临床医学概论ppt课件.ppt

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1、临床医学概要,概念,医学是研究人类健康与疾病的科学，包括基础医学、预防医学和临床医学。临床医学：诊断、治疗和预防各种疾病的学科群 注意：重在了解,临床医学是研究诊断和防治疾病的学科群，在现代医学中占有重要的地位，其内容十分丰富，领域宽广、涉及诸多学科。临床医学概要在内容上以人体各器官系统为中心，以内科学知识为基础，结合临床各学科（包括内、外、妇、儿、传染病和肿瘤等）组织编写。简明扼要地论述了临床诊断和防治的思路、原则、方法以及各科常见病的诊治原则。学好本课程对疾病的认识，研究、诊断、防治等方面的原则和方法，对于从事医学相关工作具有普遍性意义，是非临床专业本科生重要的基础课程。,临床医学,临床医

2、学定义：医学科学中研究疾病的诊断、治疗和预防的各专业学科的总称。临床医学（Clinical medicine）是研究疾病的病因、诊断、治疗和预后，提高临床治疗水平，促进人体健康的科学。它根据病人的临床表现，从整体出发结合研究疾病的病因、发病机理和病理过程，进而确定诊断，通过预防和治疗以最大程度上减弱疾病、减轻病人痛苦、恢复病人健康、保护劳动力。临床医学是直接面对疾病、病人，对病人直接实施治疗的科学。,起源,埃及 巴比伦印度 中国,古希腊医学,西医,罗马,欧洲,历史沿革（古希腊）,体液论 神妖将认识建立在观察客观事实的基础之上,历史沿革古罗马,马塞尔萨斯盖伦,历史沿革古希腊,希波克拉底宣言,历史

3、沿革中世纪,盖伦注意：停滞期,历史沿革文艺复兴,帕拉塞尔萨哈维,历史沿革18世纪,临床医学基本方法的形成时期注意：博哈弗，莫尔加尼,历史沿革19世纪,细胞病理学细菌学药理学：以临床医学和生理学为基础，以动物实验为手段，产生了实验药理学,历史沿革19世纪,奥恩布鲁格 科尔维萨 拉埃内克 听诊器血压测量、体温测量、体腔镜检查,诊断学,历史沿革19世纪,解剖学 麻醉法（全麻、局麻）防腐法 无菌法（石灰水，石碳 酸）贝格曼术中处理,外科学,生物心理社会医学模式,1977年由美国罗彻斯特大学精神病和内科学教授恩格尔（Engel)首先提出，应该用生物-心理-社会医学模式取代生物医学模式。他指出：“为了理解

4、疾病的决定因素，以及达到合理的治疗和卫生保健模式，医学模式必须考虑到病人、病人生活在其中的环境以及有社会设计来对付疾病的破坏作用的补充系统，即医生的作用和卫生保健制度。”这就是说，人们对健康和疾病的了解不仅仅包括对疾病的生理（生物医学）解释，还包括了解病人（心理因素）、病人所处的环境（自然和社会因素）和帮助治疗疾病的医疗保健体系（社会体系）。,循证医学,循证医学的最新定义为：“慎重、准确和明智地应用目前可获取的最佳研究证据，同时结合临床医师个人的专业技能和长期临床经验，考虑患者的价值观和意愿，完美地将三者结合在一起，制定出具体的治疗方案”,教学目的及要求,熟悉临床医学概念、现代医学模式“生物心

5、理社会医学模式”及其“以人为本”思想。熟悉“循证医学”概念了解如何学好临床医学概要基本方法。,如何学好临床医学概要,明确学习目的把握临床医学概要特点：常见病，多发病树立终生学习理念,谢谢,诊断学基础,症状学symptomatology,症状(symptom)，是指患者主观感觉到不适或痛苦的异常感觉或疾病状态。体征(sign)，是医师或他人能客观检查到的改变。 疾病的症状很多，同一种疾病可以有不同的症状，不同的疾病可以有相同或相似的症状。医生通过对症状的详细询问进行诊断、鉴别诊断，从而治疗疾病。,常见症状-发热,正常人的体温受体温调节中枢调控，通过神经、体液因素使机体的产热和散热过程动态平衡，体

6、温保持在相对恒定的范围内（3637）。机体在致热源的作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超过正常范围，称为发热。,发 热fever,常见症状-发热,致热源分：外源性致热原（exogenous pyrogen）： 各种病原体，炎症渗出物，无菌性坏死物、抗原抗体复合物。内源性致热原(endogenous pyrogen)： 白细胞介素1、肿瘤坏死因子、干扰素等。,单核细胞 外源性致热原 产生致热原细胞 中性粒细胞 组织巨噬细胞 内源性致热原 体温调节中枢 体温调定点上移 交感神经 躯体运动神经血管收缩 寒颤 散热 产热体温升高,常见症状-发热,非致热源引起的发热：体温调节中枢受损

7、。颅脑外伤、脑出血、炎症等。特点：高热、无汗，一般的退热药物作用差，需用使用冰帽、冬眠降温。产热过多。甲状腺功能亢进症，癫痫持续状态，特点：低热，体温一般不超过37.5，控制原发病后，体温恢复正常。散热减少。广泛的皮肤病，慢性心力衰竭，一般为低热。,常见症状-发热,临床分类：感染性发热非感染性发热,常见症状-发热,无菌性坏死物质的吸收：大手术后组织损伤、梗死、肿瘤组织坏死、溶血等，通常体温不超过38.5，但急性溶血，体温39以上。抗原抗体复合物：风湿热、药物热、结缔组织病，体温37.538之间。内分泌代谢障碍；甲亢、重度脱水。皮肤散热减少体温调节中枢功能异常自主神经功能紊乱，低热为主。,常见症

8、状-发热,临床表现： 发热的分度：低热 37.338 中等度热 38.139 高热 39.141 超高热 41以上 发热的特点： T上升期：畏寒、寒战，肌肉酸痛、乏力。 高热期：皮肤发红灼热、呼吸深快、出汗。 T下降期：出汗多、皮肤潮湿。,常见症状-发热,热型及临床意义： 测量的体温值记录在体温单上连成曲线，曲线的不同形态称为热型。 不同的病因所致的热型不同 ，根据典型的热型有助于疾病的诊断和鉴别诊断。,常见症状-发热,稽留热（continued fever），体温恒定维持在3940数天或数周，24小时波动范围不超过1。常见于大叶性肺炎、伤寒。,常见症状-发热,弛张热（remittent fe

9、ver）,体温在39以上，波动幅度大，24小时波动范围不超过2。常见于败血症、重症结核、化脓性炎症。,常见症状-发热,间歇热（intermittent fever），体温骤升后，持续数小时，骤降至正常水平，间歇期持续1到数天。常见与疟疾、急性肾盂肾炎。,常见症状-发热,波状热（undulant fever），体温逐渐上升39以上，又逐渐下降至正常。常见于布鲁菌病。回归热（recurrent fever），体温骤升大39以上，持续数天，骤降至正常水平，高热期与无热期各持续数天后规律性交替一次。不规则热（irregular fever），发热的体温曲线无一定的规律。,常见症状-发热,问诊要点：起病

10、情况：时间、诱因、程度等伴随症状诊治经过发病后一般情况传染病接触史、服药史等,常见症状-发热,发热伴有咳嗽、咳痰呼吸系统疾病寒战、胸痛、咳铁锈色痰大叶性肺炎；盗汗、消瘦、结核菌素试验阳性结核病；刺激性咳嗽，痰中带血丝，抽烟、年龄40岁以上肺癌。发热伴有恶心、呕吐、腹痛、腹泻消化系统疾病。发热伴有尿急、尿频、尿痛泌尿系统疾病。发热伴有贫血、皮肤粘膜出血、关节痛血液系统、结缔组织疾病。,治疗发热的非处方药（OTC）,对乙酰胺基酚解热作用强，镇痛作用较弱，作用缓和而持久，对胃肠道刺激小，较为安全有效。可作为退热药的首选，尤其适宜老年人和儿童服用。 成人一次0.30.6g，一日剂量不宜超过2g。 阿司

11、匹林解热镇痛作用较强。 布洛芬具有解热镇痛抗炎作用。其镇痛作用较强，比阿司匹林强1632倍。 贝诺酯为对乙酰胺基酚与阿司匹林的酯化物。对胃肠道的刺激小于阿司匹林。疗效与阿司匹林相似，作用时间较阿司匹林及对乙酰氨基酚长。,用药注意事项使用解热镇痛药可能掩盖病情解热镇痛药用于解热一般不超过3日不宜同时使用两种以上的解热镇痛药应严格掌握用量，避免滥用老年人应适当减量，并注意两次用药间隔一定时间（46小时），同时在解热时，须多次饮水和及时补充电解质。 多数解热镇痛药（肠溶剂除外）宜在餐后服用 使用解热镇痛药时，不宜饮酒或饮用含酒精的饮料避开禁用（孕妇在整个妊娠期应禁用阿司匹林 ）,头痛,头痛,头痛是很

12、多疾病的前驱症状或伴随症状：急性感染性发热，常伴有头痛、发热、头晕高血压、动脉硬化病者突然发生剧烈头痛，提示有脑血管意外的可能剧烈头痛伴精神症状，可能有内脏出血早晨头痛，且由咳嗽和打喷嚏引起，则可能是脑肿瘤,头痛、头晕、呕吐或口角麻木、失语，可能是脑卒中、脑肿瘤的前兆；头痛伴恶心，且一侧瞳孔改变，可能有动脉瘤单侧头痛伴对光敏感、恶心、呕吐，可能是偏头痛头痛伴一侧瞳孔扩张、恶心、复视、眼后部疼痛、精神紧张，可能有脑出血,头痛伴有僵硬、恶心、发热和全身痛，可能有脑膜炎头痛，一只眼视力突然改变、不能看全视野，伴头晕，是脑卒中、脑血管损伤的表现；一只眼突然失明，伴头痛、头晕，提示在颈动脉发生病变或有损

13、伤,偏头痛、紧张性头痛、三叉神经痛【偏头痛的疼痛特征】疼痛通常是持续性、反复性头痛往往是单侧的，常在睡醒时发生，同时伴有恶心、呕吐、怕光、怕声、对刺激敏感；此外，尚可出现腹泻、头晕、水肿、面色苍白或出汗等症状,【紧张性头痛疼痛特征】：可致头、颈部肌纤维持续紧张，相应部位的血管收缩或扩张，致痛物质释放等，出现轻、中度头痛，头痛可扩散至颈、肩、背部，痛时局部可有麻木、发硬、紧绷感一般与焦虑、抑郁、妄想等神经因素有关，患者可有人际关系紧张，工作不顺心、心情压抑、愿望难以实现等诱发因素,【三叉神经痛疼痛特征】一侧面部有反复发作性、短暂性、阵发性剧痛，性质如闪电样、灼烧样、针刺样痛，难以忍受发作无预兆，

14、可由洗脸、刷牙、咀嚼、吞咽动作诱发,头痛的药物治疗非处方药可首选对乙酰氨基酚；布洛芬镇痛作用较强；阿司匹林有明显的镇痛作用；对紧张性头痛，长期精神紧张者，推荐合并应用谷维素、维生素B1人体内缺乏维生素B1可引起头痛。游离的B1对血管性或精神紧张性头痛均有一定的缓解作用,头痛用药注意事项首先要明确诱发原因，治疗原发疾病，轻易不宜先用镇痛药，以免延误病情解热镇痛药用于头痛一般不超过5日 阿司匹林、对乙酰氨基酚、布洛芬均对牙痛、头痛、神经痛、肌肉痛、关节痛及痛经等钝痛有较好的镇痛效果，而对创伤性剧痛和内脏平滑肌痉挛引起的绞痛几乎无效 宜在饭后服用，或与食物同服，不宜空腹服用，同时不宜饮酒或饮用含有酒

15、精的饮料,咳嗽与咳痰cough and expectoration,常见症状-咳嗽与咳痰,咳嗽是机体保护性反射动作，可阻止异物进入呼吸道，防止呼吸道分泌物在肺内淤积，维护肺部换气功能等。咳痰是通过咳嗽动作将呼吸道内病理性分泌物排出的病态现象。,常见症状-咳嗽与咳痰,病因：呼吸道疾病：炎症、异物、肿瘤、粉尘等刺激均可引起。胸膜疾病：胸膜炎、气胸，胸穿。心血管疾病：肺淤血、肺水肿、肺栓塞。中枢神经因素：脑炎、脑膜炎影响延髓咳嗽中枢。,常见症状-咳嗽与咳痰,临床表现： 咳嗽的性质：干性咳嗽和湿性咳嗽咳嗽的时间节律：季节、晨起、夜间咳嗽的音色：嘶哑、金属音调、阵发性连续咳嗽,常见症状-咳嗽与咳痰,痰的

16、性状和量：性质：粘液性、浆液性、脓性、血性痰量：24小时50ml以上痰量增多痰的颜色：黄色细菌感染绿色绿脓杆菌感染铁锈色大叶性肺炎巧克力色阿米巴肺脓肿白粘痰牵拉成丝白色念珠菌感染,常见症状-咳嗽与咳痰,伴随症状：（1）发热呼吸系统感染、肺结核、胸膜炎（2）突发呼吸困难喉水肿、气管异物、气胸（3）胸痛胸膜炎、肺炎、气胸、肺癌（4）咯血肺结核、支气管扩张症、肺癌（5）发作性呼吸困难、哮鸣音支气管哮喘、心源性哮喘（6）咳嗽、咳大量脓痰肺脓肿、支气管扩张症并发感染（7）杵状指支气管扩张、肺脓肿、肺癌、脓胸,痰液,肺泡、支气管、和气管产生的分泌物,正常量：少,受刺激：增多，如呼吸道黏膜和肺泡受刺激时，可

17、有痰液咳出，有时可混入唾液和鼻腔分泌物。,病理情况下痰中可出现细菌、肿瘤细胞、血细胞，协助某些呼吸道疾病的诊断,一般性状,痰液量颜色性状气味,量（24h为准）,正常人：无痰，或少量泡沫或粘液样痰,呼吸道病变：痰液增多，见于慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿、肺结核等,痰量减少表示病情好转，反之，加重,痰量突然增加并呈脓性：肺脓肿，或脓胸破入支气管腔,性状,粘液性痰：支气管炎、支气管哮喘、早起肺炎等,浆液性痰：肺水肿的特征，也见于肺淤血,脓性痰：呼吸系统化脓性感染，如支气管扩张、肺脓肿、脓胸向肺组织溃破,血性痰：痰中混有血丝或血块，如咳出纯粹的血液或血块称为咯血。血性痰见于肺结核、支气管扩张、肺癌

18、、肺吸虫病等,颜色,无色或灰白色：正常,红色或棕红色：血性痰见于肺癌、肺结核、支气管扩张等；粉红色泡沫样痰见于急性肺水肿，铁锈色痰见于大叶性肺炎、肺梗死,黄色：化脓性支气管炎、金黄色葡萄球菌肺炎、支气管扩张、肺脓肿、肺结核等,黄绿色：绿脓杆菌或干酪性肺炎,棕褐色：阿米巴肺脓肿、慢性充血性心力衰竭肺淤血,气味,正常：无气味,血性痰：可有血腥味,肺脓肿、支气管扩张合并厌氧菌感染时可有恶臭,晚期肺癌：特殊臭味,汇总,肺脓肿：,痰量增加黄色脓性恶臭,肺结核,痰量增加红色血性血腥味,支气管扩张,痰量增加红色或黄色血性或脓性血腥味或恶臭味,肺癌,红色血性晚期特殊臭味,咳嗽的OTC药物治疗 按咳嗽症状选择刺

19、激性干咳或阵咳症状为主，宜苯丙哌林或喷托维林按咳嗽的频率或程度选择剧咳苯丙哌林咳嗽较弱喷托维林按咳嗽发作时间选择白日咳嗽苯丙哌林夜间咳嗽右美沙芬,咳嗽用药注意事项对痰液较多的咳嗽应以祛痰为主，不宜单纯使用镇咳药，应与祛痰剂合用持续1周以上的咳嗽、镇咳药连续口服一周，症状未缓解或消失应向医师咨询注意禁忌症：右美沙芬可引起嗜睡，对驾车、高空作或操作机器者宜谨慎，对妊娠期妇女、严重高血压者、有精神病史者禁用。苯丙哌林须整片吞服（对口腔黏膜有麻醉作用），。喷托维林5岁以下儿童不宜应用（可造成儿童呼吸抑制）除用药外还注意休息，注意保暖，戒除饮酒，忌吸烟，忌食有刺激性或辛辣食物,咯 血,临床症状,咯血：喉

20、及喉部以下的呼吸道任何部位的出血，经口腔咯出。 少量咯血有时仅表现为痰中带血，大咯血时血液从口鼻涌出，常可阻塞呼吸道，造成窒息死亡。 一旦出现经口腔排血究竟是口腔、鼻腔、上消化道的出血还是咯血是需要仔细鉴别。,鉴别时须先检查口腔与鼻咽部，观察局部有无出血灶，鼻出血多自前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方发现出血灶；鼻腔后部出血，尤其是出血量较多，易与咯血混淆。此时由于血液经后鼻孔沿软腭与咽后壁下流，使患者在咽部有异物感，用鼻咽镜检查即可确诊。其次，还需要与呕血进行鉴别。,呕血是指上消化道出血经口腔呕出，出血部位多见于食管、胃及十二指肠。,对于咯血与呕血可根据病史、体征及其他检查方法进行鉴别,【病因与发

21、生机制】 咯血原因很多，主要见于呼吸系统和心血管疾病。,支气管疾病,心血管疾病,其他,1、支气管疾病,其发生机制主要是炎症、肿瘤、结石致支气管粘膜或毛细血管通透性增加，或粘膜下血管破裂所致。 常见有支气管扩张症、支气管肺癌、支气管内膜结核和慢性支气管炎等；少见的有支气管结石、支气管腺瘤、支气管粘膜非特异性溃疡等。,2、肺部疾病,常见有肺结核、肺炎、肺脓肿等；较少见于肺瘀血、肺梗死、肺寄生虫病、肺真菌病肺泡炎、肺含铁血黄素沉着症和肺出血肾炎综合征等。 肺炎出现的咯血，常见于肺炎球菌肺炎、金黄色色葡萄球菌肺炎、肺炎杆菌肺炎和军团菌肺炎，支原体肺炎有时也可出现痰中带血。,在我国，引起咯血的首要原因仍

22、为肺结核。发生咯血的肺结核多为浸润型、空洞型肺结核和干酪性肺炎，急性血型播散性肺结核较少出现咯血。肺结核咯血的机制为结核病变使毛细血管通透性增高，血液渗出，导致痰中带血或小血块；如病变累及小血管使管壁破溃，则造成中等量咯血；如空洞壁肺动脉分支形成的小动脉瘤破裂，或继发的结核性支气管扩张形成的动静脉瘘破裂，则造成大量咯血，甚至危及生命。,3、心血管疾病,其发生机制多因肺瘀血造成肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂和支气管粘膜下层支气管静脉曲张破裂所致。 较常见于二尖瓣狭窄，其次为先天性心脏病所致肺动脉高压或原发性肺动脉高压，另有肺栓塞、肺血管炎、高血压病等。心血管疾病引起咯血可表现为小量咯血或痰中带血

23、、大量咯血、粉红色泡沫样血痰和粘稠暗红色血痰。,4、其他,血液病：如白血病、血小板减少性紫癜、血友病、再生障碍性贫血等某些急性传染病：如流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病等风湿性疾病：如结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮、Wegener肉芽肿、白塞病等气管、支气管子宫内膜异位症等,【临床表现】,1、年龄 2、咯血量 3、颜色和性状,1.年龄,青壮年咯血常见于肺结核、支气管扩张症、二尖瓣狭窄等40岁以上有长期吸烟史(纸烟20支日20以上年)者应高度注意支气管肺癌的可能性c儿童慢性咳嗽伴少量咯血与低色素贫血，须注意特发性含铁血黄素沉着症的可能。,2.咯血量,每日咯血量在100Hd以内为小量1 0050

24、0ml为中等量500ml以上或一次咯血l00500ml为大量。大量咯血主要见于空洞型肺结核、支气管扩张症和慢性肺脓肿。支气管肺癌少有大咯血，主要表现为痰中带血，呈持续或间断性。慢性支气管炎和支原体肺炎也可出现痰中带血或血性痰，但常伴有剧烈咳嗽。,3.颜色和性状,颜色为鲜红色： 肺结核、支气管扩张症、肺脓肿和出血性疾病铁诱色血痰：典型的肺炎球菌肺炎，也可见于肺吸虫病和肺泡出血砖红色胶冻样痰：典型的肺炎克雷伯杆菌肺炎暗红色：二尖瓣狭窄浆液性粉红色泡沫痰：左心衰竭粘稠暗红色血痰：肺梗死,【伴随症状】,1、咯血伴发热 多见于肺结核，肺炎、肺脓肿、流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病、支气管肺癌等。2、咯

25、血伴胸痛 见于肺炎球菌肺炎、肺结核、肺梗死、支气管肺癌等。 3、咯血伴呛咳 见于支气管肺癌、支原体肺炎。4、咯血伴脓痰 见于支气管扩张症、肺脓肿、空洞型肺结核继发细菌感染等。其中干性支气管扩张症则仅表现为反复咯血而无脓痰。,5、咯血伴皮肤粘膜出血 可见于血液病、风湿病及肺出血型钩端螺旋体病和流行性出血热等。 6、咯血伴杵状指 见于支气管扩张症、肺脓肿、支气管肺癌等。 7、咯血伴黄疸 须注意钩端螺旋体病、肺炎球菌肺炎、肺梗死等。,【问诊要点】,1、确定是否咯血 2、发病年龄及咯血性状 3、伴随症状 4、个人史,检查,3.支气管镜检查,2.X线检查,1.血常规、有关凝血机制的检查、瘤细胞、肺吸早卵

26、、痰普通培养及真菌培养等，对明确咯血的病因帮助很大。,治 疗,咯血急诊治疗的目的是：制止出血；预防气道阻塞；维持患者的生命功能。,一般疗法,1、镇静、休息和对症治疗。 2、中量咯血者，应定时测量血压、脉搏、呼吸。鼓励患者轻微咳嗽，将血液咯出，以免滞留于呼吸道内。为防止患者用力大便，加重咯血，应保持大便通畅。,大咯血的紧急处理,1、保证气道开放 2、安排实验室检查 3、配血：在适当时间用新鲜冰冻血浆纠正基础凝血病。 4、适当应用止咳、镇静剂 5、应用静脉注射药物：如止血药，抗生素,止血药物,1、垂体后叶素 含缩宫素和加压素两种不同的激素 加压素可收缩小血管平滑肌，并有抗利尿作用，剂量加大时也有升

27、血压作用，能使肺血管收缩和肺循环血压降低，肺血管破裂处得以血栓形成。 用于大量肺咯血、呕血及尿崩症。也可用于产后出血、产后复旧不全，能促进宫缩、引产。禁 忌 症：(1)对本药过敏 (2)妊娠高血压综合症 (3)高血压 (4)冠状动脉疾病。 (5)心力衰竭 (6)肺源性心脏病。 (7)有骨盆过窄、胎位不正、产道阻碍及剖宫产史者禁用本药引产。,2、白眉蛇毒凝血酶,本品是从长白山白眉蝮蛇蛇毒中提取的一种白眉蛇毒凝血酶，其中含有类凝血酶和类凝血激酶，两种类酶为相似的酶作用物，在Ca2+存在下，能活化因子、和，并刺激血小板的凝集；类凝血激酶在血小板因子存在下，可促使凝血酶原变成凝血酶，也可活化因子V，并

28、影响因子X。动物试验结果显示，本品小剂量时表现为促凝作用，大剂量时表现为抗凝作用。 有血栓病史者禁用。,卡络磺钠,本品能降低毛细管的通透性，增进毛细血管断裂端的回缩作用，增加毛细血管对损伤的抵抗力，常用于毛细血管通透性增加而产生的多种出血。,【适应症】用于泌尿系统、上消化道、呼吸道和妇产科出血疾病。对泌尿系统疗效较显著，亦可用于手术出血的预防及治疗等。,【不良反应】个别患者出现恶心、眩晕及注射部位红、痛，未见严重不良反应。,胸痛,概述,疼痛是临床常见症状疼痛具有保护作用疼痛可致生理功能紊乱，甚至休克,发生机制：,各种刺激（物理或化学性） 致痛物 游离神经末梢大脑皮质第一感觉区 疼痛,致痛物质：

29、引起疼痛的刺激物,包括: 乙酰胆碱、5-羟色胺、组织胺、缓激肽及其同类的多肽类、钾离子、氢离子、酸性产物等,胸痛的病因：,1.胸壁疾病：疼痛部位明确，局部有压痛2.心脏与大血管疾病3.呼吸系统疾病4.纵隔疾病5.其他:如食管炎、食管癌、食管裂孔疝、膈下脓肿、脾梗塞等,发生机制：,各种刺激因子如缺氧、炎症、肌张力改变、癌肿浸润、组织坏死以及物理、化学因子均可产生痛觉冲动，引起胸痛。,2.胸痛部位: 胸壁皮肤炎症性病变，局部常有红、肿、热、痛等表现； 食管及纵隔疾病所致疼痛多在胸骨后； 肋间神经痛或带状疱疹所致胸痛多沿肋间神经的走行分布； 心绞痛和心肌梗死的疼痛，常位于胸骨后或心前区，范围约手掌大

30、小，界限不清，可向左肩、左臂内侧放射，有的放射至小指和无名指，有时也可放射到咽部、牙龈、面颊、下颌等处，常误认为牙痛；若为下壁心肌梗死，还可向上腹部放射。,胸痛的临床表现:,1.发病年龄: 青壮年胸痛应注意胸膜炎、自发性气胸、心肌病、风湿性心脏病等； 中老年人胸痛则应考虑心绞痛、心肌梗死和肺癌等。,3.胸痛性质及持续时间:胸膜病变所致者多为刺痛、钝痛或隐痛；心绞痛呈压榨性伴有窒息感，一般不超过15分钟；若持续时间超过30分钟，疼痛剧烈伴有恐惧感或濒死感，休息或含服硝酸甘油后不能缓解者，应考虑急性心肌梗死；夹层主动脉瘤多为突然发生的胸背部难以忍受的撕裂样疼痛；肺梗死为突然发作的剧烈刺痛或绞痛，常

31、伴呼吸困难、紫绀和咯血；带状疱疹呈刀割样或烧灼样疼痛；肋间神经痛为阵发性灼痛或刺痛；食管炎多为烧灼痛。,4.影响胸痛因素食道疾病的疼痛常于吞咽食物时加剧；胸膜病变常于呼吸或咳嗽时加重；胸壁病变在胸廓运动时加重；心绞痛于运动或情绪激动时加重，休息、含服硝酸甘油后多能迅速缓解；心肌梗死于运动或情绪激动时发生或加重，休息、含服硝酸甘油后均不能缓解。,呼吸困难 dyspnea,常见症状-呼吸困难,患者感到空气不足，呼吸费力。 健康人在重体力负荷时也可出现呼吸困难；只有在安静状态下或一般情况下，不引起呼吸困难的体力活动时出现的呼吸困难属于病理性呼吸困难。 常被描述为气短、气促，呼吸运动用力，严重的呼吸困

32、难伴鼻翼扇动、张口耸肩、发绀等，并伴有呼吸频率、节律的改变。,常见症状-呼吸困难,病因：呼吸系统疾病：气道阻塞：哮喘、慢阻肺、异物、肿瘤肺疾病：肺炎、肺不张、肺水肿、肺纤维化胸廓疾病：气胸、大量胸腔积液神经肌肉疾病：重症肌无力膈肌运动障碍：膈麻痹、大量腹水心血管系统疾病：心衰、心包压塞其他：中毒、血液病、呼吸中枢疾患,常见症状-呼吸困难,肺源性呼吸困难： 由于呼吸系统疾病引起的通气、换气功能障碍，导致缺氧、二氧化碳潴留引起。吸气性呼吸困难呼气性呼吸困难混合性呼吸困难,常见症状-呼吸困难,吸气性呼吸困难：原因：喉、气管、大支气管的狭窄、阻塞。特点：吸气费力、困难，伴有干咳及高调吸气性喉鸣。重者表

33、现胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙明显凹陷，称“三凹征” 。常见疾病：喉部疾病，支气管肿瘤、异物或气管受压,常见症状-呼吸困难,呼气性呼吸困难：原因：肺泡弹性减退，小气道狭窄、阻塞，可有哮鸣音。特点：呼气费力，呼气时间延长、缓慢。常见疾病：支气管哮喘、慢支喘息型、慢阻肺并感染。,常见症状-呼吸困难,混合性呼吸困难：原因：呼吸面积减少，换气功能障碍。特点：吸气与呼气均费力，呼吸浅快，可有病理性呼吸音。常见疾病：重症肺结核、弥漫性肺间质纤维化、大量胸腔积液、气胸，广泛胸膜增厚者伴有运动受限，通气障碍,常见症状-呼吸困难,心源性呼吸困难： 左心或右心衰竭引起。 左心衰竭呼吸困难： 机制：肺淤血，肺泡弹性降

34、 低，肺顺应性下降 引起。劳力性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难急性肺水肿心源性哮喘,常见症状-呼吸困难,劳力性呼吸困难：呼吸困难的程度与体力负荷有关。机制：活动时机体耗氧量增加，加重心脏负 荷。特点：活动时出现或加重，休息时减轻或缓解。见于心功能不全的早期。,常见症状-呼吸困难,夜间阵发性呼吸困难：熟睡12小时发生。机制：迷走神经兴奋性增高，心肌收缩力减低小支气管收缩，肺泡通气减少肺活量减少，静脉回心血量增多，肺淤血加重呼吸中枢敏感性降低，淤血加重、缺氧明显时才刺激呼吸中枢特点：熟睡发生，咳嗽、坐起后 1030min症状消失，伴有喘鸣。,常见症状-呼吸困难,急性肺水肿：急性重度左心衰，肺静脉压突然

35、增高、肺水肿导致。面色苍白、紫绀、四肢湿冷、奔马律、大量白色或粉红色泡沫痰从口鼻涌出，需紧急抢救。 心源性哮喘（cardiac asthma）：呼吸困难发作生时，高度气喘、哮鸣声，面色青紫、大汗，咳粉红色泡沫样痰，两肺底部大量湿性啰音，心率增快，奔马律。常见于高心、冠心、风心、心肌炎和心肌病等。,常见症状-呼吸困难,右心衰竭呼吸困难：由于右心功能不全，体循环瘀血所致。机制：右心房、上腔静脉压升高，兴奋呼吸中枢血氧含量低，酸性代谢产物增多，刺激呼吸中枢淤血肝、胸腹水、呼吸运动受限，气体交换面积减少常见疾病：慢性肺心病、渗出性或缩窄性心包炎,常见症状-呼吸困难,其他类型呼吸困难：（1）血中酸性代谢

36、产物增多引起，常见于急、慢性肾功能衰竭、糖尿病酮症酸中毒。 特点：呼吸深长规则，伴有鼾声，称为酸中毒大呼吸。（Kussmaul呼吸）（2）药物和化学物质中毒引起，如吗啡类、巴比妥类、苯二氮类药物和有机磷杀虫药等。 特点：呼吸中枢受抑制，呼吸浅慢、节律异常。,常见症状-呼吸困难,（3）重症颅脑疾患引起，如颅脑外伤、脑出血、脑炎、脑膜炎、脑脓肿及脑肿瘤等。 特点：颅内压增高，呼吸变慢变深，呼吸节律的异常。 （4）精神或心理因素引起，如癔症。 特点：呼吸浅快，1分钟可达60100次，常因通气过度发生呼吸性碱中毒，出现口周、肢体麻木和手足搐溺，严重时可有意识障碍。,（5）血源性呼吸困难贫血 呼吸浅 心

37、率快,常见症状-呼吸困难,伴随症状发作性呼吸困难伴哮鸣音支气管哮喘、心源性哮喘突发严重呼吸困难急性喉头水肿、气管异物、气胸伴胸痛胸膜炎、气胸、急性心肌梗死、肺癌伴发热肺炎、肺脓肿、急性心包炎伴大量浆液性泡沫样痰急性左心衰、有机磷中毒伴咳嗽、大量脓痰肺脓肿、支气管扩张症并感染伴昏迷脑血管病、尿毒症、糖尿病酮症、肺性脑病,诊断学 之心悸,心悸：,是一种自觉心脏跳动的不适感或心慌感。当心率加快时感到心脏跳动不适，心率缓慢时则感到搏动有力。心悸时，心率可快、可慢，也可有心律失常，心率和心律正常者亦可有心悸。,病因：,1、心脏博动增强 心脏收缩力增强引起的心悸，可为生理性或病理性，生理性者见于：健康人在

38、剧烈运动或精神过度紧张时；饮酒、喝浓茶或咖啡后；应用某些药物，如肾上腺素、麻黄碱、咖啡因、阿托品、甲状腺片等。病理性者见于下列情况：（1）心室肥大：高血压性心脏病、主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全等引起的左心室肥大，心脏收缩力增强。动脉导管未闭、室间隔缺损回流量增多，增加心脏的负荷量，导致心室肥大，也可引起心悸。此外脚气性心脏病，因维生素缺乏，周围小动脉扩张，阻力降低，回心血流增多，心脏工作量增加，也可出现心悸。,（2）其他引起心脏搏动增强的疾病：甲状腺功能亢进，系由于基础代谢与交感神经兴奋性增高，导致心率加快。贫血，以急性失血时心悸为明显。贫血时血液携氧量减少，器官及组织缺氧，机体为保证氧的

39、供应，通过增加心率，提高排出量来代偿，心率加快导致心悸。发热，此时基础代谢率增高，心率加快，心排血量增加，也可引起心悸。低血糖症、嗜络细胞瘤等引起的肾上腺素释放增多，心率加快，也可发生心悸。,2、心律失常 心动过速、过缓或其他心律失常时，均可出现心悸。,（1）心动过速：各种原因引起的窦性心动过速、阵发性室上性或室性心动过速等，均可发生心悸。（2）心动过缓：高度房室传导阻滞（二、三度房室传导阻滞）、窦性心动过缓或病态窦房结综合征，由于心率缓慢，舒张期延长，心室充盈度增加，心搏强而有力，引起心悸。（3）其他心律失常：期前收缩、心房扑动或颤动等，由于心脏跳动不规则或有一段间歇，使病人感到心悸，甚至有

40、停跳感觉。,3、心脏神经症,由自主神经功能紊乱所引起，心脏本身并无器质性病变。多见于青年女性。临床表现除心悸外尚常有心率加快、心前区或心尖部隐痛，以及疲乏、失眠、头晕、头痛、耳鸣、记忆力减退等神经衰弱表现，且在焦虑、情绪激动等情况下更易发生。,-肾上腺素能受体反应亢进综合征也与自主神经功能紊乱有关，易在紧张时发生，其表现除心悸、心动过速、胸闷、头晕外尚可有心电图的一些改变，出现窦性心动过速，轻度ST段下移及T波平坦或倒置，易与心脏器质性病变相混淆。本病进行普奈洛尔试验可以鉴别， -肾上腺素能受体反应亢进综合征，在应用普奈洛尔后心电图改变可恢复正常，显示其改变为功能性。,发生机制,心悸发生机制尚

41、未完全清楚，一般认为心脏活动过度是心悸发生的基础，常与心率及心搏出量改变有关。在心动过速时，舒张期缩短、心室充盈不足，当心室收缩时心室肌与心瓣膜的紧张度突然增加，可引起心搏增强而感心悸；心律失常如过早搏动，在一个较长的代偿期之后的心室收缩，往往强而有力，会出现心悸。,心悸出现与心律失常出现及存在时间长短有关，如突然发生的阵发性心动过速，心悸往往较明显，而在慢性心律失常，如心房颤动可因逐渐适应而无明显心悸。,心悸的发生常与精神因素及注意力有关，焦虑、紧张及注意力集中时易于出现。心悸可见于心脏病者，但与心脏病不能完全等同，心悸不一定有心脏病，反之心脏病患者也可不发生心悸，如无症状的冠状动脉粥样硬化

42、性心脏病，就无心悸发生。,伴随症状,1、伴心前区痛：见于冠状动脉粥样硬化性心脏病（如心绞痛、心肌梗死）、心肌炎、心包炎、也可见于心脏神经症等。2、伴发热：见于急性传染病、风湿热、心肌炎、心包炎、感染性心内膜炎等。3、伴晕厥或抽搐：见于高度房室传导阻滞、心室颤动或阵发性室性心动过速、病态窦房结综合征等。,4、伴贫血：见于各种原因引起的急性失血、此时常有虚汗、脉搏微弱、血压下降或休克。慢性贫血，心悸多在劳累后较明显。5、伴呼吸困难：见于急性心肌梗死、心肌炎、心包炎、心力衰竭、重症贫血等。6、伴消瘦及出汗：见于甲状腺功能亢进。,问诊要点,1、发作诱因、时间、频率、病程。2、有无心前区疼痛、发热、头晕

43、、头痛、晕厥、抽搐、呼吸困难、消瘦及多汗、失眠、焦虑等相关症状。,3、有无心脏病、内分泌疾病、贫血性疾病、神经症等病史。4、有无嗜好浓茶、咖啡、烟酒情况，有无精神刺激史。,水 肿edema,常见症状-水肿,细胞外间隙有过多的液体积聚使组织肿胀称为水肿。水肿是等渗液体的积聚，一般不伴有细胞水肿。当细胞外间隙积液在5L以上时，可见显性水肿（皮肤肿胀、弹性差、皱纹变浅、指压凹陷），之前常有隐性水肿（少尿、体重增加24Kg）。水肿既是症状又是体征。,常见症状-水肿,发生机制：血管内外液体交换的失平衡毛细血管流体静压升高血浆胶体渗透压降低微血管通透性增加淋巴回流受阻体内外液体交换的失平衡钠水潴留,常见症

44、状-水肿,水肿分类部位：全身性和局部性病因：心性水肿、肾性水肿、肝性水肿、营养不良性水肿、淋巴性水肿、炎性水肿等。特点：凹陷性水肿、非凹陷性水肿,常见症状-水肿,心源性水肿(cardiac edema) 原因：体静脉压和毛细血管流体静压增高钠水潴留 特点：颈静脉搏动增强及怒张水肿部位与重力有关，双侧对称性 水肿多伴有呼吸困难 常见疾病：各种原因引起的右心衰、全心衰,常见症状-水肿,肾源性水肿（renal edema）原因： 肾病性水肿：低蛋白血症 肾炎性水肿：球-管失衡 特点：组织疏松部位，眼 睑及颜面尿改变、高血压、肾功能损害 常见疾病：肾炎和肾病综合征,常见症状-水肿,肝源性水肿（hepa

45、tic edema）： 原因：门脉高压低蛋白血症淋巴回流障碍醛固酮增多 特点：水肿主要为腹水，漏出液脾大，侧枝循环、肝功能减退表现 常见疾病：肝硬化,常见症状-水肿,营养不良性水肿（nutritional edema） 慢性消耗性疾病长期营养、维生素缺乏低蛋白血症引起，伴有消瘦，体重减轻等。粘液性水肿（myxedema） 非凹陷性水肿，主要由于组织液中粘蛋白增多所致。以颜面、下肢水肿明显，常见于甲状腺功能低下症。其他类型水肿： 药物性水肿（糖皮质激素、胰岛素，甘草制剂等）、血管神经性水肿、特发性水肿等。,常见症状-水肿,问诊要点：水肿出现的时间、部位、是否对称性、是否凹陷性、与体位及活动的关系

46、等水肿与药物、饮食、月经的关系伴随症状,恶心与呕吐（nausea vomiting）,LOGO,一、定义,恶心：上腹部不 适、紧迫欲吐的感觉。,呕吐：胃强烈收缩迫使胃或部分小肠内容物经食管、口腔排出体外。,掌握：恶心、呕吐定义，临床表现、评估要点、护理诊断熟悉：恶心、呕吐病因分类了解：恶心、呕吐机制,教学目标,二、呕吐发生机制,呕吐中枢,神经反射中枢,化学感受器触发带,消化道泌尿生殖系统冠状动脉内耳前庭大脑皮质其他,外来性化学物质或药物 内生性代谢产物,刺激,胃、小肠、膈肌、腹肌,三、呕吐的病因及分类,1、反射性呕吐2、中枢性呕吐3、前庭功能障碍性呕吐4、精神性呕吐,反射性呕吐：内脏神经末梢传

47、来的冲动。 口咽部刺激 胃肠疾病 肝胆胰腺疾病 腹膜及肠系膜疾病 眼部疾病 心血管疾病 泌尿生殖系统疾病,中枢性呕吐：呕吐中枢受刺激后引起的呕吐。 颅内压增高 药物或化学毒物,前庭功能障碍性呕吐：与头部位置改变有关常伴眩晕、眼球震颤、恶心、心悸、出汗等自主神经失调表现。 晕动症 内耳迷路炎 美尼尔病,精神性呕吐：又称心因性呕吐。以反复发作的呕吐为特征，无器质性病变作为基础，常与心理社会因素有关。 神经性厌食 癔症,四、临床表现,1、恶心的临床表现,恶心,上腹胀满感对食物的厌恶感欲吐的感觉,四、临床表现,2、呕吐的临床表现 呕吐与进食的关系 呕吐的时间及诱发因素 不同病因的呕吐 呕吐物的性质 呕

48、吐的伴随症状 呕吐对机体影响,呕吐与进食的关系 餐后立即呕吐 精神性呕吐 餐后1小时以上呕吐 胃张力下降或胃排空延迟 餐后近期呕吐 多由于食物中毒 数餐后呕吐 幽门梗阻,呕吐的时间及诱发因素 妊娠 清晨 幽门梗阻 晚上、夜间 神经官能症 嗅觉、视觉刺激或进食时 胃肠源性 进食一段时间后 晕动病 乘船或车时,不同病因的呕吐 呕吐前多有恶心，吐后可感轻松或仍干呕不止 呕吐前无明显的恶心，呕吐呈喷射性 呕吐前多有恶心 呕吐前无恶心，呕吐后可继续进食,反射性呕吐,颅内高压或脑膜刺激征,化学感受器触发带受刺激,神经官能症,呕吐物的性质 呕吐物含宿食，量大，次数不多 呕吐物含胆汁，量大且频繁 呕吐物可有粪

49、臭味，量不多 呕吐物带发酵、腐败气味,幽门梗阻,高位肠梗阻,低位肠梗阻,胃潴留,呕吐物特性,幽门梗阻时，呕吐常发生在餐后较久或数餐后,小肠低位梗阻、麻痹性肠梗阻，呕吐物带有粪臭味,霍乱、副霍乱的呕吐物为米泔水样,有机磷中毒常带有大蒜味,十二指肠溃疡活动期呕吐大量酸性胃液,上消化道出血时呕吐物呈咖啡色,呕吐物的特 征,呕吐的伴随症状颅内高压、偏头痛、青光眼引起的呕吐多伴有剧烈头痛急性心肌梗死所引起的呕吐可伴有心梗的临床表现如胸痛、胸闷等急性胃肠炎引起的呕吐多伴有腹痛和腹泻肝炎肝硬化或胆结石时呕吐还多伴有黄疸前庭功能障碍所引起的呕吐多伴有眩晕或眼球震颤,呕吐对机体的影响,剧烈而频繁的呕吐,婴幼儿、

50、老人及有意识障碍者可发生误吸,腹痛,腹痛,腹痛(abodominal pain)是临床上极其常见的症状，也是促使病人就诊的重要原因。 对腹痛的性质、部位、时间、程度、放射痛、诱发及缓解因素的掌握对诊断及治疗是至关重要的。,腹痛,腹痛（abdominal pain) 多数由腹部脏器疾病所引起，但某些腹腔外来疾病及全身性疾病也可引起腹痛。 临床上一般可将腹痛按起病缓急、病程长短分为急性与慢性腹痛。,腹痛急性腹痛慢性腹痛,急性腹痛,1. 腹腔器官急性炎症 急性胃炎、 急性肠炎、 急性胰腺炎 、 急性出血性坏死性肠炎、 急性胆囊炎等。,急性腹痛,2.空腔脏器阻塞或扩张 肠梗阻 胆道结石 胆道蛔虫症 泌