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1、后腹腔镜肾上腺切除术,相关解剖,肾上腺是人体相当重要的内分泌器官，由于位于两侧肾脏的上方，故名肾上腺。肾上腺左右各一，位于肾的上方，共同为肾筋膜和脂肪组织所包裹。左肾上腺呈半月形，右肾上腺为三角形。两侧共重10-15克。从侧面观察，腺体分肾上腺皮质和肾上腺髓质两部分，周围部分是皮质，内部是髓质。两者在发生、结构与功能上均不相同，实际上是两种内分泌腺。,概念,什么是肾上腺肿瘤呢？ 肾上腺肿瘤是指发生在肾上腺的肿瘤的统称。肾上腺肿瘤主要分为功能性和非功能性两大类，前者系指瘤体具有内分泌功能。肾上腺皮质和髓质均可发生肿瘤，会引起内分泌功能变异者称为功能性肿瘤，不引起内分泌功能改变者称为非功能性肿瘤。
2、,肾上腺肿瘤可分为两大类,一、肾上腺皮质肿瘤：肾上腺皮质肿瘤包括肾上腺皮质腺瘤、肾上腺皮质癌。它主要引起皮质醇增多症与原发性醛固酮增多症（多为腺瘤引起）。 1、皮质醇增多症的主要表现为：向心性肥胖，满月脸、下腹、臀部、股部可有皮肤紫纹，体毛增多，常有痤疮，多有高血压、心悸、胸闷等症状，血糖增高，骨质疏松，腰背骨痛，性功能减退等。 2、醛固酮增多症的表现为：高血压、低钾血症、周期性肌肉软弱、麻痹或抽搐。,二、肾上腺髓质肿瘤：肾上腺髓质肿瘤主要为嗜铬细胞瘤。 它主要引起阵发性或持续性高血压、和代谢紊乱症群。主要表现为：突然血压增高，伴有头痛、心动过速、大汗、面色苍白等，常由情绪激动、剧烈运动、体位
3、改变、腹部肿瘤受挤压等而引发。另外，还有基础代谢率增高的表现如低热、多汗、血糖高、乏力、体重减轻等。,定义,嗜铬细胞瘤是发生于肾上腺髓质、交感神经节、旁交感神经节或其他部位的嗜铬组织中的肿瘤。这种肿瘤持续或间接地释放大量儿茶酚胺(去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴胺)引起发作性高血压伴交感神经兴奋为主要临床表现的内分泌疾病。严重发作可引起心脑血管意外而危及病人生命。若能早期诊断，良性嗜铬细胞瘤经手术可以治愈。,主要病因,肾上腺肿瘤病人由于例数少，都是散在发生，除神经母细胞瘤多见于儿童外，其他都是成年男、女，看不出肿瘤的发生与其区、生长环境、职业性质、种族类别等有何关系。可能肾上腺肿瘤都与胚胎时期发育
4、障碍有关，这提示在女性注重孕产期的生理、心理健康保健，保证胎儿的顺利健康发育，或许可能预防此种病变的发生。,适应症,后腹腔镜肾上腺切除术适用于绝大多数肾上腺外科疾病，包括：1、引起皮质醇增多症和原发性醛固酮增多症的肾 上腺皮质增生性疾病和肾上腺皮质肿瘤。2、引起儿茶酚胺增多症的肾上腺髓质增生及肾上 腺嗜咯细胞瘤。3、无功能偶发瘤，包括肾上腺囊肿、肾上腺髓性 脂肪瘤和节神经细胞瘤等。4、局限性肾上腺恶性肿瘤（小于6cm，无明显包 膜和血管侵犯），以及单一的肾上腺转移性肿瘤。,患者基本信息,姓名：曾维军性别：男年龄：52岁室别：泌尿B区床号：1床ID号：8784025,病史摘要,入院6天前，患者无
5、明显诱因的出现右侧腰部疼痛，疼痛性质为持续性胀痛，疼痛程度较重，发病后患者到重庆市壁山县中医院就诊，予以止痛、对症治疗2天后症状基本消失，行超声检查发现左肾上方占位性病变，具体诊治不详。患者为求进一步诊治来我院就诊，门诊CT示“左侧肾上腺区占位，考虑肾上腺肿瘤，嗜咯细胞瘤可能”，以“肾上腺占位”收入我院泌尿科。,术前诊断：左肾上腺占位手术名称：腹腔镜左肾上腺切除术麻醉方式：全麻,手术体位与体位用物,手术体位：右侧卧位，患侧向上，腰部垫高。,手术体位与体位用物,体位用物： 肾桥垫1个， 沙袋2个， 侧卧位支手板1个， 体位胶布1根。,手术用物,1、敷料、器械：开腹包、腹腔镜胆囊切除器械、中单。2
6、、普通用物：1号、7号丝线，928三角针, 纱布垫2张、消毒小纱布5张、显影小纱布5张、11号刀片、保护套（1大1小）、吸引管2根、硅胶连接管1小段，灭菌注射用水，敷贴。,腔镜器械,镜头,吸引器,电凝钩,超生刀,大直角钳,小直角钳,弯钳,弯剪,气腹针,保温杯,大Hem-o-lok钳,Hem-o-lok钳,Hem-o-lok钳,钛夹钳,中Hem-o-lok钳,小Hem-o-lok钳,12mm一次性鞘卡,10mm鞘卡,5mm鞘卡,60ml注射器,可视腹膜后腔扩张器,保温杯,标本袋,手术步骤,常规消毒铺单。建立腹膜后操作间隙：于腋后线第十二肋缘下纵行切开皮肤2.0cm左右，以能伸入术者的食指为宜。止
7、血钳钝性分离肌层及腰背筋膜，伸入食指，自下向上，自后向前分离腹膜后腔，将腹膜向腹侧推开。将筋膜扩张器放入腹膜后腔，充气600800ml，维持球囊扩张状态35分钟后排气拔除。建立气腹：将后腹膜间隙扩开后，分别于左侧腋中线髂嵴上2cm切开约1cm的切口，左腋前线与十二肋交界处切开一约0.5cm切口，置入操作套管（鞘卡），放入观察镜，接气腹机，注入CO2气体至后腹膜压力维持在14mmHg左右。,手术步骤,清理腹膜后脂肪，显露腹膜后反折及肾周筋膜。,手术步骤,众向切开肾周筋膜，剥离肾上极脂肪，于肾上极的上内方寻找左肾上腺包块。,手术步骤,用超声刀分离左肾上腺前侧和后侧，切断细小血管及周围组织，再游离左
8、肾上腺下极，找到左肾上腺中央静脉，于两端分别上Hem-o-lok、钛夹夹闭，用超声刀切断，最后游离肾上腺上侧及内侧，将肾上腺包块完整切除。,手术步骤,把肾上腺装入标本袋经腋后线的套管穿孔处取出。,手术步骤,检查肾上腺窝有无出血，止血粉辅助止血，如无明显出血后于左侧肾旁置乳胶管一根，自左腋中线切口引出，接无菌引流袋。,手术步骤,清点器械纱布无误，拔除各套管及观察镜，缝合切口。,术前、术中注意事项,（一）采取有效措施，缓解病人麻醉前的紧张情绪。（二）建立两组静脉通道，术中输血补液量应比失血量大。在切断肿瘤的最后血管之前，需适当扩充血容量，这样可显著减少去甲肾上腺素的用量。（三）取出可视腹膜后腔扩张器时检查其完整性，防止破损后有异物遗留间隙内 。 （四）设置气腹机压力不高于15mmHg，避免气腹压力过高引起肿瘤释放儿茶酚胺，从而导致血压升高。,术中注意事项,（五）麻醉中力求避免缺氧和二氧化碳蓄积，因两者均可促使肿瘤的儿茶酚胺分泌增加，尤其在二氧化碳蓄积时极易并发严重心律失常，如室性心动过速，甚至心室纤颤。 （六）手术中密切监护病人，准备充足的晶体及胶体溶液，以便在肿瘤切除前改变病人血容量相对不足的情况，并在肿瘤切除后维持有效的血容量。（七）手术操作肿瘤时力求平稳轻柔，尽量减少挤压和牵拉，以减少诱发高血压的因素.,
