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1、,原发性醛固酮增多症诊疗策略内蒙古高血压研究所杨晓敏,概 述,01,诊断流程,02,鉴别诊断,03,治疗策略,04,Contents,原发性醛固酮增多症（Primary aldosteronism）,原发性醛固酮增多症（Primary aldosteronism）是由于肾上腺皮质原发性病变导致醛固酮自主分泌增多，进而导致水钠潴留、肾素血管紧张素系统活性受抑制所导致的综合征,1955年 Conn首先报道 1例肾上腺腺瘤引起的原发性醛固酮增多症 (简称原醛症 ),Introduction,Prevalence,1.99%,8.02%,13.2%,17%-23%,1级高血压,2级高血压,3级高血压,
2、难治性高血压,Mosso L, Primary aldosteronism and Hypertensive disease. n=609 Hypertension 2003, 42 161165,Prevalence,Several cross-sectional and prospective studies in unselected hypertensive populations have shown that the prevalence of PA is much higher than previously believed, although it varies signic
3、antly between studies ranging from 4.6 to 16.6%. In patients with resistant hypertension, the prevalence of PA is reported to be even higher ranging from 17 to 23%,European Journal of Endocrinology(2015) 172,R191R203,Prevalence,Clinical Feature,难治性高血压,低钾血症：肌无力、周期性麻痹 代谢性碱中毒：指端麻木、抽搐,独立于血压之外,醛固酮过度分泌,心脑
4、血管损害作用,AS、MI (6.5x) 、Af (12.1x)、Stroke (4.2x)肾性尿崩症、肾功能减退组织纤维化、血管重构,阻塞性睡眠呼吸障碍RI、MS精神性疾病骨质疏松,低钾血症与PA,过去，低钾血症被认为是诊断原醛症的必要条件最近一些研究表明，只有9-37%的原醛患者存在低钾血症低钾血症诊断原醛症的敏感性、特异性及阳性预测值较低血钾正常的高血压可能是原醛症常见的临床特征，而低血钾可能只存在于较严重的病例中,原发性醛固酮增多症诊断流程,诊断流程,ARR:大于30,高盐饮食负荷试验氟氢可的松抑制试验生理盐水负荷试验开博通抑制试验,特醛 IHA(70%)醛固酮腺瘤 APA(30%).单
5、侧肾上腺增生（1%）肾上腺癌（1%）家族型醛固酮增多症（1%）,Primary aldosteronism,3. 分型诊断,2.四大确诊试验,1.筛查试验,筛查人群,JNC高血压分级 2级 (BP 160-180 /100-110 mmHg)、 3级 (BP 180 /110 mmHg) 难治性高血压 (联合使用 3种降压药物治疗 ,其中必须包括利尿剂 ,且每种降压药物均达常规治疗剂量 ,血压仍大于 140 /90 mmHg) 自发性或利尿剂所致的低钾血症,筛查人群,肾上腺意外瘤早发性高血压家族史或早发 (小于 40岁 )脑血管意外家族史原醛患者中存在高血压的一级亲属,ARR,ARR:血浆醛固
6、酮浓度（PAC ng/dl）和血浆肾素活性（PRA ng/ml/h）的比值阈值: PAC15ng/dl时 PAC/PRA比值30,1981年，首次采用血浆醛固酮与血浆肾素活性比值（ARR）作为原醛筛查指标1993年一项回顾性研究显示，在高血压患者中使用这些阈值筛查肾上腺腺瘤的敏感性为90%，特异性为91%。,影响ARR药物,-blocker、中枢性2受体激动剂、直接肾素抑制剂、非甾体类抗炎药,保钾利尿剂（安体舒通、依普利酮）、排钾利尿剂、ACEI、ARB、CCB。,维拉帕米、肼屈嗪、哌唑嗪、多沙唑嗪、特拉唑嗪,升高,降低,影响最小,影响ARR比值的临床条件,注意事项,血标本应在上午患者醒来2小
7、时以上，而且至少坐立15分钟后采取醛固酮受体阻滞剂 (安体舒通, 依普利酮, 阿米洛利), 停用至少 4周;其他降压药物停用 2周,注意事项,纠正低钾血症、正常钠盐饮食当已使用可降低ARR的药物，例如血管紧张素转化酶抑制剂，但ARR值仍高于正常范围上限时，不需要重复检测ARR,确 诊 试 验,四大试验,高盐饮食试验,氟氢可的松抑制试验,生理盐水试验,卡托普利试验,三天高盐饮食（200meg/d）24h尿醛固酮 11ug,诊断原醛症,4 天高钠饮食 + NaCL缓释片 30 meq TID + 氟氢可的松0.1mg q6h第4天早上10点醛固酮 6 ng/dl ，诊断原醛,2 L生理盐水静脉滴注
8、4小时后醛固酮 10 ng/dl ，诊断原醛；醛固酮 5 ng/dl，排除原醛,口服2550mg卡托普利基线、1小时和2小时测量PAC、PRA，PAC水平升高为阳性,确诊试验,没有任何证据显示某一项确诊试验明显优于其他几项，试验的选择取决于花费，病人的依从性，实验室的常规，以及地区的差异高盐饮食试验及氟氢可的松抑制试验由于操作繁琐 ,准备时间较长 ,目前国内开展较少,确诊试验,生理盐水试验可使血容量急剧增加，因此在高血压不能控制的患者中，心，肾功能不全，心律失常，严重的低血钾患者中不能进行卡托普利试验 ,操作简单、 安全性较高 ,但有文献报道称此试验存在一定假阴性,Case 1,患者中年男性，
9、既往有“糖尿病”和“高血压病”病史，在常规健康评估期间发现，尽管已使用赖诺普利（40mg/d）和维拉帕米（180mg/d）治疗，但患者血压仍高达183/116mmHg患者既往曾使用过氢氯噻嗪治疗，大约1月前因低钾血症停用，此外，也曾使用阿替洛尔治疗，2个月前停用,实验室检查,Question？,A 确诊为原发性醛固酮增多症B 提示为原发性醛固酮增多症，但仍需进一步影像学检查来确诊C 提示为原发性醛固酮增多症，但确诊需要进行确诊试验D 这个结果不可靠，ARR应在停用赖诺普利1月后再测量,分 型 诊 断,分型诊断,醛固酮瘤 (APA) 30%特发性醛固酮增多症 (IHA) 70%原发性肾上腺皮质增
10、生 (PAH) 1%分泌醛固酮的肾上腺皮质癌 小于1%家族性醛固酮增多症 小于1% I型 糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症 II型 ACTH-非依赖性醛固酮增多症,肾上腺癌一般肾上腺占位较大 4-5cm，而且不规则，症状重，肾上腺CT可确诊,糖皮质激素可抑制性原醛(GRA),正常 肾上腺,GRA 肾上腺,Aldo synthase,Ang II,ACTH,醛固酮,皮质醇,醛固酮合成酶嵌合体,Ang II,ACTH,皮质醇 +醛固酮 +18-羟皮质醇 +18-羧皮质醇,球状带,束状带,儿童或青年发病的高血压（难治性）脑血管意外醛固酮可被地塞米松抑制,鉴别APA和IHA,确诊原发性醛固酮增多症,(肾
11、上腺CT),双侧肾上腺静脉采血,有优势分泌,无优势分泌,醛固酮瘤患侧肾上腺切除,特醛症药物治疗,双侧肾上腺静脉采血,AVS是公认的鉴别单侧和双侧PA的 金标准AVS是侵入性诊断方法，并发症发生率为 2.5%费用较高患者明确诊断后愿意手术,采血部位,双侧肾上腺静脉采血,判断标准皮质醇校正的醛固酮比值 (CCARs)优势分泌：CCAR 4 (较高侧比较低侧)无优势分泌: CCAR 3 (较高侧比较低侧)不确定: CCAR 3 4,诊断流程,如何判定肾上腺增生？,左侧APA,左侧肾上腺增生,将肾上腺侧支厚度和同一水平面上膈肌角厚度做对照，如果超过膈肌角厚度则考虑增生,Case 2,患者56岁男性，高
12、血压病史13年，血压持续中重度增高，间断感头晕、头痛，药物控制欠佳1年前体检发现血糖增高，未服药控制既往有“脂肪肝”病史,无高血压、糖尿病家族史,体格、实验室检查,血压：170/110mmHg，BMI：25.8kg/m2。甲状腺不大，左侧甲状腺下极可触及一约22cm大小结节空腹血糖水平略高，餐后2h血糖达糖尿病诊断标准血钾正常基础血醛固酮水平偏高，肾素水平偏低,肾上腺平扫提示右侧肾上腺结节及左侧肾上腺增粗,Question?,诊断思路？需要完善哪些辅助检查？,1,2,3,筛查试验ARR30,肾上腺平扫提示右侧肾上腺结节及左侧肾上腺增粗AVS:左右肾上腺静脉血醛固酮明显高于其它部位，且左右两侧无
13、明显差别,确诊试验卡托普利试验： 阳性,特醛症,病程与结局,入院后第十天确诊为特发性醛固酮增多症改用醛固酮拮抗剂螺内酯或依普利酮治疗，监测血压控制良好予二甲双胍、西格列汀片联合降糖，血糖控制良好,病例特点,1. 高血压病史长，血压持续、中重度增高，药物控 制欠佳2. 无典型“三多一少”临床表现，体检发现血糖增高3. 肾上腺平扫提示右侧肾上腺结节及左侧肾上腺增粗4. 无高血压、糖尿病家族史,5. 查体：血压：170/110mmHg 6. 立位ARR，开博通试验支持原发性醛固酮增多症，进一步行肾上腺静脉分段取血结果显示左右肾上腺静脉血醛固酮明显高于其它部位，且左右两侧无明显差别，支持特发性醛固酮增
14、多症,鉴 别 诊 断,原醛与其它疾病的鉴别,分泌肾素的肿瘤原发性低肾素性高血压继发性肾素增高致继发性醛固酮增多先天性激素合成酶缺陷导致肾上腺皮质增生Liddle氏综合症库兴综合症,分泌肾素的肿瘤,多为肾小球旁细胞肿瘤，其它尚有一些神经节细胞瘤(Wilms瘤)或卵巢肿瘤中可能含分泌肾素的细胞极少见临床表现类似原醛中的醛固酮瘤表现血浆中，醛固酮水平高同时肾素水平很高需与肾动脉狭窄鉴别B超、CT、MRI仍不能明确肿瘤部位者，肾静脉插管，确定部位，再血管造影，再CT、MRI分析药物治疗：用ACEI类，最终需要手术治疗,原发性低肾素性高血压,与特醛极易误诊的病种病人有或无家族史，多以在降压治疗中，部分病
15、人由于降压疗效不满意，由于药物或饮食等原因出现低血钾临床可出现与特醛一致的生化、激素表现最终鉴别需要临床随访，找到合适的针对病人的药物,继发性肾素高的继发性醛固酮增多,恶性进展性高血压肾素高的原因：血管痉挛，肾脏缺血临床特点：舒张压高血压不断升高或多种降压药联合治疗效果不明显脏器功能损伤低血钾多与降压药有关代谢性酸中毒,肾动脉狭窄,多由大动脉炎引起，根据狭窄程度，累及程度，临床表现轻重不同血管杂音确诊需要肾动脉造影治疗：动脉支架；药物由于原因不能解除，多只减轻一定程度；一侧肾萎缩或无功能，应切除,先天性肾上腺皮质增生症,临床表现有盐皮质激素过多症群的有17羟化酶缺陷11羟化酶缺陷11羟类固醇脱
16、氢酶缺陷其它先天性肾上腺皮质增生没有高血压低血钾：21羟化酶缺陷：男性化伴或不伴失盐3羟类固醇脱氢酶缺陷：肾上腺功能不足加男性女性化，女性男性化20,22碳链酶缺陷：肾上腺功能严重不足，出生后很快死亡,Liddle氏综合症,假性醛固酮增多症：肾素低，醛固酮也低病因：肾小管上皮细胞膜上钠通道蛋白(一种肾单位控制钠重吸收的限速因子)发生异常，多为蛋白的的,亚基基因突变。这些突变使钠通道常处激活状态临床：除醛固酮低外，与原醛几乎一致治疗：安体舒通无效，对氨苯蝶啶反应好,治 疗 策 略,单侧肾上腺病变的最佳治疗方案,腹腔镜下单侧肾上腺切除术后几乎100%的患者血压及血钾得到不同程度的改善。大约50%
17、(35-65%)的患者血压可降至140/90mmHg以下 （不服用任何降压药物）如果将血压值定在160/95mmHg以下，治愈率可达56-77%。,影响预后的因素,并存原发性高血压年龄较大长期高血压状态 阻力血管重构肌酐水平的升高,双侧肾上腺病变的最佳治疗方案,特发性醛固酮增多症:首选药物治疗对于药物治疗效果不佳，或是不能耐受药物副作用，可考虑肾上腺大部分切除。,双侧肾上腺增生的药物治疗,作为一线用药50% 的患者安体舒通单药治疗就能获得良好的降压效果（25-50 mg/d）。减少其他类型降压药物用量副作用呈剂量相关性：男性乳腺发育，女性月经紊乱推荐: 起始剂量 25 mg/d，逐渐增加至最大剂量100mg/d,安体舒通,双侧肾上腺增生的药物治疗,选择性醛固酮受体拮抗剂，不拮抗雄激素和孕激素受体，不导致严重的内分泌紊乱，但降压疗效较差应用于原醛症的临床试验数据较少推荐: 起始剂量50mg/d，逐渐加量至100 mg/d，一天给药2次。,依普利酮,双侧肾上腺增生的药物治疗,糖皮质激素可抑制性原醛糖皮质激素 (地塞米松 0.125-0.25 mg 或泼尼松 2.5-5.0 mg睡前服用)小剂量药物即可控制血压，纠正血钾如果血压控制不理想，可加用醛固酮受体拮抗剂,Thank You!,
