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1、卒中相关性肺炎诊疗及预防,陆军总医院干部病房二科杜玉国,卒中(c zhng)相关性肺炎（stroke associated pneumonia，SAP）: 是指原无肺部感染的卒中患者罹患感染性肺实质炎症.含肺泡壁炎症即广义上的肺间质炎症2003年德国科隆大学附属医院Hilker等提出发病群体为卒中患者与卒中后机体的功能障碍密切相关,Hilker R,et al. Nosocomial pneumonia after acute stroke: implications for neuro1ogical intensive care medicine. Stroke. 2003;34:97598
2、1., 卒中相关性肺炎概念,社区获得性肺炎( community-acquired pneumonia，CAP)、医院获得性肺炎（hospital-acquired pneumonia，HAP）、卫生保健相关性肺炎（healthcare-associated pneumonia，HCAP)呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated p neumonia，VAP)。,相关的几个概念：,卒中相关性肺炎诊治中国专家共识 中华内科杂志. 2010;49(12):1075-1078 专家组来自：神经内科 呼吸科 ICU, 中国专家共识,Stroke.2015 Aug;46(8):233
3、5-40., 最新的欧洲专家共识,Diagnosis ofStroke-AssociatedPneumonia: Recommendations From thePneumonia inStrokeConsensus Group.,我国每年卒中新发病例约250万，而且呈上升趋势每年因卒中死亡人数超过150万我国每年死于SAP的人数超过50万卒中急性期死亡患者中，约1/3死于肺部感染美国每年因SPA的支出约为4.5亿美元, SAP危害,肺部感染,28.08%,急性肾衰,19.18%,中枢性衰竭,29.45%,死亡原因,患者一般状态：年龄：65岁，每增加1岁，SAP发生率增高20% 。性别：男性比
4、女性更易并发SAP 。吸烟：吸烟者更易并发SAP 。肺部基础病变： COPD、胸膜疾病、肺不张、肺部手术史、结核全身情况：糖尿病 营养不良 低蛋白血症, SAP风险评估:, SAP相关研究进展 出血性卒中更易发生SAP,Kleinig TJ,et al. Suppressoon of inflammation in ischemic and hemorrhagic stroke:therapeutic options. Curr Opin Neurol, 2009,22(3):294 -301.,卧床时间更长 接受侵袭性操作更多有关 出血性卒中更易引起全身抑制,SAP相关风险研究 后循环卒中是
5、否更易发生SAP?,Finlayson O, et al. Canadian stroke network;stroke outcome research canada(SORCan) working group. risk factors,inpatient care, and outcomes of pneumonia after ischemic stroke. Neurology, 2011, 77(14): 1338 -1345.,后循环卒中患者发生SAP 的风险显著高于前循环卒中患者,其原因可能与意识障碍、吞咽困难和卒中严重程度有关。加拿大的近期研究显示后循环卒中患者SAP 风险并
6、无显著差异。,Yuan 等荟萃分析发现23个脑卒中患者肺部感染的危险因素的前5名，根据OR值的顺序排列（95%置信区间），如下：多椎基底动脉脑卒中 22.99（4.04，130.83）国立卫生院卒中量表评分（NIHSS）大于15分 14.63（8.54，25.08）机械通气 10.20（7.15，14.57）使用鼻胃管 9.87（6.21，15.70）吞咽困难 7.50（2.60，21.65）,SAP风险: 卒中病情相关因素,Risk factors for lung infection instrokepatients: a meta-analysis of observational st
7、udies. Expert Rev Anti Infect Ther.2015;13(10):1289-98.,Huxley EJ, et al.Pharyngeal aspiration in normal adults and patients with depressed consciousness. American Journal of Medicine 1978;64: 56468.Gleeson K, Eggli DF, Maxwell SL.Quantitative aspiration during sleep in normal subjects. Chest 1997;1
8、11:126672.Perry L, Love CP.Screening for dysphagia and aspiration in acute stroke:a systematic review. Dysphagia 2001;16:718.Hinchey JA, et al.Formal dysphagia screening protocols prevent pneumonia. Stroke Practice Improvement Network Investigators. Stroke 2005;36: 19721976.,研究显示，大约50%的健康人夜间会吸入口咽部分泌
9、物，却很少发生肺炎脑卒中患者误吸导致肺炎的发生率是其他误吸人群的7倍SAP吸入性肺炎,SAP风险: 卒中病情相关因素,Meisel C，et al.Central nervous system injury-induced immune deficiency syndrome.Nat Rev Neurosci，2005，6:775-786,SAP免疫机制：卒中诱导的免疫抑制综合征（CNS injury induced immunodepression，CIDS,通过神经内分泌免疫网络,SAP 特点,发病群体为脑卒中患者卒中后脑损伤所致免疫功能降低意识和/或吞咽障碍所致误吸多种细菌混合感染多见，
10、厌氧菌占一定比例；而且疾病过程中病原体往往多变，病原学检查难度较大，易出现多耐药菌病情迁延、易反复，预后差,外源性感染: 交叉感染 环境感染内源性感染: 口腔与咽部 鼻腔与鼻窦 胃肠道 血流感染, SAP感染途径,Cameron Sellars et al. Risk Factors for Chest Infection in Acute Stroke A Prospective Cohort Study. Stroke. 2007;38:2284-2291.Masiero S,et al.Pnoumonia in stroke patients with oropharyngeal dys
11、phagia:a six month follow-up study. Neurol.Sci. 2008,29:139-145.Terpenning MS,et al.Aspiration pneumonia:dental and oral risk factors in an older veteran population. J.Am.Soc. 2001;49(5):557-563.,草绿色链球菌化脓性链球菌肺炎链球菌葡萄球菌(包括金葡菌)微球菌属奈瑟球菌属卡他莫拉菌嗜血杆菌属乳酸杆菌属棒状杆菌属专性厌氧菌念珠菌属,Johanson WG, Dever LL. Chpt 119, Fish
12、mans Pulmonary disease and Disorders. 1998, pp1884,常见上呼吸道定植菌, SAP感染途径,49%,16%,12%,22%,El-Solh, AA, et al. Microbiology of severe aspiration pneumonia in institutionalized elderly. American Journal of Respiratory Critical care. 2003; 167, 16501654.,军团菌等非典型病原体未检出,SAP吸入性肺炎病原学,刘瑞华, 等.卒中相关性肺炎的危险因素分析及病原学特
13、点 .临床神经病学杂志 . 2014；27（1）:53-55,山西医科大学第二医院167例SAP患者培养出16种病原菌, SAP病原学,SAP诊断,2014年9月在英国曼彻斯特举行会议， 共识主要内容如下：（1）建议将卒中患者在发病后7天内并发的一系列下呼吸道感染统称为卒中相关性肺炎（stroke-associated pneumonia，SAP）（2）建议采用改良的美国疾病预防控制中心肺炎诊断标准（简称为CDC标准）作为SAP的诊断标准： 疑诊标准，重复多次胸部X线（CXR）检查始终缺乏典型的肺炎表现，但符合改良CDC标准中的其他项目 确诊标准：符合改良CDC标准中的所有项目，包括CXR具有
14、典型的肺炎表现,非机械通气的卒中患者 SAP 诊断标准 (改良的 CDC 标准),非机械通气的卒中患者 SAP 诊断标准 (改良的 CDC 标准),（3）白细胞计数（WBC）和C-反应蛋白（CRP）检测对于SAP的诊断价值有限；（4）目前尚无充分证据支持降钙素原（PCT）等其他生物学标记物检测应用于SAP的诊断。近期国内研究显示血清、及均与的严重程度呈正相关，即肺炎感染越重、合并症越多、死亡率越高、上述个指标升高的越明显。,SAP的诊断,Stroke.2015 Aug;46(8):2335-40.柳立岩等血清降钙素原、反应蛋白及纤维蛋白原检测在脑卒中相关性肺炎中的临床意义。贵州医科大学学报，2
15、016（7）826-828,混合感染多见，厌氧菌占一定比例 病情迁延、易反复，病原菌多变，易出现多耐药菌，预后差 病原学诊断难度较大尽可能积极采用病原学诊断方法 区分细菌污染与病原菌，细菌定量培养阈值： 气管内吸引物（106CFU/ml） 肺泡灌洗（104CFU/ml） 保护性毛刷采集下呼吸道标本（103CFU/ml）, SAP病原学诊断,积极治疗原发病： 高颅压的脱水治疗、开颅减压 脑积水脑室引流 清除血肿针对性的抗感染治疗保持呼吸道通畅、引流痰液呼吸支持与对症处理营养支持与维持水电解质平衡,SAP治疗原则,SAP经验性抗感染治疗药物选择,疗效的判定和经验性抗生素治疗方案的调整,疗效判定 白
16、细胞计数、体温等指标判断肺炎临床缓解，综合分析 重症肺炎：胸部x线改善常滞后临床指标，判断临床改善价值有限方案调整 通常在4872 h内临床改善，此时不调整 已经行病原学检查， 72 h后据病原学降阶梯选用窄谱抗生素,推荐初始治疗应用静脉制剂，一旦体温正常、临床症状改善、血流动力学稳定，患者胃肠道功能正常，能够吸收及耐受口服药物，即转换口服制剂，疗程最短5天，平均710天。金葡菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌：10一21d,Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on
17、the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults. Clinical Infectious Diseases 2007;44:S2772. Reichmuth K J,et al. Management of community-acquired pneumonia in the elderly. Annals of Long-Term Care 2003;11(7):1066-1070.卒中相关性肺炎诊治中国专家共识组. 卒中相关性肺炎诊治中国专家共识J. 中华内科杂志，2010，49： 1075-1078.,SAP治疗给药途径
18、及疗程,不推荐预防性抗感染治疗应该在抗菌药物应用前留取呼吸道分泌物标本危重症患者应采用降阶梯治疗方案不推荐经验性抗真菌治疗肺部X表现滞后，短期疗效评估不可靠祛痰药物及措施同样非常重要,需要提醒的几点：,2012年发表的一项相关临床研究的荟萃分析显示，预防性应用抗生素可以降低卒中后感染的总体发生率，但并不能降低死亡率卒中的预防性应用抗生素研究（Preventive Antibiotics in Stroke Study，PASS）作为此方面首个设计严谨的多中心随机对照试验，其结果显示预防性应用头孢曲松可以降低卒中后感染的发生率，不能改善卒中患者发病3个月的神经功能预后,预防性应用抗菌药物的争议,
19、Westendor p WF，Vermeij JD，Vermeij F，et al. Cochrane Database Syst Rev，2012，1：CD008530. Westendorp WF，et al. Lancet，2015，385：1519-1526.,SAP预防：通行原则,Bundle Care由美国健康研究所首先提出,中文译为集束化护理或捆绑式治疗,意思是集合一系列有循证基础的治疗及护理措施，来处理各种临床疾患。它集合的每个元素都经临床证实能提高患者结局，它们的共同实施比单独执行更能提高患者结局。,集 束 化 护 理,洗手,切断病原体传播途径最简单和有效的方法 用消毒液替代
20、 在每次接触患者前后、在戴手套前、脱手套后、有接触有污染的物体前后均应洗手,口腔卫生,牙斑含多种病原体，包括：铜绿，葡萄球菌等危重症患者入ICU24-48小时后口腔内的菌群即可出现致病性病原体定植机械通气的患者通过气囊和气管插管吸入带菌的分泌物是SAP的主要原因之一有研究表明，口腔与肺部病原体同源，神经系统疾患者更为明显,体位,体位放置在30-45度（是危重症患者死亡的独立危险因素）：减少60-80%SAP禁忌症MAP 150心脏指数 2.0颈椎骨折或脱位股动脉插管，体位不超过30度 颅高压，体位不超过30度 后循环梗塞？,缩短插管时间,每日评估是否可以撤除机械呼吸镇静唤醒是缩短机械呼吸的有效
21、措施，同时也是减少SAP的有效措施,翻身 拍背,定时翻身，要求至少62度，Q2h连续翻身(CLRT) ，小于40度促进排痰，减少肺不张，使肺内压和潮气量更为均匀有11项随机对照研究（1073例），减少48%VAP，住ICU时间缩短2.1天,选择性消化道去污染（SDD）,SDD：通过口服或胃管应用不经消化道吸收的抗生素，杀灭口咽部和胃肠道的条件致病性需氧菌，避免其移行和异位，以预防SAP的发生。 目前并不建议在卒中患者中常规应用,卒中患者的临床营养,卒中急性期的30 - 50%的患者出现吞咽困难,而6个月后发病率下降到10%左右影响患者不仅容易脱水和营养不良,也在增加吸入性肺炎的风险增加卒中患者
22、应早尽进行吞咽困难检测，以后逐渐延长至每周、每月至少一次严重的吞咽困难,口服食物摄入量不足和预计持续1周以上管饲，应早期肠内营养(至少72小时内),wirth R,at，al. Guideline clinical nutrition in patients withstroke.Exp Transl Stroke Med. 2013 Dec 1;5(1):14.,吞咽功能的评估,Swallowing-Provocation-Test(SPT)。 SPT检查完全无意识的吞咽反射，通过一个小鼻导管注入0.4毫升蒸馏水至口咽。如果时间从注水至吞咽反射等于或低于3秒，SPT是正常的。如果吞咽反射延迟
23、超过三秒,测试异常。,吞咽功能的评估,x线检查是判断喂养管位置的金标准，昏迷、镇静/咳嗽反射减弱、消失的患者首次喂养前核实，如喂养过程中发生误吸/疑喂养管移位，再次核实 存在幽门梗阻、胃瘫、食管反流/误吸的患者，采用幽门后置管喂养的方式可减少SAP发生 持续仰卧位会增加胃食管反流和误吸的风险。如无禁忌证，卒中患者喂养时床头应抬高30度。,合理喂养,3 SAP相关研究进展鼻饲,鼻饲患者并发肺炎的相对危险度是非鼻饲患者的4. 981 倍 损害胃- 食管括约肌功能 增高上颌窦炎等鼻窦炎发生率 影响口咽部细菌定殖 不正确的鼻饲更易造成误吸从而引发肺炎 体位 量 速度 食物性状,Sui R,et al.
24、 Risk factors of stroke - associated pneumonia in Chinese patients. Neurol Res, 2011,33(5):508-513谢红梅，等卒中相关性肺炎危险因素及预防的研究进展中华现代护理杂志，2012，18(26)：3203-3205,肠内营养途径选择,JAMA. 2008 ;300(23):2731-41.,监测胃残留量(GRV),当GRV200 mL，误吸率提高至2540 每4-6小时测胃残留量（胃液每天分泌1500ml）持续胃饲必要时给胃肠动力药物，胃复安等,肠内营养管理流程,Crit Care Med 2001; 29:19551961,克服胃排空延迟监测胃内容物残留量,Thank You !,
