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1、口腔颌面部感染医学(0002),作者：张琪,单位：中国武警总医院,第九章,口腔颌面部感染,第一节 概述,第二节 下颌第三磨牙冠周炎,第三节 颌面部间隙感染,第四节 颌骨骨髓炎,重点难点,颌面部感染的特点，下颌第三磨牙冠周炎的表现诊断和治疗,颌面部各个间隙感染的来源、表现和脓肿切开引流的位置,各种颌骨骨髓炎的表现、诊断；颜面部疖痈的治疗原则,（一）口腔、鼻腔、鼻旁窦常驻有各种细菌（二）牙源性感染是口腔颌面部独有的感染（三）感染容易沿潜在的筋膜间隙扩散（四）颌面部血液和淋巴循环丰富（五）经内眦静脉、翼静脉丛等颅内外交通（六）颜面部皮脂腺、毛囊和汗腺丰富,一、口腔颌面部感染的特点,面部的“危险三角区
2、”,面部静脉与海绵窦交通,二、口腔颌面部感染的分类,1.局限性：冠周炎、疖、痈、毛囊炎、痤疮等。,2.局部扩散性：间隙感染（脓肿）、坏死性肌筋膜炎。,3.血循性：败血症、脓毒血症、海绵窦血栓性静脉炎、脑膜炎、脑脓肿。,4.腺源性：淋巴结炎（婴幼儿多见）。,5.逆行性：化脓性腮腺炎、颌下腺炎。,（一）按照感染途径分类,（二）按照病原菌分类,二、口腔颌面部感染的分类,1.化脓性：金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、厌氧菌（条件致病菌）等。,2.特异性：结核杆菌、放线菌、梅毒螺旋体、霉菌等。,3.混合性：多种致病菌、需氧菌+厌氧菌等。,患者的年龄、发生部位、营养状态、免疫功能和对
3、致病微生物的耐受性等。,（一）内因,三、导致感染的原因,（二）外因,致病微生物的种类、毒力、数量。,（四）物理检查皮温、压痛、波动感。（五）化验血常规、分泌物涂片。（六）特殊检查超声波、影像学、穿刺、活检、细菌培养、药物敏感试验。,四、诊断,（一）全身支持疗法营养、水电解质平衡、控制体温等。（二）抗生素治疗合理使用、足量有效。（三）局部治疗,五、治疗,1.脓肿形成时及时切开、充分引流。,2.脓肿未形成理疗。,3.急性炎症控制后清除感染灶，如病原牙、死骨、异物等。,下颌第三磨牙冠周炎,第二节,1.第三磨牙萌出不全或阻生时，牙冠周围的软组织发生的炎症,（一）定义,2.常见于18 25岁的青年,一、
4、基本概念,1.人类进化，下颌体缩短，萌出空间不足,（二）病因,2.阻生或正在萌出的牙冠周围软组织盲袋，不易自洁，适宜致病菌生长繁殖,3.局部血液循环障碍萌出压力、咬伤、抵抗力下降,牙冠周围的盲袋和感染的关系,磨牙后区不适，轻微疼痛，无全身症状,（一）炎症早期,二、临床表现,（二）炎症加重,1.自发性跳痛，可放散至耳颞区2.波及咬肌时，出现不同程度张口受限3.咀嚼、吞咽时疼痛加剧4.口腔清洁差而有口臭5.全身不适，发热、畏寒、头痛、纳差、便秘等6.白细胞总数稍有升高,（一）下颌第三磨牙萌出不全或阻生（二）牙冠周围软组织红肿、糜烂、触痛（三）在肿胀的龈瓣下可触及牙冠（四）盲袋内常有脓性分泌物，有时
5、形成冠周脓肿（五）严重者可见舌腭弓和咽侧壁红肿（六）患侧下颌下淋巴结肿大、触痛,三、口腔检查,向下颌支外后：咬肌间隙脓肿、边缘性（低毒性）骨髓炎向下颌支内后：翼下颌间隙、咽旁间隙、扁桃体周围脓肿向下颌体前下方：第一磨牙颊侧前庭沟迁延性脓肿、瘘向下颌体内侧：下颌下间隙脓肿、口底蜂窝织炎向前外方：颊部脓肿,四、主要并发症,冠周炎骨膜旁脓肿颌周间隙感染、脓肿,冠状面观感染向上下扩散途径,水平面观感染向前后、内外扩散途径,下颌第三磨牙冠周炎感染向颌周间隙扩散的途径,慢性冠周炎引起的皮瘘,下颌第三磨牙慢性冠周炎（可见第三磨牙萌出不全、冠周和咽侧软组织红肿、张口受限）,（一）根据病史、临床表现、口腔检查和
6、X线片等可以作出正确诊断（二）应注意与第一磨牙的感染、磨牙后区的癌肿、扁桃体周围脓肿引起的疼痛和张口受限鉴别,五、诊断,1.局部以消炎、镇痛、建立引流为主（以3%双氧水和生理盐水用钝头针依次冲洗盲袋，擦干，上10%碘合剂和冰硼散或冠周炎膜；有冠周脓肿时应切开引流）2.全身应注意休息、流食、勤漱口、抗生素,（一）急性期,六、治疗,（二）慢性期,以去除病因为主，可视具体情况或消除盲袋、或拔除病灶牙（有经久不愈面颊瘘时可搔刮或切除之）。,下颌第三磨牙冠周脓肿切开引流,冠周龈瓣楔形切除术,切口切除后缝合,切开颊侧龈瓣在颊侧放置引流,切口设计切开咬合面龈瓣,颌面部间隙感染,第三节,颌面部间隙感染是颌面和
7、口咽区潜在间隙中的化脓性炎症的总称。弥散期称蜂窝织炎，化脓局限时称脓肿。,（一）定义,一、基本概念,皮下组织、肌、唾液腺、颌骨之间充填有疏松结缔组织或脂肪，血管、神经、淋巴管、唾液腺导管走行其间，相邻的结构之间相互连通，生理上具有缓冲运动产生的张力的作用，当感染侵入这些间隙时，疏松结缔组织液化、炎症产物充填时才显出间隙。,（二）颌面部的潜在间隙,咬肌下间隙、翼下颌间隙下颌下间隙、咽旁间隙舌下间隙、颏下间隙颊间隙、眶下间隙尖牙凹间隙、眶周间隙颞间隙、颞下间隙,（三）颌面部的间隙,一、基本概念,（一）牙源性感染冠周炎、根尖周炎、颌骨骨髓炎等。（二）腺源性感染扁桃体炎、唾液腺炎、淋巴结炎扩散。（三）
8、血源性感染败血症。（四）其他原因感染创伤、疖痈、坏死性黏液腺周围炎。病原菌：溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、混合性细菌感染。,二、病因,（一）一般为急性炎症过程（二）化脓性,三、临床表现,1.局部红、肿、热、痛、功能障碍。2.蓄脓较浅时常可扪及波动感，脓肿深在时局部凹陷性水肿和压痛。3.中毒症状：高热、寒战、白细胞升高、纳差、全身不适。,（三）腐败坏死性,1.局部广泛水肿、皮下气肿、可触及捻发音，红、热体征可不明显。2.中毒症状：体温和白细胞有时较低，短期内出现全身衰竭、昏迷、中毒性休克。,牙源性的表现较为剧烈，腺源性的相对较缓成年人症状相对较轻，婴幼儿有时表现得非常严重可以是单个间隙，也可以累
9、及多个间隙,三、临床表现,唇痈引起的眶周和眶下间隙感染,翼下颌、咬肌下、颞、颞下多间隙感染,上颈深部间隙脓肿,口底蜂窝织炎,颊间隙感染,（一）病史：（自习）（二）症状：（自习）（三）体征：（自习）（四）血常规：白细胞总数和分类计数。（五）影像：B超。（六）穿刺抽脓,四、诊断,黄色黏稠或脓血混合（桃花脓）或灰暗而稀薄，恶臭。,（一）全身治疗,五、治疗,1.支持疗法降温，营养，水电平衡。2.抗生素治疗头孢霉素类、青霉素类、大环内酯类、喹诺酮类、硝基咪唑类（合并厌氧菌感染时）。3.中药清热解毒剂。足量、足程、有效，根据细菌培养和药敏试验及时进行调整。,（二）局部治疗,五、治疗,1.炎症早期：外敷如意
10、金黄散、六合丹，理疗、封闭和针灸，促进炎症消散。2.形成脓肿：及时切开引流。（1）使脓液和坏死感染物迅速排出，减少毒素吸收；（2）减小张力、减轻肿痛，缓解对呼吸道和咽腔的压迫，避免窒息；（3）防止向邻近间隙、颅内、纵隔和血液扩散；（4）防止发生边缘性骨髓炎。,（三）切开引流术要点,五、治疗,1.有利于引流：脓肿低位切开；切口足够大；进入各个脓腔；必要时切开部分肌肉附着和骨膜；口内或表浅切口用橡皮条引流，深部脓肿用橡皮管或“烟卷”引流。2.不影响面容：尽可能口内切开；切口尽可能隐蔽；不能避免的面部切口要沿皮纹方向。3.避开重要结构：钝性戳开、撑开脓腔，避免损伤面神经、知名动静脉、大涎腺导管。4.
11、手法要稳准、快速、轻柔，切忌挤压脓肿，以免感染扩散；深部脓肿可用穿刺针导引方向。5.换药原则：脓多勤换，脓少少换；充分引流，引流条且换且退，直到没有分泌物。,常用的口外引流切口1.颞部头皮内切口2.耳前切口3.下颌下切口4.上颈部切口,口底蜂窝织炎引流切口,口内前庭沟切口,（四）不同间隙脓肿切口选择,五、治疗,眶下间隙：口内前庭沟切口尖牙凹间隙：口内前庭沟切口下颌下间隙：下颌下切口颊间隙：口内颊黏膜切口或下颌下切口咬肌下间隙：口内下颌支外侧切口或下颌下切口翼下颌间隙：口内下颌支前缘切口或下颌下切口咽旁间隙：咽旁黏膜切口或下颌下切口,（四）不同间隙脓肿切口选择,五、治疗,颞间隙：头皮内切口颞下间
12、隙：头皮内切口口底、下颌下间隙：颏下切口+下颌下切口颞下、翼下颌、咽旁多间隙：颌下切口+头皮内切口注：口内切口或头皮内切口应辅以体位引流,颌骨骨髓炎,第四节,各种致病因子侵入颌骨引起骨组织感染，包括骨膜、骨皮质、骨髓及其中的血管、神经的炎症。,（一）定义,一、基本概念,1.化脓性颌骨骨髓炎（牙源性、创伤性）中央性病变始发于松质骨和骨髓边缘性病变始发于骨膜和骨皮质,（二）分类,2.婴幼儿上颌骨骨髓炎（血源性）,3.放射性颌骨骨髓炎,持续性剧痛，放散痛，患牙及邻牙松动，有叩痛，前庭沟丰满，面颊肿胀。,（一）急性局限型：常见为牙槽脓肿，多由根尖感染引起,二、中央性颌骨骨髓炎,1.持续性剧痛，放散痛，
13、短期内多数牙松动，前庭沟丰满，龈沟溢脓，面颊肿胀，可出现下唇麻木和张口受限，3周以后影像学可见颌骨骨质广泛破坏。2.全身中毒症状明显。3.若拖延治疗，或病情恶化，或转入慢性期，可发生病理性骨折、咬合错乱和面部畸形。,（二）急性弥散型下颌牙槽脓肿不易引流而在骨内扩散,参阅邱蔚六.口腔颌面外科学.第4版，人民卫生出版社,中央性颌骨骨髓炎,多见于年轻人，好发于下颌支外侧，常由下颌第三磨牙冠周炎引起的颌周间隙感染而来，急性期不易发现，临床常见为慢性期。,（一）发病情况,三、边缘性（低毒性）颌骨骨髓炎,或因间隙脓肿未能及时排除，溶解骨膜造成骨皮质营养中断，发生脱钙、疏松、软化，形成表浅小块死骨；或因炎症
14、与机体抵抗力处于僵持阶段而出现炎性增生，在颌骨表面出现成骨表现。,（二）临床病理,可在下颌角区或腮腺咬肌区出现炎性浸润硬块、凹陷性水肿、压痛，张口受限，瘘口溢脓可混杂有死骨碎屑，骨面粗糙；引流不通时炎症可反复急性发作，甚至引发中央性颌骨骨髓炎。,（三）临床表现,三、边缘性（低毒性）颌骨骨髓炎（续）,边缘性（低毒性）颌骨骨髓炎,中央性颌骨骨髓炎,低毒性颌骨骨髓炎8年引起中央性颌骨骨髓炎,关于婴幼儿上颌骨骨髓炎、放射性颌骨骨髓炎、颌骨骨髓炎的治疗、第五节和第六节请自习。参考书目：【1】邱蔚六.口腔颌面外科学.第4版，人民卫生出版社【2】邱蔚六，张震康.口腔颌面外科学理论与实践.人民卫生出版社,1.你和你周围的同学有没有患过智齿冠周炎？如果有，收集这种病的症状和体征以及并发症，总结都采用过怎样的治疗方法，疗效如何？2.试比较咬肌下间隙和翼下颌间隙感染的异同点。,思考题和练习题,颌面部感染是一类常见的多发疾病。颌面部感染的四个特点：多腔道沟通外界、牙源性感染居多、潜在间隙多、血液及淋巴循环丰富。颌周部间隙感染的治疗原则需要根据炎症不同时期，注意全身治疗与局部治疗相结合。化脓性颌骨骨髓炎是最常见的骨髓炎，放射性骨髓炎的发生率不断增加但是可以预防。面部疖痈与身体其他部位的处理原则不同，切忌热敷、挤压。,
