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1、肺结核的医院感染控制,XXX2019-9,认识结核杆菌及结核感染解析结核感染防控的“金字塔”组织管理环境控制个人防护,一、结核杆菌及其感染,结核杆菌-病原学,结核分枝杆菌复合群(结核分枝杆菌86.4%、牛分枝杆菌2.5%、非洲分枝杆菌、田鼠分枝杆菌、卡耐提分枝杆菌等） 其它的分枝杆菌称非结核分枝杆菌（分 群）(11.1%),结核杆菌的抵抗力,含氯制剂？500-1000mg/L属于高效消毒剂，灭菌效果良好,结核杆菌的传播（一）,传染源排菌的肺结核/喉结核患者,结核杆菌的传播（二）,飞沫核,研究证实:认为肺结核病人咳嗽、说话、打喷嚏时排出的飞沫核是结核病传播最主要的方式,所释放出的微生物的数量和大
2、小,释放出的微生物的数量讲话：0-200咳嗽：0-3,500打喷嚏：4,500-1,000,000飞沫的大小和速率（空气流速的函数）打喷嚏:3-10 m/s 大小:75%的直径为1 10 m;只有 25% 为飞沫核。,直径为1-5微米可悬浮在空气中,结核菌感染与发病,结核杆菌的检测,涂片简单快速但阳性率较低、难以区分结核和非结核分枝杆菌培养为金标准，但需时较长血清学试验检测结核抗原或抗体不太理想结核菌素试验难以区分是否接种疫苗（PPD）干扰素释放试验能较好地为临床服务（T-Spot）荧光PCR检测结核分枝杆菌具有较好的敏感性和特异性，可结合传统方法综合分析根据感染部位不同，可取痰、尿、粪、脑脊
3、液、关节液、胸腔积液、腹腔积液等。,关于卡介苗（BCG）,用于3岁儿童主要预防儿童结核性脑膜炎和粟粒性结核不能防止结核杆菌感染，不能影响TB传播其保护效果随时间消逝而减弱，经过10-20年可消失15岁以下：82%15-24岁：67%25-34岁：20%不建议成人接种皮试阴性+接触多耐TB,影响结核菌感染的因素（一）,1.环境因素环境密闭狭小空气流通不畅空气中含有传染性结核杆菌空气消毒不够,影响结核菌感染的因素（二）,2.病人因素咳嗽进行产生气溶胶的操作咳嗽时未遮挡胸片检查提示有空洞痰涂片检测抗酸杆菌阳性具有呼吸道相关疾病未完成抗结核治疗,影响结核菌感染的因素（三）,3.医疗因素社区内的结核患病
4、率医疗机构的结核患病率结核病人数量医务人员数量感染控制措施,二、结核感染防控“金字塔”,（一）管理控制(第一道防线),目的：预防人员结核暴露，通过快速诊断与治疗减少感染的播散通过管理方法（早期诊断、结核病人的及时隔离、及时正确的抗结核治疗）预防飞沫核的产生、从而减少结核播散的危险的方法,规范指南,预检分诊,询问结核病史；查看临床症状和体征；建议有症状者佩戴口罩；将具有免疫抑制的患者隔开安置,隔离治疗,启动隔离条件：病人具有结核的症状或体征，或病人患有传染性结核但未完成抗结核治疗解除隔离条件：明确其他诊断且确认结核不具有传染性，或病人连续3次痰涂片抗酸杆菌阴性，且病人经过至少2周的抗结核治疗，且
5、病人临床症状有所好转,隔离要求,限制探视者和医务人员出入医务人员进入病房时应至少佩戴N95口罩探视者进入隔离病房时应佩戴医用防护口罩将传染性结核病人与其他病人分开当病人外出检查时，建议病人佩戴外科口罩,病人教育-咳嗽礼仪,咳嗽方式：转头，用手或其它材料覆盖口鼻,病人教育手卫生,人员培训,新入职人员培训全院培训+重点科室多形式,培训内容：结核病流行学知识结核病临床症状与体征HIV以及其它免疫抑制病人感染结核后发病危险增加感染控制措施更新情况特殊区域结核传播危险增加,实验室安全,结核分支杆菌的分离培养和药敏检测均应在生物安全二级或二级以上的实验室进行只允许必要的实验工作人员进入实验室专门通道、专门
6、区域收集痰标本最好使用带有螺旋盖的痰盒,肺结核的报告,乙类传染病肺结核包括包括涂阳肺结核、涂阴肺结核、菌阴肺结核、未痰检以及结核性胸膜炎初治和复治24小时内报告,（二）环境控制,第二道防线在管理控制基础上，减少感染性飞沫核的浓度通过环境控制系统来控制空气流向，从而降低传染性飞沫核往别处扩散的风险,医院感染分区,1.低危险区:行政管理区、教学区、生活服务区、图书馆等;2.中危险区:普通门诊、普遍病房等;3.高危险区:呼吸科门诊、呼吸科病房;4.极高危险区:结核病门诊和病区、特别是耐药结核病病区、感染疾病(科)门诊和病房、特殊检查场所等。,区域风险不同，防护措施不同,门诊、病区环境,常用的环境控制
7、措施通风（自然和机械）空气消毒:紫外线照射高效过滤装置物理化学消毒,自然通风,机械通风,气流方向：清洁区工作人员区病人区排出空气入口应远离空气出口,循环风紫外线空气消毒机,杀灭结核杆菌作为通气方法的补充不能替代负压不能替代高效过滤器系统维护职业防护,物理化学消毒,痰液处理使用专用加盖痰杯，痰液经2000mg/L的含氯消毒液浸泡处理后倒入厕所或放于塑料袋中密封，送焚烧处统一处理（痰杯及消毒液每24小时更换）,物表消毒病区所有物品均使用含有效氯2000mg/L消毒液进行消毒,（三）个人呼吸保护,抵御结核杆菌感染的最后一道防线避免吸入飞沫建立在管理控制与环境控制基础上，是前两者的补充遇有以下情形时应
8、使用进入疑似或确诊结核患者的房间时进行诱痰或产生气溶胶的操作时当管理控制措施和环境控制措施难以阻止感染性飞沫核的吸入时,医用外科口罩,医用外科口罩可以减少来自配戴者的微生物传播（防护的是呼出的飞沫）不能阻止空气中飞沫核的吸入，因此对佩带者无保护,医用防护口罩,N95：能有效过滤95%FFP3：能过滤98% 0.3微米的微粒,N95/ FFP2 FFP3,呼吸防护,患者：一次性医用外科口罩医务人员、探视者等：N95口罩,正确佩戴,个人防护用品,实验室医用防护口罩手套、防护衣、鞋套、帽子、护目镜等,感染风险评估,了解社区感染情况医院结核感染情况确定医务人员数量是否存在未被识别的结核病人的情形所需隔
9、离病房数量所需环境控制措施识别重点关注的区域与环节快速识别结核病传播开展周期性的重复评估纠正感染控制方面的不足,高风险科室：感染门诊呼吸门诊结核门诊急诊科中西医结合科呼吸科RICU中心ICU结核科纤支镜室实验医学科临床微生物室,医务人员筛查与暴露后处置,（一）重点科室工作人员的体检 每年定期进行胸部CT筛查。CT检查结果提示工作人员疑似感染罹患肺结核者，应赴结核门诊就诊，经结核门诊评估后进行相应的高风险暴露后处理。（二）高风险暴露后处置 经结核门诊评估后，行PPD皮试（或血伽马干扰素释放试验），胸部CT，有痰则痰抗酸菌涂片3次，追踪随访，2月后、半年后、1年后、2年后重复上述检查。必要时痰结核菌培养。,医务人员感染结核风险水平,美国CDC的风险水平分类,医务人员结核感染检测,中国结核感染预防控制手册（2013）,
