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1、,蒋捍东上海交通大学医学院附属仁济医院,嗜酸性粒细胞性肺炎-现状与进展,概念,肺嗜酸性粒细胞性肺病（ELD）：以气道、肺泡或肺间质嗜酸性粒细胞增多（伴或不伴肺结构破坏）为特征的一类疾病，伴或不伴血肺嗜酸性粒细胞性增加嗜酸性粒细胞肺炎（EP）：指由嗜酸性粒细胞肺浸润伴或不伴外周血嗜酸性粒细胞肺炎增加的一类疾病,嗜酸性粒细胞性肺病分类,不明原因: 1、局限性特发性肺嗜酸性粒细胞肺炎 特发急性嗜酸性粒细胞性肺炎（AEP） 特发慢性嗜酸性粒细胞性肺炎（CEP） 2、系统性疾病伴特发性肺嗜酸性粒细胞肺炎 特发性高嗜酸性粒细胞综合征（HES） 变应性肉芽肿血管炎（CSS）原因明确: 变应性支气管肺曲霉病（
2、ABPA）及支气管中心性肉芽肿 寄生虫感染至EP 其它感染导致EP（细菌、真菌、结核、病毒） 药物反应其它伴轻度肺嗜酸性粒细胞增多的肺综合征机化性肺炎、哮喘、IPF、朗格罕斯组织细胞增生症、肿瘤等,Immunol Allergy Clin N Am 32 (2012) 557586,嗜酸性粒细胞性肺炎的诊断,嗜酸性粒细胞性肺泡炎 BALF中以嗜酸性粒细胞性为主 BALF中嗜酸性粒细胞25%（40%更有意义）,Orphan Lung Diseases by Vincent Cottin，Jean-Francois Cordier，Luca Richeldi. Springer-Verlag Lo
3、ndon 2015Chapter 15 Eosinophilic Pneumonia Vincent Cottin and Jean-Francois Cordier 227-251,嗜酸性粒细胞性肺炎的诊断,开胸或经皮肺活检经支气管镜肺活检肺泡灌洗液(BALF)中嗜酸性粒细胞增多肺阴影伴外周血嗜酸性粒细胞增多目前多以无创检查BALF为诊断标准,外周血嗜酸性粒细胞的诊断价值,外周血嗜酸性粒细胞性升高或高嗜酸性粒细胞血症+典型肺HRCT征象协助诊断 外周血嗜酸性粒细胞11.5 x109/L+典型肺HRCT征象可以作出诊断，不做BAL,Orphan Lung Diseases by Vincent
4、 Cottin，Jean-Francois Cordier，Luca Richeldi. Springer-Verlag London 2015Chapter 15 Eosinophilic Pneumonia Vincent Cottin and Jean-Francois Cordier 227-251,不同ILD中BALF嗜酸性粒细胞含量,不同ILD中BALF嗜酸性粒细胞含量,多种细胞参与EP,Respir Med. 1998 May;92(5):743-9.,细胞总数,嗜酸细胞,Respir Med. 1998 May;92(5):743-9.,多种细胞参与EP,各种EP特点 -AEP
5、诊断,激素治疗迅速起效激素停药后极少复发,BALF嗜酸性粒细胞25%，可高达50%Ex变形，有时与中性粒细胞难以区分同时伴BALF淋巴细胞（20%）、中性粒细胞（15%）增加（区别以CEP）,AEP肺泡灌洗液特点,IAEP临床表现,Clinic Rev Allerg Immunol (2008) 34:367371,22例AEP住院时外周血及实验室检查,AEP时BALF中淋巴细胞与中性粒细胞增加,Am J Respir Crit Care Med Vol 166. pp 12351239, 2002,AEP发病7d疾病无差异,Am J Respir Crit Care Med Vol 166.
6、 pp 12351239, 2002,FeNO与AEP,CHEST 2012; 141(5):12671272,特发性AEP的诊断标准,糖皮质激素疗法24-48h临床症状改善60-120mg q6h至呼吸衰竭改善后40-60mg/d 4-6wks后激素减量应用8wks停药后复发者少呼吸支持,Clinical Medicine: Circulatory, Respiratory and Pulmonary Medicine 2008:2 99108,特发性AEP的治疗,部分IAEP患者可不用激素,Lung (2015) 193:361367,不用激素好转IAEP影像特点,Lung (2015)
7、193:361367,症状1月，表现为咳嗽、进行性呼吸困难与体重下降男/女 1:2，平均年龄45，多数为不吸烟者过敏症状：1/2为特异质，药物过敏、鼻息肉、荨麻疹、鼻炎、鼻窦炎20%呼吸道疾病症状：咳嗽与呼吸困难最常见，约2/3有哮喘。全身症状：乏力、食欲降低、周身不适、发热、盗汗、体重下降肺部体检：哮鸣音、湿罗音,特发性慢性嗜酸性粒细胞性肺炎ICEP,ICEP影像学,CXR：上肺、周边肺浸润影,肺门相对清晰（肺水肿反转形状negative of pulmonary edema）肺HRCT： 毛玻璃影 实变影 小叶间隔增厚 上肺、外周 胸腔积液少见,ICEP诊断,1. 呼吸道症状持续2 wks
8、2. BALF嗜酸性粒细胞25%40%更有意义或伴有血嗜酸性粒细胞增加(1,000/mm3,或1,500/mm3)3. CXR提示肺浸润，以肺外周为主4.除外其它引起EP疾病 （药物/感染等）,SEMINARS IN RESPIRATORY AND CRITICAL CARE MEDICINE/VOLUME 27, NUMBER 2 2006：134-141,AEP与CEP的区别,FeNO与ICEP,Park et al. BMC Pulmonary Medicine 2014, 14:81,FeNO与ICEP控制情况,Park et al. BMC Pulmonary Medicine 20
9、14, 14:81,FeNO与ICEP发作,糖皮质激素首选药物，效果好激素应用2d后症状改善，影像学10d可吸收强的松30-40mg/d,症状缓解后与数周减量至10mg/d，平均疗程6-12m可复发,ICEP的治疗,ICEP短程与长程激素疗法,病理特点为富含嗜酸性粒细胞的肉芽肿性炎症与坏死性血管炎，常伴有哮喘与嗜酸性粒细胞增加该病的特点是哮喘、嗜酸性粒细胞增加和血管炎形成的“三联征”三个阶段前驱期表现为过敏性哮喘症状。外周血嗜酸性粒细胞增加和组织浸润，主要浸润肺合胃肠道，表现为慢性肺炎或是卢弗莱氏综合征。第三期为血管炎，通常先有全身症状如发热、体重降低与周身不适，后出现脏器损伤。血和BALF中
10、E、血IgE升高，P-ANCA+,嗜酸性肉芽肿血管炎,特发性高嗜酸性粒细胞综合征,1975Chusid等提出诊断标准1、持续外周血E1.5 109/L持续6月以上，伴有高嗜酸性粒细胞增多症的表现无寄生虫、过敏及其它引起嗜酸性粒细胞增高的原因有脏器累及：肝脾、心脏、CNS、肺，发热、体重下降、贫血等,Medicine (Baltimore) 54:127, 1975.,药物或毒素引起EP的诊断标准,符合EP的诊断在一定时间内有药物或毒物史无其他引起EP的因素如寄生虫、真菌感染等停药/毒素后临床症状改善在用药/毒素时EP再发病常见药物：NSAID/抗菌素,寄生虫感染引起EP,除肺部表现外，寄生虫及
11、还有其它系统病变,SEMINARS IN RESPIRATORY AND CRITICAL CARE MEDICINE/VOLUME 27 , NUMBER 2 2006,发病人群：正常人疫区、生食动物细胞免疫低下： 淋巴瘤 AIDS 长期激素 胃肠疾病,哮喘对激素反应特别迅速的呼吸衰竭的肺炎抗感染不吸收、反复发生、游走性肺炎嗜酸性粒细胞升高者易感药物、寄生虫疫区居住史、吸毒等,哪些征象提示EP诊断,临床误区,EP为单一嗜酸性粒细胞所致EP等同于过敏性肺炎外周血E正常可排除EPEP诊断一定要行肺活检,小结,嗜酸性粒细胞肺病系肺组织嗜酸性粒细胞浸润为主的一类疾病群诊断以依据病史/肺影像/BALF诊断时需要寻找病因如药物、寄生虫等必要时肺活检激素疗法有效,谢谢,
