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1、肺癌靶区勾画,陈庆森 整理,第一节 早期非小细胞肺癌射波刀靶区勾画,一、非小细胞肺癌CT定位前准备1、患者定位1周前病灶内植入金标。2、患者行放射外科治疗定位，使用体垫或胸网固定。3、尽量使用增强CT扫描定位,第一节 早期非小细胞肺癌射波刀靶区勾画,二、CT定位要求1、患者体位：仰卧位，双上肢至于身体两侧或抱头。2、呼吸时相：自由呼吸气末。3、扫描层厚：1.5mm4、扫描范围：病灶上下15cm三、非小细胞肺癌放射外科勾画的正常器官1、RTOG1106制定了胸部放疗危及器官勾画共识。2、正常器官勾画参考RTOG研究（0813、0236等）勾画标准进行勾画。3、胸部病灶放射外科治疗时，勾画正常器官
2、包括双肺、食管、脊髓、气管、近端支气管树、臂丛神经、心脏、血管和胸壁。,第一节 早期非小细胞肺癌射波刀靶区勾画,（一）双肺（Lung）1、在肺窗上勾画双肺2、所有炎症、纤维化和肺不张都应勾画在内，肺门区小血管也应包括在内。3、气管/支气管、GTV不应包括在内。4、PET/CT有助于辨别肺不张与GTV。（二）食管（esophagus）1、在纵膈窗下勾画食管。2、包括食管黏膜、黏膜下层、肌层至脂肪外膜。3、范围：PTV上下10cm（超过环状软骨和食管胃结合部则终止于这些结构）,第一节 早期非小细胞肺癌射波刀靶区勾画,（三）近端支气管树（PBT）1、在纵膈窗下勾画PBT.2、范围：近端2cm的气管，
3、隆突，主支气管，右侧上、中、下叶支气管，左侧上、中、下叶支气管。3、包括这些结构的粘膜，粘膜下层、软骨环和气道。（四）气管（trachea）1、在纵膈窗下勾画气管2、包括粘膜，粘膜下层、软骨环和气道。3、范围：PTV上10cm或隆突上5cm（两者取更靠上的）,第一节 早期非小细胞肺癌射波刀靶区勾画,（五）脊髓（spinal cord）1、按脊髓腔的骨性标志勾画脊髓2、范围：PTV上、下10cm（超过颅底和L2则终止于这些结构）（六）臂丛（brachial plexus）1、病灶位于上叶，患者需要勾画臂丛，只需勾画同侧即可。2、范围：C4-C5到T1-T2水平神经孔的脊髓神经，到锁骨下血管神经束
4、终止。没有神经孔的水平，勾画前中斜角肌之间的间隙或软组织。,第一节 早期非小细胞肺癌射波刀靶区勾画,（七）心脏和血管（heart vessels）1、在纵膈窗下，心脏沿着包膜勾画，血管包全血管壁肌层至脂肪外膜。2、血管：右侧标病灶勾画上腔静脉，左侧病灶勾画主动脉。3、范围：心脏勾画从肺动脉经过中线层面开始至心尖部，血管勾画PTV上下10cm。（八）胸壁1、通过同侧肺在外侧、后侧及前方各自外扩2cm生成。2、范围：前内侧到胸骨边缘，后内侧到椎体包括脊神经根部出现的部位；PTV上、下3cm。3、建议靠近胸壁的病灶勾画胸壁。,第一节 早期非小细胞肺癌射波刀靶区勾画,四、非小细胞肺癌实例：靶区及危及器
5、官勾画,第一节 早期非小细胞肺癌射波刀靶区勾画,第一节 早期非小细胞肺癌射波刀靶区勾画,第一节 早期非小细胞肺癌射波刀靶区勾画,第一节 早期非小细胞肺癌射波刀靶区勾画,第一节 早期非小细胞肺癌射波刀靶区勾画,第一节 早期非小细胞肺癌射波刀靶区勾画,五、非小细胞肺癌放射外科治疗剂量建议 位于肺门66Gy/8次 周围型60Gy/3次,第一节 早期非小细胞肺癌射波刀靶区勾画,邻近臂丛60Gy/6次 贴近胸壁60Gy/5次,第二节 早期非小细胞肺癌立体定向靶区勾画,一、靶区勾画专业术语缩写定义GTV：肿瘤靶区GTVnd：淋巴结靶区PGTV：肿瘤计划靶区PGTVnd：淋巴结计划靶区CTV：临床靶区二、靶
6、区勾画影像条件（一）体位及固定1、患者仰卧位2、双手抱肘放在额头或双侧上肢自然垂放在身体两侧。3、真空垫或热缩膜固定。,第二节 早期非小细胞肺癌立体定向靶区勾画,（二）CT扫描1、CT扫描前对患者进行呼吸训练2、扫描范围：上界平喉结，下界位于L2下缘，包括整个胸部。3、扫描层厚3mm4、扫描时需要静脉注射造影剂，尤其是病灶靠近纵膈和胸壁的患者5、首先采集3D-CT图像，然后采集4D-CT图像。6、4D-CT扫描过程中借助带有传感器的弹性腹带记录呼吸周期，并将4D-CT图像每10%递减1个时相（0,10%，20%。40%.90%），使用呼吸时相相融合控制技术，将10个时相的图像重叠重建后得到最大
7、密度投影图像（MIP）和平均密度投影图像（AIP）。,第二节 早期非小细胞肺癌立体定向靶区勾画,三、靶区定义及剂量1、3D-CT及4D-CT定位（1）GTV：在3D-CT上根据增强CT图像所示肿瘤病灶勾画GTV.（2）ITVmip：根据4D-Ctmip图像勾画靶区即ITVmip（3）ITVcomb：融合GTV-3D和ITVmip（4）PTV-4D：计划靶体积，ITVcomb外扩5mm.2、3D-CT定位（1）GTV-3D：在3D-CT上根据增强CT图像所示肿瘤病灶勾画GTV.（2）PTV-3D：在GTV-3D基础上头脚方向上外扩10mm，左右前后方向外扩5mm.备注：靠近肺的边界在标准肺窗上勾
8、画，邻近纵膈纵膈的边界在标准纵膈窗上勾画。,第二节 早期非小细胞肺癌立体定向靶区勾画,四、危及器官（OAR）勾画（一）必须勾画的危及器官1、肺：勾画双肺用肺窗，左右肺分别勾画，所有膨胀的、塌陷的、纤维化的肺组织都应勾画，肺门之外的小血管也应包括在内，应减去治疗前的GTV 、肺门、气管、主支气管。2、心脏及心包：沿着心包、心脏上缘过中线的肺动脉干下缘开始勾画，直至心尖部下缘。3、食管：用纵膈窗勾画，从环状软骨下方开始勾画，一直到胃是观念接合部。4、椎管：以椎管的骨性限制为基础，脊髓在环状软骨水平以下勾画（肺尖肿瘤从颅底C1层面勾画）至L2下缘，并应包含椎间孔在内。,第二节 早期非小细胞肺癌立体定
9、向靶区勾画,5、臂丛神经：仅上叶肿瘤的患者勾画臂丛神经，仅需要勾画同侧的臂丛神经，包括自C5上缘至T2上缘从椎间孔发出的脊神经。（二）可选择性勾画的危及器官1、心包：心包结构包括心包脂肪组织、部分大血管、正常的心包隐窝、心包积液及心房心室，勾画心包时自主动脉弓上缘开始至膈顶心尖结束。心包包括心脏在内。2、近端支气管树（PBT）此结构包括远端2cm的气管，隆突，左右主支气管，右侧上、中、下叶支气管，左侧上、中、下叶支气管。,第二节 早期非小细胞肺癌立体定向靶区勾画,3、大血管（主动脉、上腔静脉、下腔静脉、肺静脉、肺动脉）：从心脏发出的大血管应分别勾画，应用纵膈窗勾画相应的血管壁及肌层向外至脂肪外
10、膜，大血管应至少在PTV上缘上3cm，然后逐层勾画至PTV下缘至少3cm，右肺肿瘤要勾画上腔静脉，左肺肿瘤要勾画主动脉，另外要勾画病变同侧的肺动脉。4、肺组织外2cm的胸壁：可与同侧自动分开，并在外侧、前方、后方外放2cm，在前面内侧界终止于胸骨缘，在后面内侧界终止于椎体缘，但包括脊神经根出口处。CW2cm包括肋间肌、神经，但不包括椎体、胸骨及皮肤。,第二节 早期非小细胞肺癌立体定向靶区勾画,（三）臂丛神经勾画,第二节 早期非小细胞肺癌立体定向靶区勾画,臂丛来源于从C4-C5（C5神经根）到T1-T2（T1神经根）水平出神经孔的脊髓神经。 RTOG 618 要求勾画臂丛的主干，应用锁骨下和腋血
11、管作为替代。应用高质量增强CT后，不需要应用替代结构而直接确定实际的臂丛根、干成为可能。我们建议从C5根（C4-C5神经孔）开始勾画这些结构，到锁骨下血管神经束终止，不包括血管，关键步骤是在轴位CT上确认前、中斜角肌、锁骨下和腋动、静脉，明确颈和胸椎。,第二节 早期非小细胞肺癌立体定向靶区勾画,文献报导头颈部病例中臂丛的耐受量是66Gy,2Gy/f 尚无肺癌治疗中的臂丛剂量耐受数据，不同研究中的建议各异臂丛的耐受量与总剂量、分次量、/和是否应用化疗有关 假设/为2、每次分割量2Gy耐受量66Gy，臂丛的耐受量可以按分次量不同进行推算。臂丛神经勾画方法介绍：1. 分别寻找C4-C5和T1-T2水
12、平的神经孔位置以确定C5和T1神经根2.寻找锁骨下和腋神经血管束的位置以确定下段臂丛的外侧界,第二节 早期非小细胞肺癌立体定向靶区勾画,3.从C5椎体到插入第一肋水平分别寻找前、中斜角肌4.从C4-C5水平的神经孔开始向尾侧延续；从脊髓外侧面的区域开始向前和中斜角肌之间的小间隙勾画，在没有神经孔的水平，勾画前、中斜角肌之间的间隙或软组织。5.持续勾画前、中斜角肌之间的间隙，最后中斜角肌将在锁骨下神经血管束区结束。6.向下勾画臂丛直到锁骨下血管束出现，以第二肋作为内界勾画臂丛时，静脉对比有助于区分神经和血管，需要准确定位臂丛时，推荐CT与MRI融合。,第二节 早期非小细胞肺癌立体定向靶区勾画,臂
13、丛神经勾画,第二节 早期非小细胞肺癌立体定向靶区勾画,臂从神经定位在冠状位图像上找到血管/神经结构穿过第一肋和锁骨的平面。在这个冠状位上大致勾画这些神经血管组织 (如图中黄色结所示)从冠状位切换到轴位图像 (黄点显示在轴位图上)在突出的点之间区域中确认双侧VAN。勾画“N”作为臂从神经根,第二节 早期非小细胞肺癌立体定向靶区勾画,静脉、动脉和神经 (VAN, 从前到后排列)跨过第一肋并在锁骨下走行。注：在健侧寻找臂丛神经有助于发现患侧臂丛神经；静脉对比剂会使这个任务更容易 (见动脉对比),第二节 早期非小细胞肺癌立体定向靶区勾画,臂丛神经从C4-C5之间开始,第二节 早期非小细胞肺癌立体定向靶
14、区勾画,第二节 早期非小细胞肺癌立体定向靶区勾画,第二节 早期非小细胞肺癌立体定向靶区勾画,第二节 早期非小细胞肺癌立体定向靶区勾画,第二节 早期非小细胞肺癌立体定向靶区勾画,第二节 早期非小细胞肺癌立体定向靶区勾画,第二节 早期非小细胞肺癌立体定向靶区勾画,第二节 早期非小细胞肺癌立体定向靶区勾画,第二节 早期非小细胞肺癌立体定向靶区勾画,第二节 早期非小细胞肺癌立体定向靶区勾画,五、肺癌立体定向靶区勾画实例患者男性，77岁，因体检发现左肺占位1周就诊。肺穿刺活检病理示左肺鳞癌。临床分期：cT1aN0M0，IA期。治疗方案：左肺病灶立体定向治疗DT：50Gy/5次，10Gy/次。靶区勾画如下
15、：,第二节 早期非小细胞肺癌立体定向靶区勾画,第二节 早期非小细胞肺癌立体定向靶区勾画,第二节 早期非小细胞肺癌立体定向靶区勾画,第二节 早期非小细胞肺癌立体定向靶区勾画,第二节 早期非小细胞肺癌立体定向靶区勾画,第二节 早期非小细胞肺癌立体定向靶区勾画,第三节局部晚期非小细胞肺癌靶区勾画,一、靶区勾画专业术语缩写定义GTV：肿瘤靶区GTVnd：转移淋巴结靶区CTV：临床靶区PTV：计划靶区二、靶区勾画影像条件肺窗：窗宽1000，窗位-650纵膈窗：窗宽350，窗位40CT层厚：5mm,第三节局部晚期非小细胞肺癌靶区勾画,三、靶区定义局部晚期肺癌根治性放疗靶区定义1、GTV：肺窗所见的肺内肿瘤
16、2、GTVnd：纵膈窗所见的转移淋巴结。3、CTV：依据依据不同病理类型的亚临床病灶浸润情况，由GTV外方5-8mm形成，不超过解剖学边界，除非有明确的外侵存在。应包括阳性淋巴结所在的引流区，不进行淋巴引流区的选择性预防照射。4、PTV：考虑治疗期间的器官移动和摆位误差，依据肿瘤的不同位置以及各治疗中心的摆位精度性，由CTV外方5-15mm形成。,第三节局部晚期非小细胞肺癌靶区勾画,四、危及器官的勾画,第三节局部晚期非小细胞肺癌靶区勾画,五、局部晚期非小细胞肺癌放疗靶区勾画示例诊疗过程52岁女性患者，查体发现右肺上叶肿块1周。PET-CT示：右肺上叶后段不规则肿块，4.3X2.5cm，伴有代谢
17、增高；右肺门及纵膈（2R、3A、4R、7区）多发肿大淋巴结伴有代谢增高，考虑转移。支气管镜活检：低分化腺癌。免疫组化：CK18（3+），TTF1（3+），CK5/6（-），EGFR（2+）。诊断：右肺上叶低分化腺癌IIIA期（pT2aN2M0）。放疗靶区：右上叶肿块，右肺门、纵膈2R、3A、4R、7区淋巴引流区。体位固定：仰卧位，热缩膜固定，双手抱肘部置于头顶。,第三节局部晚期非小细胞肺癌靶区勾画,第三节局部晚期非小细胞肺癌靶区勾画,第三节局部晚期非小细胞肺癌靶区勾画,第三节局部晚期非小细胞肺癌靶区勾画,第三节局部晚期非小细胞肺癌靶区勾画,第三节局部晚期非小细胞肺癌靶区勾画,第三节局部晚期非小
18、细胞肺癌靶区勾画,第三节局部晚期非小细胞肺癌靶区勾画,第三节局部晚期非小细胞肺癌靶区勾画,第三节局部晚期非小细胞肺癌靶区勾画,第三节局部晚期非小细胞肺癌靶区勾画,第三节局部晚期非小细胞肺癌靶区勾画,第三节局部晚期非小细胞肺癌靶区勾画,第三节局部晚期非小细胞肺癌靶区勾画,第三节局部晚期非小细胞肺癌靶区勾画,第三节局部晚期非小细胞肺癌靶区勾画,第四节 非小细胞肺癌术后靶区勾画,一、靶区勾画专业术语缩写定义1、CTV：临床靶区2、PTV：计划靶区二、靶定义及剂量（一）右肺癌术后1、上界：胸骨切迹2、下界：隆突下3cmm（包括7区）3、左界：气管左侧4、右界：右侧支气管残端、右侧肺门、4R、2R区。,
19、第四节 非小细胞肺癌术后靶区勾画,（二）左肺癌术后1、上界：胸骨切迹2、下界：隆突下3cmm（包括7区）3、左界：左侧支气管残端、左侧肺门、5区、6区、4L区、2L区。4、右界：4R、2R区。三、危及器官（OAR）勾画1、脊髓：在CT纵膈窗勾画，勾画出椎管的骨性结构代表脊髓。从扫描范围的上界C2开始到下界的L2下缘逐层勾画，不包括神经孔。,第四节 非小细胞肺癌术后靶区勾画,2、肺：肺窗上分别勾画左右肺，所有炎症、萎缩、纤维化和肺不张的肺组织都应勾画在内，伸展到肺门区外的小血管也应包括，而preGTV、肺门和气管/支气管不应包括在这个结构中。3、心脏：在CT纵膈窗下，沿着心包勾画，包括右心室漏斗
20、部和2个心房的顶部，尽量除去大血管。上界：过中线的肺动脉干的下缘水平。下界左心室最下缘。4、食管：纵膈窗勾画，包括食管黏膜、黏膜下层、肌层向外至脂肪外膜。上界：环状软骨下缘水平。下界：胃食管接合部。5、气管：在CT纵膈窗勾画，勾画出气管，隆突，近隆突的部分双侧主支气管。,第四节 非小细胞肺癌术后靶区勾画,五、病例示例例一：左上肺腺癌1、手术方式：左上肺叶切除术+纵膈淋巴结清扫术。2、术后诊断：左上肺腺癌pT2aN2M0IIIA期。3、放疗指征：R0术后有N24、靶区勾画如下：上界：胸骨切迹下界：隆突下3cmm（包括7区）左界：左侧支气管残端、左侧肺门、5区、6区、4L区、2L区。右界：4R、2
21、R区。,第四节 非小细胞肺癌术后靶区勾画,第四节 非小细胞肺癌术后靶区勾画,第四节 非小细胞肺癌术后靶区勾画,第四节 非小细胞肺癌术后靶区勾画,第四节 非小细胞肺癌术后靶区勾画,第四节 非小细胞肺癌术后靶区勾画,第四节 非小细胞肺癌术后靶区勾画,第四节 非小细胞肺癌术后靶区勾画,第四节 非小细胞肺癌术后靶区勾画,例二：右下肺腺癌术后手术方式：右下肺叶切除术+纵膈淋巴结清扫术。术后诊断：右下肺腺癌pT2aN2M0放疗指征：R0术后有N2放疗靶区勾画范围见下图1、上界：胸骨切迹2、下界：隆突下3cmm（包括7区）3、左界：气管左侧4、右界：右侧支气管残端、右侧肺门、4R、2R区。,第四节 非小细胞肺癌术后靶区勾画,第四节 非小细胞肺癌术后靶区勾画,第四节 非小细胞肺癌术后靶区勾画,第四节 非小细胞肺癌术后靶区勾画,第四节 非小细胞肺癌术后靶区勾画,第四节 非小细胞肺癌术后靶区勾画,第四节 非小细胞肺癌术后靶区勾画,第四节 非小细胞肺癌术后靶区勾画,第四节 非小细胞肺癌术后靶区勾画,
