3）教会患者自我观察低血糖发生症状和应急措施。如出现心慌、手抖、出冷汗、面色苍白、四肢冰冷、麻木和无
15、力等，可以吃几块糖果。（4）遵医嘱给予糖尿病饮食，教导患者合理调配饮食，多食新鲜蔬菜，严格限制蜂蜜、蔗糖、麦芽糖等纯糖。鼓励患者按时按量进餐。护理评价：患者未出现并发症,5,问题讨论,添加标题,添加标题,添加标题,左氧氟沙星的副作用,出现恶心、呕吐、腹部不适、腹泻、食欲缺乏、腹痛、腹胀等症状失眠、头晕、头痛等神经系统症状皮疹、搔痒等症状一过性肝功能异常，如血清氨基转移酶增高、血清总胆红素升高等偶见血中尿素氮上升、倦怠、发热、心悸、味觉异常等,添加标题,添加标题,添加标题,如何促进有效扣背,方法：两手手指并拢，手背隆起手指关节微屈，呈120度，指腹与大小鱼际着落，利用腕关节用。频率要快13015
16、0次/分钟。一个肺叶拍2-3分钟左右。拍背力量应均匀。避开肩胛骨、脊柱、心前区，有未处理的血气胸、动脉夹层瘤、肋骨和脊椎等胸部骨折不可进行扣背。叩背同时要观察患者的反应，如果病人有耐受，可以适当增加叩背时间,添加标题,添加标题,添加标题,如何判断低血糖,低血糖最早出现的症状有：心慌、手抖、出冷汗、面色苍白、四肢冰冷、麻木和无力，同时有头晕、烦躁、焦虑、注意力不集中和精神错乱等神经症状。继续发展，则出现剧烈头痛、言语模糊不清、答非所问、反应迟钝、眼前发黑、视物不清、心里明白嘴里说不出话来，有时全身肌肉抽动、甚至抽风，最后完全失去知觉发生昏迷和各种反射消失。如仍得不到及时抢救，最终将导致死亡。,THANK,YOU,
