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1、变应性鼻炎新进展ALLERGIC RHINITIS,康喜讯 孔维佳,内 容,变应性鼻炎相关机制变应性鼻炎诊断标准（中华医学会诊断标准及ARIA诊断标准）变应性鼻炎诊断方法及进展我院科研切入点,耳鼻喉科病人的转型,化脓性中耳炎的减少变应性鼻炎的增加(高达20%),早期反应,后期反应,浆细胞,肥大细胞,组织胺白三烯PGE,喷嚏,鼻溢,鼻塞,嗜酸细胞,嗜碱细胞,变应性鼻炎相关机制,中华医学会耳鼻咽喉科学分会关于变应性鼻炎的诊断标准,1997年修订，海口,常年性变应性鼻炎,常年性发病，具有打喷嚏（每次连续3个以上）、流清涕和鼻粘膜肿胀三个主要临床表现，一年内发病日数累计超过6个月，一日内发病时间累计超
2、过0.5小时病程至少一年有明确吸入物致敏原线索，有个人和或家族过敏性疾病史，发作期有典型的症状和体征，各记1分，共3分,常年性变应性鼻炎,变应原皮肤试验阳性反应，至少有一种为（+）或（+）以上；特异性IgE抗体检测阳性或变应原鼻激发试验阳性，且与皮肤试验及病史符合，各得2分，共4分鼻分泌物涂片检查嗜酸粒细胞阳性和或鼻粘膜刮片肥大细胞（嗜碱粒细胞）阳性得1分诊断结果：68分：诊断为常年性变应性鼻炎35分：为可疑变应性鼻炎02分：可能为非变应性鼻炎,花粉症,季节性发病，每年发病季节基本一致，且与致敏花粉传粉期相符合；至少两年在同一季节发病。 发作期有典型的临床症状和体征。发作期鼻分泌物（和或结膜刮
3、片）嗜酸粒细胞阳性，或鼻粘膜刮片肥大细胞（嗜碱粒细胞）阳性。花粉变应原皮肤试验呈阳性反应，至少一种为（+）或（+）以上，或变应原鼻激发试验阳性、眼结膜试验阳性。,症状分级记分标准,分级记分 喷嚏 流涕 鼻堵 鼻痒 （一次连续个数）（每日擤鼻次数） 1分 39 4 偶有 间断 2分 1014 59 介于两者之间 蚁行感，可忍 3分 16 10 几乎全天用口呼吸 蚁行感，难忍,变应性鼻炎的相关诊断要点,ARIA 指南,ARIA: allergic rhinitis and its impact on asthma,变应性鼻炎及其对哮喘的影响一个呼吸道，一种疾病,变应性鼻炎的伴发病哮喘,鼻和下呼吸道
4、粘膜在结构上有很多相似之处 流行病学研究表明：哮喘和鼻炎常发生于同一患者 多数过敏性哮喘患者同时患有鼻炎 很多鼻炎患者同时患有哮喘 变应性鼻炎不但与哮喘有关，也是哮喘的一个危险因素 很多变应性鼻炎患者有非特异性支气管反应性增高的现象,变应性鼻炎的定义,变应性鼻炎的临床定义为： 鼻粘膜接触过敏原后，由IgE介导的炎症反应引发的一系列鼻部症状。 变应性鼻炎的症状包括： 流涕 鼻塞鼻痒 喷嚏 这些症状可自行或经治疗后消失。,变应性鼻炎的分类,根据接触过敏原的时间，变应性鼻炎曾经分为季节性、常年性和职业性，但这种分类并不十分令人满意。新的变应性鼻炎的分类法： 结合鼻炎症状及其对患者生活质量的影响 根据
5、病程，分为“间歇性”和“持续性”两类 根据病情严重程度，即症状和它对生活质量的影响进一步分为“轻度”和“中-重度”。,ARIA: 变应性鼻炎的分类,在未经治疗的病人中,轻度睡眠正常日常活动、体育、娱乐正常工作、学习正常无令人烦恼的症状,中-重度（下列一项或多项）不能正常睡眠日常活动、锻炼、娱乐受影响不能正常工作、学习有令人烦恼的症状,间歇性症状发生的天数4天/周or 病程4周,持续性症状发生的天数4天/周and 病程4周,变应性鼻炎的诊断,变应性鼻炎的诊断依据： 典型的过敏症状病史 过敏症状的主要表现是“喷嚏型”和“流涕型”，但这些症状并不一定都是过敏性的 诊断性检查影像学检查通常无必要,变应
6、性鼻炎的诊断性检查方法,游离的及与细胞结合的IgE抗体检测：由于过敏原的标准化，多数吸入性过敏原有了令人满意的诊断性疫苗，使变态反应性疾病的诊断大为提高。速发型过敏反应的皮肤试验：它已广泛用于检测IgE介导的过敏反应。如操作适当，它对诊断特异性变态反应价值很高。但由于操作方法和对结果的评价较复杂，故应由经专门训练的医务人员施行。,血清过敏原特异性IgE测定：其诊断价值与皮肤检查相似。 过敏原鼻激发试验：常用于临床研究，较少用于临床诊断，它对临床诊断可能有一定价值，尤其是对职业性鼻炎的诊断。,皮内试验检查,皮内注射试验： 优点：敏感性高 可即刻观察结果 价格较低 一次可检查多种变应原 缺点：有一
7、定的假阳性 受年龄、用药等方面的影响 有时可出现过敏反应危险 有一定的痛苦,变应性鼻炎诊断技术,皮内试验检查,点刺试验： 使用标准化变应原诊断试剂，特异性及敏感性均较高 痛苦较前者为轻，故有取代注射试验的趋势,皮内试验检查,皮内试验终点滴定法： 将0.01ml变应原提取液按1:10, 1:100, 1:1000, 1:10000, 1:100000 5个稀释浓度进行皮试检查。 优点：可查出患者过敏反应的最低浓度，利用标准化 缺点：每次可查过敏原不多,鼻激发试验检查,以少量变应原刺激鼻腔，观察其反应： 优点：最为直观、准确 缺点：每次仅能检查一种变应原 患者痛苦较大目前未作为临床常规检查方法，多
8、在科研中使用,鼻细胞学检查,下鼻甲前端是变应性鼻炎炎症主要反应部位有20% 或更多嗜酸粒细胞则提示变应性鼻炎, 但应与嗜酸性粒细胞增多症相鉴别该方法临床上简便易行，可作为常规检查手段之一,鼻分泌物炎性介质检查,组胺 前列腺环素 白三烯 缓激肽因鼻分泌物获取较为繁复，且各种介质含量个体差异较大，目前未作为常规检查项目,IgE检查,IgE检测包括总IgE及特异性IgE（sIgE）检测总IgE检测：虽然多数变应性患者体内IgE相对增高，但因个体差异太大，正常人与变应性患者IgE浓度范围重叠较多sIgE检测：有时变应性患者总IgE不升高，但sIgE均有增高，为一敏感特异指标,IgE检查,sIgE检查方
9、法： ELISA法 RAST(Radioimmunosorbant Assay)法对血清或鼻分泌物中sIgE进行检测，可避免皮肤试验的弊端。但其敏感性较皮肤试验低，且价格相对昂贵,细胞因子检查,Th1/Th2细胞因子检测： Th1细胞因子：IL-2，IFN-r，IL-10等 Th2细胞因子：IL-4，IL-5，IL-13等主要评价指标：IL-4/IFN-r,细胞因子检查,因细胞因子含量个体差异较大，且受其他各方面因素影响较多，如细菌感染，精神状况等，故临床上不易制定正常界定标准，目前仅在科研中应用,变应性鼻炎的阶梯治疗,鼻用皮质激素的安全性问题,下丘脑垂体肾上腺轴有无抑制是否影响儿童生长发育,
10、药物副作用的因素,制剂本身患者的顺应性正确的用药技术,现有的资料表明：尽管材料报道不一致，但总的趋势为按规定剂量和方法吸入皮质激素是安全的，不会导致下丘脑垂体肾上腺轴抑制和影响儿童生长发育。但是，由于存在争议，儿童间歇应用比长期应用效果好，按规定剂量谨慎应用,鼻炎和哮喘严重时,要双管齐下：如吸入性皮质激素、抗组胺药、支气管扩张剂、2受体激动剂、免疫治疗等的不同组合等。必要时全身应用糖皮质激素。但是，要避免鼻和支气管同时吸入激素，以免激素过量。,Oropharyngeal candidiasis as a consequence of high dose inhaled corticostero
11、id treatment,呼吸系统的变态反应免疫治疗,避免致敏物和脱敏疗法有效的治疗和预防变应性疾病的方法前提：保证质量和安全脱敏疗法是长期过程，治疗过程中仍需进行对症治疗,鼻腔的手术和物理治疗,传统的下鼻甲注射鼻中隔偏曲矫正鼻粘膜微波、激光、等离子刀等治疗针灸和中药 是我们可以继续探索点之一,症状分级记分标准,分级记分 喷嚏 流涕 鼻堵 鼻痒 （一次连续个数）（每日擤鼻次数） 1分 39 4 偶有 间断 2分 1014 59 介于两者之间 蚁行感，可忍 3分 16 10 几乎全天用口呼吸 蚁行感，难忍,思考： 思路 方法 技术,Systematic Review of the Relatio
12、nship Between Early Introduction of Solid Foods to Infants and the Development of Allergic Disease Beth A. Tarini, MD; Aaron E. Carroll, MD, MS; Colin M. Sox, MD, MS; Dimitri A. Christakis, MD, MPH Arch Pediatr Adolesc Med.2006;160:502-507.,早期固体喂养（小于4月）增加湿疹等变应性疾病的发生：早期喂养的5例和湿疹明显相关；1例和花粉症相关。虽然没有充分数据支
13、持这种相关性，仍然呼吁注意早期进食固体食物增加过敏的可能性！,在西方工业化国家，随着卫生水平的提高，却伴随着过敏性疾病的增加。一种说法是因为缺乏的细菌刺激，延迟了儿童体内Th2和Th1免疫系统的平衡，因此导致儿童对过敏性疾病的易感性。由此产生假说，怀疑早期接种的疫苗是导致过敏的催进剂。结果证明疫苗引起的过敏性疾病是一种巧合，接种还是安全有效而且必要的。C Grber .Childhood immunisations and the development of atopic disease. Archives of Disease in Childhood 2005;90:553-555,过敏因素的探讨,因此，对过敏因素的探讨一直在继续。空气污染，基因突变，过多摄食各种动物或植物蛋白，还有很多因素，都有可能是我们研究的方向 是我们可以继续探索点之二,谢谢！,
