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1、第1章 绪 论 Introduction of the Surgery,陈 孝 平 华中科技大学同济医学院附属同济医院,我国现代外科的开拓者,一、外科发展史The origin and development of surgery二、外科分类The category of surgery三、怎样学习外科How to learn surgery,一、外科发展史The origin and development of surgery,古代外科 (ancient surgery)现代外科 (modern surgery),公元前50003000年， 石针又称箴石，治痈肿。青铜器时代, 青铜砭针。
2、公元前3500年，美索不达米亚已有医生治疗战伤。 公元前3400年，埃及制作干尸的技术。商代（公元前1300年），殷墟: 甲骨文中已有 “龋 齿”“疥”“疮”。 周代（公元前1066481），传统医学: “疡科”，主治未溃肿物、已溃疮疡、刀枪箭伤及骨伤等人体外部伤病。,1.古代外科 (ancient surgery),公元前950年，荷马史诗: 对外科伤病有较多记载。 公元前685年，印度让灾明论记载了创伤和毒蛇伤。 公元前600556年，印度外科著作妙闻集出版。,公元前600556年，外科著作五十二病方问世（1973年长沙马王堆） 强调预防破伤风; 创用疝带和疝罩治疗腹股沟疝，已有原始的手术
3、修补方法； 对痔、肛瘘论述详实，有手术和非手术治疗方法。 马王堆汉墓女尸肌肤、内脏、脑均保存完整说明当时已有相当先进的防腐技术,公元前500300年 亚历山大医科学校的教员Herophilus及Erasistratus做过人体解剖 在古罗马，解剖人体是禁止的 130210年 Galen的著作都来自于动物解剖 在Galen时代之后1000多年，欧洲文化受宗教统治，陷入黑暗时期，医学发展甚少,1543年，比利时Vesalius著人体结构一书，构成近代人体解剖学的基础。Frontispiece rom Vesalius Fabrica, published in 1543.,左图为该书的封面,商周时
4、代 史记扁鹊仓公列传载：“俞跗. . . . . .乃割皮解肌，湔浣肠胃，漱涤五脏. . . . . . 。”等。公元前400年已形成五脏六腑和经络气血等相结合的医学理论体系 。黄帝内经, 对血循环概念已有认识。 190年难经对人体解剖作了较详细的描述。1045年，根据解剖刑犯内脏，绘制五脏图。,1609年（明末） 西方教士Longbardi到北京，与罗雅谷和邓玉涵共译人身图说。从此，西方医学开始进入中国，并对传统医学中的解剖产生影响。1797年，王清任解剖犯人的尸体，撰写医林改错一书，纠正前人解剖中的许多错误。祖国医学中有关解剖的名称与西方医学并不一致，但它毕竟是在对人体解剖认识的过程中形成
5、的。,公元前500年，扁鹊抢救尸厥（突然昏倒，不省人事，其状若尸，俗称假死，属中医厥证。相当于现代医学的休克）获愈，用毒酒作麻醉进行外科手术。 141203年，华佗使用酒服麻沸散, 死骨剔除术、剖腹术。,扁鹊,1337年，危亦林强调“若其人如酒醉，即不可加药，切不可过多”。 明代，王肯堂将“川乌、草乌、南星、半夏和川椒为末调擦”，用于局部手术，开创了药物局部麻醉的先例。,外科伤病的认识和治疗：,196204年，张仲景描述了肠痈(阑尾炎)、肺痈(肺脓疡)、阴吹(阴道直肠瘘)等；创用灌肠术和人工呼吸法急救自缢。西方人Hooke 于1667年才使用人工呼吸的方法，比张仲景的方法晚1000多年。,张仲
6、景,外科伤病的认识和治疗：,499年，刘涓子鬼遗方论述金创、痈疽、创疖等化脓性感染之诊断和治疗原则，如脓肿切开引流术，强调手术刀要用火烧红后方可使用。,650年，祖国医学将海藻、海蛤等制成丸散治疗地方性甲状腺肿。比西方人 Parry（1786）对甲状腺肿的记述早1100多年。937年，曾进行瘿瘤（甲状腺肿）切除术。1170年，洪迈刊首次记述同种异体骨移植术。,1337年，危亦林首创“悬吊复位法”治疗脊柱骨折；西方人在600年后才应用此方法。 1554年，薛铠创用烧灼断脐法预防婴儿破伤风。 1604年，申斗垣是一位很有成就的外科医生，他提出对筋瘤，“以利刀去之”。对血瘤“以利刀割之，银烙匙烧红一
7、烙止血不再生”等。他强调外科器械使用前要经过煮沸处理。这种消毒观念的建立比西方人早200多年。,1745年，外科医生成立了自己的独立行会。 1761年， Morgagni出版了用解剖学研究疾病的部位和原因一书，总结了作者一生的工作。此书的出版被誉为18世纪医学界最伟大的贡献之一。 1794年，Hunter的论血液、炎症和枪伤一书出版。炎症逐渐成为外科第一原理。,John Hunter(17281793),the father of experimental surgery and a superb anatomist and teacher,Photograph of a specimen f
8、rom the Royal College of Surgeons of England of a spur that grew after being transplanted to the cocks comb by John Hunter (example of tissue transplantation),古代外科学的发展过程不仅漫长，而且曲折。我们的祖先用勤劳的双手和智慧创造了世界古代文明，对古代外科学的发展也作出了卓越贡献。16世纪欧洲文艺复兴，文化、科学技术全面发展，医学基础研究和临床工作开始启动，西方外科学进入初级发展的阶段。,2. 现代外科Modern Surgery,19
9、世纪: 进一步完善了对人体器官结构解剖的认识，解决了麻醉、止血和输血、术后感染以及外科手术的基本操作技术等问题后，奠定了现代外科学的基础。,2. 现代外科 (modern surgery),2-1. 解剖 (anatomy),1811年，在以前对人体解剖认识的基础上， Bell发表了脑的解剖新论，发现脊髓后根神经的作用。1832年，Cooper出版甲状腺解剖学，等等。1859年，Gray出版的图解和外科的解剖学，作为医学生学习的教科书，一直沿用至今。,2-2. 麻醉 (anaesthesia),1800年，Davy发现了笑气的麻醉作用。1842年，美国 Long用乙醚麻醉切除小的皮肤肿瘤；18
10、46年，麻省总医院Morton为一例手术病人成功地施行了乙醚麻醉。1847年，爱丁堡的Simpson用氯仿进行麻醉获得成功。1848年，中国第一次试用氯仿麻醉法。1874年，Ore应用水合氯醛进行静脉麻醉。至此，外科进入了一个崭新时代，手术速度再也不是作为评价外科医生是否高明的标准。1887年，德国的Schleich开始用可卡因作局部浸润麻醉。由于其毒性大，很快被普鲁卡因所代替。迄今，普鲁卡因仍是一种安全有效的局部麻醉剂。,William T.G. Morton (18191868), a Boston dentist whose successful demonstration of eth
11、er anesthesia on October 16, 1846, at the Massachusetts General Hospital was a landmark in the history of surgery.,2-3. 输血 (blood transfusion),大出血是造成创伤和手术死亡的另一重要原因。输血可以挽救病人生命。1665年，Lower进行从狗到狗的输血试验；1667年，Denis首次在人体进行输血试验。1901年，美国Landsteiner发现血型后，输血安全性才得以保证。初期采用直接输血法，但操作复杂，输血量不易控制；1915年，德国Lewisohn提出了
12、混加枸橼酸钠溶液，使血不凝固，建立了间接输血法。建立了血库后，使输血方便易行。,2-4-1. 术后感染 (postoperative infections),在100年前，手术感染是一大难题。当时，截肢手术的死亡率高达40%50%。外科医生已经注意到常见的化脓、丹毒、脓血症、败血症等与手术环境的关系，并称其为“医院病”。1818年1865年，匈牙利产科医生 Semmelweis证明产褥热是感染性疾病，并要求医生在接生前必须用漂白粉水将手洗净。采用这种方法后，产妇死亡率由10%降到了1%。这是抗感染术的开端。,2-4-2. 术后感染 (postoperative infections),1827
13、年1912年，英国的Lister是公认的抗菌外科创始人。他的主要抗菌剂是石炭酸，用以浸泡器械、喷洒手术室。1867年1870年期间，由于应用抗菌法，截肢术病人的病死率从45降至15。,2-4-3. 术后感染 (postoperative infections),1878年，德国细菌学家 Koch发现伤口感染的病原菌1836年1907年，德国医生 Bergmann创用蒸气灭菌法，对敷料进行灭菌。这样使抗菌法演进至无菌法。1887年，Mikulicz-Radecki倡议手术者戴口罩1889年，德国Furbringer提出了手臂消毒法；1890年，美国Halsted提倡戴灭菌橡皮手套。至此，无菌术得
14、到完善。1929年，英国Fleming发现了青霉素1935年，德国Domagk提倡应用百浪多息(磺胺类)，使预防和治疗术后感染提高到了一个新的水平。,Joseph Lister (18271912) the originator of antiseptic surgery.,Louis Pasteur (18221895), the originator of the germ theory of disease.,2-5-1. 外科基本技术 (basic techniques of surgery),1860年1957年， Matas曾这样说: 回忆起19世纪80年代，除非意外事故损伤，头、
15、胸和腹部仍是不能手术进入的禁区。要解决的问题很多，其中有如下两个问题：,2-5-2. 外科基本技术 (Basic Techniques of Surgery),如何在术中控制出血和止血19世纪以前已有了丝线结扎血管的止血方法，而将止血钳用于术中止血，是英国人Wells 于1872年正式提出的。1873年德国Esmarch在截肢时倡用止血带控制出血。1908年Pringle创用以食指和拇指捏紧肝十二指肠韧带控制肝手术中出血。术中控制出血和止血技术逐步完善。,2-5-3. 外科基本技术 (basic techniques of surgery),如何将空腔器官或结构的两个断端重新连接起来是另一问题
16、，特别是胃肠道和血管Wolfler(1881)和Billroth(1829-1894) ，完善了胃肠吻合技术；Lembert建立了浆膜对浆膜的肠管吻合术。Carrel(1902)用三根保留缝线把一个血管断端的圆口变为三角形，以方便缝合; 1912年他为此获得诺贝尔奖。,Alexis Carrel (18731944), an experimental surgeon interested in wound healing, tissue culture, organ transplantation, and blood vessel anastomosis. He was awarded th
17、e Nobel Prize in 1912,Joining blood vessels by suture anastomosis. This representation is adapted from the line drawing by Alexis Carrel published in Lyon Medical in 1902. The walls of the two blood vessels (here drawn as about 5mm. In diameter) are held together by three holding sutures. Another is
18、 then used to sew over and over, with very fine needles (“aiguilles extremement fines”). This method of suture anastomosis, demonstrated initially by Carrel, is still used throughout surgery, and particularly in the transplantation of organs.,2-5-4. 外科基本技术 (basic techniques of surgery),20世纪初，外科学整体的水
19、平仍然很低 20世纪中期以后，外科学真正进入高速发展阶段20世纪50年代初，低温麻醉和体外循环 心脏直视手术6070年代，显微外科技术 创伤、整形和器官移植近20年，外科疾病的诊断和治疗水平均有很大进步,新材料的应用：如心脏瓣膜和人工关节的置换、人造血管和人工肌腱的替代等。 微创外科技术（如腹腔镜外科技术、内镜外科技术以及放射介入和B超介入的外科治疗技术等）的快速发展，改变了传统外科痛苦大、损伤重的缺点。 机器人外科手术已在临床试验成功。,总之，随着信息时代的到来，克隆技术、纳米技术以及基因工程和组织细胞工程进一步发展和完善，毫无疑问，本世纪的外科学将会发生巨大的、多方面的改变。,二、外科分类
20、Category of Surgery,外科一词，英文称surgery，来自拉丁文Chirurgia，由希腊文cheir（手）和ergon（工作）组合而成。当时的外科强调通过动手（换药、手术和手法）来治疗伤病，以区别通过药物治疗疾病的内科。在古老的外科中，手术突出的是技巧。在现代外科中，手术是科学。也就是说，当今外科医生不但要作手术，还要研究与外科相关的基础理论，包括病因、病理、发病机制、诊断、预防和治疗等。,（一）外科疾病,外科疾病的基本形式大致分为七类： 损伤(injury)： 内脏破裂、骨折、烧伤等。 感染(infection)： 坏疽阑尾的切除、肝脓肿的切开引流等。 肿瘤(tumor)
21、：良性肿瘤切除可获得治愈；对恶性肿瘤，手术能达到根治、延长生存时间或者缓解症状的效果。,畸形(deformity)：先天性畸形，例如先天性心脏病、 肛管直肠闭锁等; 后天性畸形，例如烧伤后瘢痕挛缩 。内分泌功能失调(abnormal function of endocrine)：甲状腺和甲状旁腺功能亢进症等。寄生虫病(parasite)：如肝包虫病和胆道蛔虫症等。 其他(others)：常见的有器官梗阻如肠梗阻、尿路梗阻等；血液循环障碍如下肢静脉曲张、门静脉高压症等；结石形成如胆石症、尿路结石等。,外科疾病和内科疾病许多情况下是相对的。因为外科疾病并不一定都要手术治疗，而有些内科疾病在一定的发
22、展阶段也可能需要手术（例如局部感染，药物治疗；形成脓肿，切开或穿刺引流。胃十二指肠溃疡并发穿孔或大出血时，常需要手术 ） 。由于医学科学的进展，有的原来认为应当手术的疾病，现在可以改用非手术治疗（例如大部分肾结石可以应用体外震波，使结石粉碎排出）。,有的原来不能施行手术的外科病，如某些先天性心脏病，现在可以在低温麻醉或体外循环下，用手术方法来纠正。 有些过去完全属于内科治疗的疾病，如肝豆状核变性，现在可以施行肝移植治疗。 特别是近几年，由于微创外科技术的迅速进展，使外科与内科以及其他专科更趋于交叉。,（二）外科所属分科（专科）,疼痛、感染、出血和休克是外科发展中四个难题。每解决一个问题，外科的
23、范围就随之扩大。随着外科范围的扩大，外科医生个人的工作范围却变得越来越小。特别是近年来外科学在广度和深度方面的迅速发展，任何一位外科医生现在已不可能掌握外科学的全部知识和技能。外科学向专业化发展已成为必然。,分科的方法,根据工作对象和性质：分为实验外科和临床外科。在临床外科，根据人体的系统又分为：骨科、泌尿外科、神经外科、血管外科；按人体部位分：头颈外科、胸心外科、腹部外科；按年龄特点：小儿外科、老年外科； （现在可为胎儿作手术，但尚未成为专科）按手术方式：整复外科、显微外科、移植外科；按疾病性质：肿瘤外科、急症外科；按器官功能分出内分泌外科；按手术创伤大小，有些医院成立了微创外科等。而有些已
24、脱离外科，如口腔和耳鼻喉专业都成立了自己的专科。,三、 怎样学习外科How to Learn Surgery,树立良好的医德医风，全心全意为病人解除疾苦 贯彻理论必须与实践相结合的正确学习方法 狠抓“三基”教育，打好坚实的外科基础,1. 树立良好的医德医风，全心全意为病人解除疾苦,（1）古今中外都非常重视医生在医学道德方面的修养。医学道德主要体现在对医学科学的追求以及对病人的同情心和责任感。要经常想到，我们面对的不单是病，更重要的是一个生了病的人。（2）手术是外科治疗工作中一个重要手段，也是治疗成败的关键。但片面地强调手术，认为外科就是手术，手术就能解决一切，这种想法就是不正确的、有害的。,（
25、3）能以非手术疗法治愈的，不应采用手术治疗；如能以小手术治愈的，不应采用大手术。要充分做好手术前准备，不但要有详细的手术计划，对术中可能发生的意外也要有所准备。 （4）医生对病人具有耐心、诚心和爱心，就容易与病人建立良好的关系，互相信任；就能够争取到病人和其家庭的配合，有利于完成各项检查和治疗。,2. 贯彻理论必须与实践相结合的正确学习方法,按裘法祖院士的要求，一位好的外科医生应做到三会，即“会做（会开刀、会治病）”、“会说（会讲课和作学术报告）”和“会写（会撰写论文和总结报告）”。最近国外有人提出，外科医生要“一手拿基因枪、一手拿手术刀”。,3. 狠抓“三基”教育，打好坚实的外科基础,“三基
26、”是指基本知识、基本技能和基础理论,要想成为一名优秀的外科医生，除了应做到上述3点基本要求外，还必须加强自身教育:先做人，后做事,即“做人、做事、做学问”。,怎样才能成为一名优秀的年轻外科医生,外科手术是一项集体工作，一定要有团队精神。在这个团队里，所有人都要有一个相同的目标，讲纪律，讲奉献，把集体荣誉放在第一位，为团队整体着想，形成一个和谐、开放和讲民主的工作环境。,要客观地认识自己，对自己的学术水平、手术技能有一个客观的评价，知道自己所能与不所能，虚心学习，刻苦钻研，不断开拓进取。,要学会尊重别人，尊重别人的学术思想、劳动与成果。只有这样严格要求，才有可能把自己培养成一名真正的德才兼备的、优秀的年轻外科医生。,END结束,
