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1、危重症患者 安全管理,赣南医学院第一附属医院 谢艳梅,讲课内容,一、三级综合医院评审标准实施细则(2011年版) 第三章 患者安全二、危重症患者安全管理中的薄弱环节与防范措施,三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)第三章 患者安全,一、确立查对制度，识别患者身份二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通 的程序、步骤三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求五、特殊药物的管理，提高用药安全,三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)第三章 患者安全,六、临床“危急值”报告制度七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 八、
2、防范与减少患者压疮发生九、妥善处理医疗安全（不良）事件十、患者参与医疗安全,三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)第三章 患者安全,一、确立查对制度，识别患者身份,1落实各项诊疗护理操作查对制度：在采血、给药、输血等诊疗活动时至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、床号等。,一、确立查对制度，识别患者身份,2.完善关键流程识别措施：有措施、交班规范、记录文件急诊与病房、手术室、ICU之间手术室与病房、ICU之间产房与病房、新生儿室之间,一、确立查对制度，识别患者身份,3.使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是、新生儿科（室），手术室、急诊室等部门，以及意识不清、语言交流障碍的
3、患者等；,在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护理人员应对口头临时医嘱完整重述确认。在执行时双人核查，事后及时补记。,二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通 的程序、步骤,三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误,三步安全核查：第一步：麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份、手术方式、手术部位与标识、麻醉安全检查、患者过敏史、术前备血情况等内容。,三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误,第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份、手术方式、手术部位与标识等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师
4、报告。,三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误,第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份、实际手术方式，术中用药、清点手术用物，确认手术标本，引流管，确认患者去向等内容。,四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求,制定并落实手卫生管理制度和实施规范，配置有效、便捷的手卫生设施医务人员在诊疗活动中严格遵守手卫生相关要求,五、特殊药物的管理，提高用药安全,对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）的药品有严格的贮存要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。,高危药品管理,抢救药品管理,药品管理
5、,处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和执行者签名确认。 开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌，按药品说明书应用。 有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。,五、特殊药物的管理，提高用药安全,六、临床“危急值”报告制度,2.接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后方可提供医师使用。,七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生,1.对患者进行跌倒、坠床等风险评估，并采取措施防止意外事件的发生。如走廊扶手、卫生间及地面防滑。对特殊患者，如儿童、老年人、
6、孕妇、行动不便和残疾等患者，主动告知跌倒、坠床危险，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡等。,斜坡！您注意过吗？,2.有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与工作流程，人人知晓并遵守。,七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生,八、防范与减少患者压疮发生,1.有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。 2.实施预防压疮的有效护理措施，无非预期压疮事件发生。 难免压疮申报单,九、妥善处理医疗安全（不良）事件,1.有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。 2.建立有医务人员主动报告的激励机制。3.对不良事件
7、呈报实行非惩罚制度，鼓励护理人员积极报告 威胁病人安全事件。,十、患者参与医疗安全,1.针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属提供相关的健康知识教育，协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择。 2.主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等。,护理与病人安全的相关研究,日本医疗错失统计,调查对象：300床以上，218家医院，11000位护士,台湾医疗不良事件发生率,我国99例医疗过失纠纷,我国一项27年医疗纠纷法医尸检回顾性研究，针对1972年1998年间318例医疗纠纷的尸检中，查出有99例为医疗过失纠纷。,不良事件原因分析,语言+文字!,如何有效的沟通？,各种提示卡、标识,
8、饮食指导卡让健康离大家更近一步,输液提示卡让“打吊瓶”不再危险,危重患者护理安全的薄弱环节与防范措施,二、危重患者护理安全的薄弱环节与防范措施,危重症患者常见的安全问题： 身份识别 用药安全 核心制度 医疗仪器、设备安全管理管道安全,危重患者身份识别,1.反向核对2.使用腕带,危重患者用药安全,1. 口服药 缓释片不得随意切割、研磨或拆开胶囊服用。 因缓控制剂单片药物剂量一般较普通制剂药物含量高出几倍，若经研磨后服用会破坏缓释结构，使药物成份突然释放，造成血药浓度达到高峰，毒副作用增加甚至中毒。,危重患者用药安全,如降压药、平喘药的缓释制剂，一旦大剂量释放将造成严重后果。鼻饲时，不宜用缓、控释
9、制剂及肠溶制剂，应用普通片剂替代。,危重患者用药安全,2. 注射药物：抢救用药医嘱下达流程：,医师下达口头医嘱,护士向医师复述一遍,医师确认,医护双人核查,护士执行,记录,危重患者用药安全,2.药物外渗：缩血管药物如多巴胺、去甲；刺激性强的药物如甘露醇、纳洛酮选择合适的血管选择合适的注射方法,危重症患者核心制度落实,1. 查对制度2.交接班制度3.分级护理制度,查对制度,正确识别患者身份： 反向核对+腕带双人核对制度,交接班制度,形式： 口头说清、记录写清、床边看清 各个班次、各个部门交接： 有制度、有流程、有记录 交接班制度,通知,拟转入ICU患者的科室会诊单到ICU,ICU医生会诊后决定转
10、入，通知ICU组长,准备,ICU组长根据患者实际情况安排床位及班次,危重患者床位及用物准备,接受,监护仪器及管道的连接,初次测量生命体征,同原科室医护交接班,记录特别护理单,监护,监护室护士进行生命体征的监测并记录，ICU医生开出医嘱,执行医嘱,特护护士遵医嘱为患者用药治疗,接下页,ICU危重患者转入、转出流程,转出,直接出院,转回原科室,患者符合出院条件后由ICU医生通知家属,符合转出ICU的条件后，由ICU医生通知原科室医生、护士,主班护士完成医疗文件的处理，结帐，特护护士整理患者、准备转出用物,特护护士送患者出院,特护护士与ICU医生共同转运患者回原科室 交接病情、护理要点,术前确认交接
11、制度与程序,手术室护士电话通知病房,病房护士,手术室专人持病人核对单接病人,协助病人更换病号服取出假牙、首饰等,病人等待手术,病房护士与手术室专人共同核对，双方签字（签字单）,带好病历、X光片等必需品,接病人入手术室,注意安全、保暖,患者术前护理流程,医生开出手术医嘱 主班护士接到手术通知,通知责任护士术前准备,术前一日,病房护士,手术室护士,卫生处置、备皮、药物过敏试验、相应专科准备交待术前、术后注意事项、心理护理,到病房看望患者，了解病情心理护理（访视）,手术当日值班护士协助患者更衣、 整理头发、取下贵重物品及假牙 （交于家属）,术前准备、心理护理送患者出病房 整理床单位,送患者入手术间,
12、将病历、术中用物、用药交于麻醉者,患者术后护理流程,准备接收术后患者,责任护士提前准备麻醉床及其它用物,手术医生、麻醉师送患者回病房,将患者安置于床上，根据医嘱摆好体位,吸氧、生命体征监测、固定各种引流装置、,向手术医师了解患者术中情况，术后观察要点、做好记录,执行医嘱、配合抢救,术后指导、心理护理,病情观察、及时反馈,做好各种记录,交接班制度,危重患者三交接： 口头：讲清楚 书面：写清楚 床头：看清楚急危重病人安全转科交接班危重病人有交接的流程、制度及表格,分级护理制度,产生于1956年，由张开秀、黎秀芳倡导，一直沿用至今。是一项重要的管理制度，是确定临床护理人员编制，合理安排护士的安全依据
13、。分级：特别护理、一级护理、二级护理、三级护理,分级护理制度,存在的缺陷：医生开具的护理级别医嘱与病人病情所需的护理级别不一致。分级护理制度临床落实不到位。分级护理制度收费标准不合理。,关于分级护理的几点探索,提高分级护理收费标准提升护理人员素质用生命体征监测时间的长短作为病情轻重的依据病情监测与生活护理应分别分级，匹配使用,医疗器械设备安全管理问题,据美国FDA统计：美国在1991年1992年中，因医疗仪器设备而引发的严重医疗事件共56220起，死亡3838起。危重症患者常需要使用现代化的诊疗护理设备，这些高精尖设备也带来一系列的管理问题。,临床常用设备存在的问题,1. 报警设置报警功能丧失
14、未开启报警,临床常用设备存在的问题,2. 使用中的仪器设备无人校正如在快速血糖仪与静脉血糖比对中发现偏差较大。仪器时间设置在长时间内无人校对，时间显示与北京时间不符，易产生安全隐患。,临床常用设备存在的问题,3. 仪器设备使用、保养、维修记录 普遍缺失4. 备用设备配件不匹配呼吸机接头与气管插管的接口呼吸机氧气与中心供氧的接口,临床常用设备存在的问题,5. 精密仪器打印结果保存时限短部分血气分析仪是采用热敏打印，不到一年字迹开始模糊不清。,临床常用设备存在的问题,6. 中心供氧无压力报警，护士不易发现氧气压力过低或供氧中断，存在隐患。7. 应急灯的亮度。,临床常用设备存在的问题,8.注射泵无管
15、道脱落报警注射器未正确安装，仪器显示正常运行，但无药液泵出。,临床常用设备存在的问题,9.血液净化仪空气栓塞：血液与空气混合成极细小的泡沫状，不报警或报警失灵。置换液配置错误低体温,防 范 措 施,中华人民共和国计量法医疗器械管理条例医疗器械不良事件监测管理办法建立健全培训制度及技术准入制度严格执行操作规程,防 范 措 施,规范设备的三级维护日常维护：范围：仪器设备的外部和主要功能测试时间：1周/次人员：责任人、护士长,防 范 措 施,一级维护（预防性保护）对仪器设备的各项技术指标进行检查和测试，如声音、温度、被测数据与标准值偏差、指示灯、管路等。时间：-月/次人员：设备科维修技术人员,防 范
16、 措 施,二级维护检查仪器设备的主体部分和主要部件，调整精确度，更换破损部件。时间：6-12月/次人员：厂家、商家、工程师,防 范 措 施,护士作为主要的操作人员对各种仪器设备充分了解、熟练操作、定期维护、消除隐患、安全使用。,管道安全,胃管： 脱落：宣教、妥善固定 不在位：双人用三种方法证实、每班检查、鼻饲前复查,管道安全,气管插管脱落：宣教、镇痛镇静不在位：每班检查插管长度、仔细听诊对比双侧呼吸音,管道安全,脑室引流管位置：脑中线上 1015cm通畅：定时捏挤脱落：妥善固定,管道安全,防范措施标识清楚妥善固定保持有效引流无菌操作观察引流液,醒目标识,体 会,护理风险无处不在；应有全院系统化思维，建立全院医疗护理风险管理体制，标本兼治；建立一个免于责罚的通报系统教育是防范的关键善用科技，弥补人的不足,感谢聆听.,感谢聆听.,
