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1、压疮的预防及护理新进展 -陈春梅,用心听,相关理论,概念原因预防及护理,2016年美国国家压疮专家组(NPUAP),蒋琪霞，刘云 成人压疮预测和预防实践M 南京：东南大学出版社，2009:7-9,压疮（PI）的最新定义,压 疮Pressure sore,是发生皮肤和/或潜在皮下组织的局限性损伤，通常发生在骨隆处或与其他医疗设备有关的损伤。该压力性损伤可表现为局部组织受损但表皮完整或开放性溃疡并可能伴有疼痛。损伤是由于强烈和/或长期存在的压力或压力联合剪切力导致。软组织对压力和剪切力的耐受性可能会受到微环境、营养、灌注、合并症以及软组织情况的影响。又称压力性损伤。,附加的压力性损伤定义医疗器械相
2、关性压力性损伤：该概念描述了损伤的原因。医疗器械相关性压力性损伤，是指由于使用用于诊断或治疗的医疗器械而导致的压力性损伤，损伤部位形状通常与医疗器械形状一致。这一类损伤可以根据以下分期系统进行分期。粘膜压力性损伤：由于使用医疗器械导致相应部位粘膜出现的压力性损伤。由于这些损伤组织的解剖特点，这一类损伤无法进行分期。,压疮最新分期,Phase5-6,Phase 1,Phase 2,Phase 3,Phase4,3期压疮全层皮肤受损可有潜行和窦道,4期压疮全层皮肤缺失累及肌肉、肌腱常见潜行和窦道,1期压疮皮肤完整指压不变白的红斑,2期压疮真皮层部分缺失伴真皮层暴露,NPUAP分期,不可分期？深部组
3、织损伤期,Page 7,压疮TA,1期：指压不变白红斑，皮肤完整局部皮肤完好，出现压之不变白的红斑，深色皮肤表现可能不同；指压变白红斑或者感觉、皮温、硬度的改变可能比观察到皮肤改变更先出现。此期的颜色改变不包括紫色或栗色变化，因为这些颜色变化提示可能存在深部组织损伤。,Page 8,压疮最新分期,2期：部分皮层缺失伴真皮层暴露部分皮层缺失伴随真皮层暴露。伤口床有活性、呈粉色或红色、湿润，也可表现为完整的或破损的浆液性水疱。脂肪及深部组织未暴露。无肉芽组织、腐肉、焦痂。该期损伤往往是由于骨盆皮肤微环境破坏和受到剪切力，以及足跟受到的剪切力导致。该分期不能用于描述潮湿相关性皮肤损伤，比如失禁性皮炎
4、，皱褶处皮炎，以及医疗黏胶相关性皮肤损伤或者创伤伤口（皮肤撕脱伤，烧伤，擦伤）。,Page 9,压疮最新分期,3期：全层皮肤缺失全层皮肤缺失，常常可见脂肪、肉芽组织和边缘内卷。可见腐肉和/或焦痂。不同解剖位置的组织损伤的深度存在差异；脂肪丰富的区域会发展成深部伤口。可能会出现潜行或窦道。无筋膜，肌肉，肌腱，韧带，软骨和/或骨暴露。如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度，则为不可分期压力性损伤。,Page 10,压疮最新分期,4期：全层皮肤和组织缺失全层皮肤和组织缺失，可见或可直接触及到筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨头。可见腐肉和/或焦痂。常常会出现边缘内卷，窦道和/或潜行。不同解剖位置的组织损伤的
5、深度存在差异。如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度，则为不可分期压力性损伤。,Page 11,压疮最新分期,深部组织损伤：持续的指压不变白，颜色为深红色，栗色或紫色完整或破损的局部皮肤出现持续的指压不变白深红色，栗色或紫色，或表皮分离呈现黑色的伤口床或充血水疱。疼痛和温度变化通常先于颜色改变出现。深色皮肤的颜色表现可能不同。这种损伤是由于强烈和/或长期的压力和剪切力作用于骨骼和肌肉交界面导致。该期伤口可迅速发展暴露组织缺失的实际程度，也可能溶解而不出现组织缺失。如果可见坏死组织、皮下组织、肉芽组织、筋膜、肌肉或其他深层结构，说明这是全皮层的压力性损伤（不可分期、3期或4期）。该分期不可用于描述血管
6、、创伤、神经性伤口或皮肤病。,图片展示，引入课题,常见的病因、高危因素,Common causes and risk factors,1、力学因素,三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪切力,对局部组织的持续性垂直压力是引起压疮的最重要原因,原因,垂直压力,2、皮肤受潮湿或排泄物的 刺激,皮肤经常受到汗液、尿液、各种引流物的刺激变得潮湿，使皮肤抵抗力降低。皮肤组织极易破损。,原因,原因,3.全身营养障碍:营养状况是影响压疮形成的一个重要因素4.年龄：老年人皮肤松弛干燥，缺乏弹性，皮下脂肪的萎缩变薄 5.体温升高 6.矫形器械使用不当,评估压疮危险因素的最佳时机和频率,目前公认应早期24-48h进
7、行评估频率 1次/天，或者1次/周但发生变化时要及时评估也有研究建议：ICU患者1次/天 普通病房1次/天,量表使用目的,科学预测压疮发生危险降低护理风险 告知、预防采取有效措施预防压疮护士进行自我保护的依据存入护理文件合理分配医疗护理资源提高护理质量体现护理工作价值：主动性,好发部位,易被忽视的压疮（一）,引流管压迫周围组织（伤口引流、胃管、尿管等）气管插管压迫舌、口唇、鼻、颈部及固定面罩时面部的压痕血压袖带形成的皮肤受损、电极片造成的皮肤破损,易被忽视的压疮（二）,胶布固定及贴膜张力过高致水疱（如何固定和撕胶布）协助患者翻身时造成骶尾部反复剪切力，形成皮肤撕裂性损伤手术过程中体位性压疮肥胖
8、患者皮肤皱褶处,如何预防呢？,绝大多数压疮是能够预防的，科学精心的护理可将压疮的发生率降到最低程度！,评估,采取预防措施,压疮，我们要把你拦在门外！,1高危患者2危险因素3易患部位（准确叙述）,压疮的预防措施,避免局部组织长期受压避免摩擦力和剪切力的作用保护患者皮肤促进皮肤血液循环改善机体营养，积极治疗原发病健康教育,一定要做到呀！,关键点,护理现状:,国内卫生部等级医院评审质量年检查将压疮作为护理质量的标准之一，并视为未提供一个符合标准的护理行为证据。国外患者及家属发生压疮提出起诉并要赔偿的案例日益增加。,压疮在美国,发生率：综合医院 10%老人护理院 25%肢体瘫痪 60%每年100万病人
9、发生压疮每年治疗压疮花费10亿美元每年6万压疮病人因合并症死亡,压疮在中国,国内观点压疮完全可以预防，院内压疮发生的标准为。除不许翻身特殊病人外一律不得发生压疮，带压疮入院者不准扩大。,国内外护理对压疮的观点,国外护理的观点认为：压疮一部分是可以预防的，但并非全部护理不当确能发生压疮，但不能把所有压疮都归咎于护理不当,预防压疮新理念,预防压疮新理念,翻身-减压,注意,300,900,预防压力的误区,对于水肿和肥胖者，气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，不宜使用。,分隔式气圈,康惠尔水胶体敷料溃疡贴/透明贴,摩擦力的预防,翻身床,正确的翻身手法,预防剪切力的困惑
10、,应尽量使床头抬高的角度减小，并尽量缩短床头抬高的时间？！（ 30， 30）,荞麦垫海绵垫自制水垫,压疮预防中的误区,预防压力的误区Maklebust(1991), AHCPR(1994)： 局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿，分离。应避免以按摩作为各级压疮的处理措施。,不要按摩发红的部位或发红的周边部位。,1.频繁、过度清洁皮肤,压疮预防中的误区,2.酒精等消毒剂擦拭皮肤,3.独自搬动危重患者,避免使用碱性清洁剂,预防摩擦力的误区,压疮预防中的误区,预防潮湿的误区使用烤灯等使皮肤干燥组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死。不要使用粉剂（滑石粉）拍到皮肤皱折
11、处涂抹凡士林等油性剂无透气性，亦无呼吸功能，其水分蒸发量维持在一个较低水平上，远低于正常皮肤的水分蒸发量，导致皮肤浸渍。,压疮局部处理原则,Principle-assessment?- target?-dressing?,了解各种敷料的特性和效力,记录格式：长（cm） 宽（cm） 深（cm）,头脚,表面测量：以纵轴为长，横向为宽，测量创面最宽最长处,深度测量：将无菌消毒长棉签直接放入伤口最深处，测量棉签与皮肤表面平齐点到棉棒头的距离即为伤口的深度,伤口评估：测量表面、深度,頭 12,脚,右 3,头,潜行 6至9点间1.5cm深,左 9,窦道 4点方向5cm深,6,12,潜行：指伤口皮肤边缘与伤
12、口床之间的袋装空穴，无法用肉眼见到的深部被破坏的组织。,测量方法：同伤口深度测量方法，沿伤口四周边缘逐一测量。,窦道：周围皮肤以伤口基部形成的空间，有盲端。,记录方法：钟表式描述法。如骶尾部有一压疮伤口,大小 为 10cm*4cm*5cm，在69点之间有12cm潜行，创面50%呈黄色，50%呈红色.,伤口评估：测量潜行、窦道,伤口渗出液的描述：量：干: 没有可见的湿润 湿润:第一层敷料少量渗液 潮湿:第一层敷料大量浸渍 饱和:第一层敷料湿透至外敷料；性状：血性，浆液性，脓性；颜色：黑色、红色、淡红色、淡黄色、黄色、 黄绿色，绿色，褐色等；气味：伤口感染所产生的（恶臭、腥臭、腐臭）。,伤口评估,
13、新型伤口敷料在压疮各期的临床应用,没有一种敷料具备所有理想敷料的特点，也没有哪一种敷料适用于一个创面的各个阶段。,1期压力性损伤,（此期为可逆性改变）,更换时间:1周,应用透明辅料粘贴或者水胶体敷料，在发红及容易受到摩擦部位,临床II期压疮,直径5mm,处理方法：1注射器抽出水泡内液体2生理盐水 擦拭3粘贴水胶 体敷料,2期压力性损伤,敷料变白需更换,3期压力性损伤,处理方法：1无菌操作下完成清洁0.9%nacl清洗创面2可选用藻酸盐银离子敷料（控制感染），ET、医生予清创3待腐肉部分清除后选用藻酸盐敷料填充创面4用棉纱垫或泡沫敷料覆盖吸收渗液,控制感染,4期压力性损伤,伤口合并感染,处理方法
14、：1无菌操作下完成清洁（0.9%nacl清洗创面）2可选用水凝胶去除黄色腐肉部分3待腐肉部分清除后选用银离子敷料填充创面4用泡沫敷料覆盖吸收渗液（多）,抗菌、抗感染、不损伤肉芽组织,不可分期,焦痂,没有去除焦痂不能直接判断分期创面过干：水凝胶自溶难以清除的坏死组织也可应用水凝胶自溶清创焦痂溶解后配合外科清创定时每日换药伤口合并感染时使用银离子敷料,定义：全皮层损伤伤口床被腐肉焦痂覆盖,深部组织损伤期,处理方法：定时翻身对于无血泡、黑硬者使用水胶体有上述情况应剪去后根据渗液情况选择敷料（选择水胶体或银离子敷料）,保护局部 防止继续受压,定义：局部皮肤完整成紫色或暗红色或有血疱伴有疼痛,谢谢大家,用心去做每一件事,一分耕耘,一分收获,习题,压疮分期主要内容,
